BAHAN BACA RESPONSI

Disusun oleh
dr. M.Bob M.Rambe, M.Ked, Sp.B
dr. Raka Dutra Pratama

MINGGU MATERI HALAMAN

1. Patofisiologi Appendisitis dan perjalanan penyakit 2

2. Hirschsprung Diseases
 Anamnesa
 Pemeriksaan fisik
6
 Pemeriksaan penunjang
 DD
 Tatalaksana
 Prosedur Rectal Washout
3. Hernia inguinal Dewasa dan Anak
 Patofisiologi 9
 Tipe hernia inguinal
 Klasifikasi berdasarkan Sifat
4. Anatomi lapisan arteri
12
Hard sign & soft sign
5. Urologi (BPH,LUTS,IPSS Score, Cara baca foto BNO) 13

6. Luka bakar 23

7. Algoritma Tatalaksana malfomasi anorectal

29
berdasarkan jenis kelamin
8. Lethal six & Hidden six
32

9. Breast Ca
47
APPENDISITIS
Appendisitis adalah peradangan pada appendix, dengan gejala khas nyeri yang berawal dari
ulu hati dan pindah ke bagian perut kanan bawah atau nyeri di titik Mcburney.

Anamnesis
Anamnesa pasien disesuaikan dan diarahkan dengan menggunakan Alvarado score.

2
 Visceral pain

Somatic pain

Perforasi

Makro Mirko

3
Apabila Fecalith keluar spontan dari lumen appendix  spontan resolusi
Perforasi :
 Mikro : akan terjadi Walling Off (Apendiceal mass)  Symptom iritatif menghilang  apabila
progress inflamasi dan infeksi masih berlanjut  abses perforasi PERITONITIS
 Makro : tidak terjadi Walling off  PERITONITIS
 Pada kasus anak tidak terjadi Walling off, karena ukuran omentum yang belum sebesar orang
dewasa  sehingga tidak terjangkau untuk proteksi bagian distal.

Symptom khas selain nyeri mcburney yaitu migration pain atau nyeri yang berawal dari ulu hari
pindah ke perut kanan bawah (Mcburney)

Mekanisme migration pain (kocher sign) : pada saat peningkatan tekanan intra luminal appendix,
terjadi regangan pada visceral peritoneum  menstimulasi saraf T9-T10  muncul nyeri ulu hati
(Visceral pain).
Saat terjadi ischemia pada appendix dan tip appendix yang inflamasi mengiritasi peritoneum
parietal nyeri beralih ke perut kanan bawah (Somatic pain).

Pemeriksaan Fisik
 Rovsing sign : penekanan pada regio kiri bawah dan terjadi peningkatan intensitas nyeri
pada kanan bawah
 Dunphy’s sign : intensitas nyeri meningkat saat pasien kita minta untuk batuk.
 Obturator sign: nyeri meningkat pada saat melakukan rotasi pada sendi panggul
 Psoas sign : nyeri meningkat pada saat mengekstensikan sendi panggul.
 Mcburney point : titik nyeri di 1/3 lateral SIAS dengan umbilicus

4
Variasi letak appendix

Pemeriksaan Penunjang
- USG : gambaran Target lesion, bull’s eye appearance
- CT-Scan

Diagnosa Banding Appendisitis

Beberapa DD dari appendisitis berdasarkan jenis kelamin,

Tatalaksana
- Appendectomy
- Jika sudah terjadi Peritonitis  Laparotomy appendectomy

5
Hirschsprung Disease (Megakolon Kongenital)
Kelainan kongenital berupa agangglionik submucosal plexus (Meissner) & Auerbach
(Myenterica atau intermuscular plexus) pada distal kolon dengan panjang segmen yang bervariasi.
Tidak adanya kedua plexus membuat segmen kolon tersebut menjadi konstriksi dan tidak dapat
relaksasi yang menyebabkan gangguan defekasi.

Variasi berdasarkan panjang Segmen :

- Ultra short segmen (jarang)
- Short segmen (75%- 80% kasus, prevalensi laki 4x-5x lipat > perempuan. Rectosigmoid)
- Long Segmen ( segmen yang terlibat diatas sigmoid, prevalensi laki = perempuan)
- Total colon

Epidemiologi
- 1 : 5000 kelahiran
- >90% kasusu didiagnosa pada periode neonatus

Anomali yang berhubungan dengan Hirschsprung Disease

- Down’s Syndrome (5%)
- Neurocristopathies
 Waardenburg_Shah syndrome
 Hypoventilation syndrome (Ondine curse)

Gejala klinis
HD memiliki Trias yaitu :
- Bilious vomiting (muntah bilier/muntah berwarna hijau)
- Abdomen distention
- Delayed passage of meconium ( 95% dalam waktu 24 jam, hampir 100% dalam 48 jam)

Pemeriksaan fisik
Pada dasaranya semua pemeriksaan fisik di mulai dari Inspeksi,palpasi,perkusi,auskultasi.
Pada kasus HD, gambaran klinis pasien dapat berupa ileus obstruksi dan pemeriksaan fisik
ditambah dengan Rectal Touch/Rectal Exam, dimana pada kasus HD terutama short segmen di
jumpai Exsplosive stool.

Pemeriksaan Penunjang
- Barium enema, dengan gambaran adanya Transitional zone
- Barium retensi
- Submucosal Rectal Biopsy (Gold standart)
Pengambilan sampel 1-3 cm diatas linea dentate.

6
Diagnosa Banding
- Mekanikal
 Atresia kolon
 Anorectal malformation
 Meconium plug syndrome
- Fungsional
 Hypoperistaltic (premature,sepsis, electrolit imbalance)
 Hypothyroid

Tatalaksana
Rectal Washout
Persiapan alat dan bahan
- Nacl hangat
- Rectal tube dengan ukuran disesuaikan (8-14 FR)
- Spuit sonde 50 cc
- Handscoon
- Lubricant gel
- Nier bacon ataupun mangkok untuk menampung feses
Jumlah cairan yang dibutuhkan 10/20ml/kgBB
Prosedur
- Setelah persiapan alat dan bahan gunakan handscoon
- Posisikan bayi dengan benar (supine)
- Sambungkan distal selang dengan Spuit yang terisi saline minimal 10-20cc
- Lubrikasi rectal tube dengan gel, ini mempermudah insersi selang dan harmless
- Lakukan rectal toucher terlebih dahdulu agar mendilatasi anus
- Masukkan selang secara perlahan ke rectum sedalam 10-15cm atau sampai adanya aliran
balik feses mengalir ke selang (ini dilakukan sembari memasukkan cairan ke selang)
- Alirkan feses
- Lalu isi kembali spuit 20-30 cc dan lakukan hal yang sama sampai jumlah cairan yang
ditentukan di awal td habis
- Pastikan jumlah cairan yang terdrainase minimal sama dengan jumlah yang kita masukkan
- Nilai klinis pasien (bandingkan kondisi distensi sebelum dengan sesudah rectal washout)
Lakukan Rectal Washout 2-3x kali sehari.

7
Surgical
Colostomy, dengan indikasi :
- BBLR dan premature
- Late diagnosis (terutama pada kasus yang terdiagnosis usia anak-anak)

Pull-Through
Mereseksi seluruh bagian agangglion dan dilakukan anastomosis pada segmen kolon
proximal gangglionik anus.

8
Hernia Inguinal
Definisi dasar hernia adalah adanya protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui
defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan.

Prevalensi
- Laki > wanita
- Sisi kanan (60%), kiri (30%), bilateral (10%)

Tipe hernia inguinal :

- Direct (Medial) pada dewasa
- Indirect (Lateral) hanya pada anak – anak, adapun dijumpai pada kasus dewasa pada
umumnya sudah memiliki hernia sejak kecil yang tidak menetap sehingga menjadi perjalan
penyakit yang kronis/menahun.

Gejala klinis
Awal perjalanan penyakit pasien mengeluhkan adanya benjolan pada selangkangan yang
dapat hilang timbul, namun kelanjutan dari perjalan penyakit bervariasi. Variasi tersebut
berdasarkan 4 sifat hernia.

Hernia berdasarkan Sifat

- Reponible : benjolan tidak menetap, dapat keluar dan masuk ke posisi anatomi
- Irreponible : benjolan menetap pada locus minoris dan tidak bisa masuk lagi
- Inkarserata : benjolan menetap dan terdapat gangguan pasase usus yang menimbulkan
gejala berupa gangguan BAB dan gejala abdominal discomfort lainnya, tergantung dari isi
hernia tersebut.
- Strangulata : terganggunya aliran pembuluh darah pada isi hernia, sehingga menimbulakn
rasa nyeri.
Anatomi
Trigonum Hesselbach terdiri dari :
- Medial : M. Rectus abdominalis
- Lateral : Inferior epigastric vessels
- Inferior : Ligamentum Inguinal

9
Patosifiologi
Hernia lateral (indirect) terjadi akibat kegagalan obliterasi prosesus vaginalis yang mana
normalnya menutup pasa saat usia kandungan 35-40 minggu. Akibat kegagalan obliterasi dapat
mengakibatkan hydrocele atau hernia lateralis bahkan dapat terjadi keduanya.

Hernia Medial (Direct) terjadi akibat kelemahan pada trigonum hesselbach yang di sebabkan
oleh peningkatan tekanan intra abdomen. Faktor – faktor yang dapat membuat peningkatan tekanan
intra abdomen :
- Sering angkat beban berat
- Batuk kronik
- Mengedan
- Obesitas

Pemeriksaan Fisik
Inspeksi : perhatikan daerah benjolan, mulai dari ukuran dan perubahan warna kulit,
Palpasi : periksa apakah terdapat nyeri tekan dan lakukan pemeriksaan Finger test dengan
memasukkan jari telunjuk ke kanalis inguinalis eksternal dan sembari meminta pasien melakukan
manuver Valsava (maniup punggung tangan). Ini bertujuan untuk melihat apakah hernia reponibel
atau tidak.
Dan minta pasien untuk batuk, disini kita menilai apabila :
isi hernia teraba di ujung jari  hernia Indirect
isi hernia teraba di dorsum jari  hernia direct

10
Pemeriksaan Penunjang
Paada kasus dengan diagnosa ambigu, kita dapat melakukan pemeriksaan radiologi. Pada
dasaranya kasus yang jelas mulai dari anamnesa sampai dengan pemeriksaan fisik, ini tidak
membutuhkan pemeriksaan radiologi.
Adapun pemeriksaan radiologi yang dibutuhkan untuk menyingkarkan diagnose banding :
- USG
- CT – scan
- Poto polos abdomen pada kasus yang disertai ileus

Tatalaksana
Hernia Indirect : Herniotomy (membuang saccus hernia lalu menutup kembali)
Hernia Direct : Hernioraphy (herniotomy + hernioplasty : menggunakan prosthetic mesh)

11
Anatomi Lapisan Pembuluh Darah

Tunica Intima

Tunica Media

Tunica Adventisia

Gambaran klinis Vascular Injury

Hard sign Soft sign

Absent distal pulse Decrease of distal pulse
Evidence of regional ischaemia Peripheral nerve deficit
- Pallor Injury to an adjacent nerve
- Paresthesia Unexplained Hypotension
- Paralysis
Active hemorrhage
Expnading Hematoma
Bruit or Palpable Thrill

12
BPH (Benign Prostatic Hyperplasia)
Istilah BPH sebenarnya meruakan istilah histopatologis, yaitu adanya hyperplasia pada sel
stroma dan epitel sekitar kelenjar prostat. Pada dasarnya BPH tumbuh pada pria yang menginjak
usia tua dan memiliki testis yang masih menghasilkan testosterone.

Prevalensi
BPH terjadi sekitar 70% pria >60 tahun
Meningkat sampai 90% pria >80 tahun

Faktor Risiko
- Hormonal (terutama testosterone), estrogen,prolactin
- Diet rendah serat
- Konsumsi vit E
- Konsumsi daging merah
- Obesitas
- Sindrom metabolic
- Inflamasi kronik pada prostat

Gejala klnins
Untuk gejala klnis BPH, sering kali berupa LUTS (lower urinary tract symptoms) yang terdiri
dari gejala obstruksi (Voiding symptoms), gejala iritasi (Storage symptoms) dan gejala post miksi.

Jembatan keledai : F U N S I W I

- Frequency
- Urgency Iritasi
- Nocturia
- Straining
- Intermittency Obstruksi
- Weak stream
- Incomplete emptying Post miksi

13
Anatomi

Diagnosis
Menegakan diagnosis dimulai dari anamnesa, pemeriksaan fisik sampai dengan
pemeriksaan penunjang. Anamnesa pasien deapat diarahkan dengan pertanyaan keluhan gejala
iritasi,obstruksi dan post miksi. Dai keluhan subjektif pasien kita nilai dengan penilaian subjektif dan
objektif. Penilaian subjektif berupa pemeriksaan fisik, sedangkan penilaian objektif yaitu
menggunakan skoring IPSS (International Prostate Symptom Score). IPSS terdiri dari 7 pertanyaan
yang masing – masing memiliki nilai 0-5 dengan total maksimal skor 35. IPSS selain menentukan
berat-ringannya keluhan pasien BPH, skoring ini juga dapat sebagai pertimbangan dalam
menentukan terapi.

Pemeriksaan Fisik
Pada kasus BPH pemeriksaan yang paling penting adalah DRE (digital rectal examination)
Yang di nilai :
- Pembesaran prostat dan sulcus pada prostat
- Konsistensi prostat
- Permukaan prostat, bernodul atau tidak (adanya nodul merupakan salah satu tanda
keganasan)
- Nyeri atau tidak
14
15
Pemeriksaan Penunjang
- Urinalisa : ini di perlukan untuk menyingkirkan diagnose banding
- USG : ini ppemeriksaan yang sangat dibutuh kan untuk menentukan volume prostat
- PSA (prostate spesific antigen) : ini merupakan pemeriksaan serum. PSA disentesis oleh sel
epitel prostat dan bersifat orga n spesifik tapi bukan cancer specific .
Kadar PSA dapat meningkat pada saat retensio urin akut, dan akan menurun perlahan
setelah 72 jam pemasangan kateterisasi. Kadar PSA terus bertambah seiring bertambahnya
usia, namun apabila kadar PSA >4ng/ml pada pasien gejala LUTS, ini memiliki risiko tinggi
Ca prostat, dipertimbangkan untuk dilakukan biopsi.
- Biopsi merupakan gold standart pada pemeriksaan dugaan Ca apapun.
- Uroflowmetri : untuk pemeriksaan pancaran urin selama proses berkemih

Tatalaksana

Konservatif
Konservatif dilakukan apabila skor IPSS <7
Watchful waiting ini pasien diberikan penjelan mengenai segala sesuatu hal yang mungkin dapat
memperbutu keadaan
- Jangan banyak minum dan konsumsi kopi atau alcohol setelah makan malam
- Batasi penggunaan obat – obat influenza yang mengandung fenilpropanolamin
- Jangan menahan kencing terlalu lama
Pasien diminta untuk datang kontrol berkala(3-6 bulan) untuk menilai perubahan keluhan yang
dirasakan

16
Medikamentosa
Terapi medikamentosa diberikan pada pasien dengan skor >7
Terapi medikamentosa bisa single ataupun kombinasi.

a1-blocker
Obat ini merupakan pilihan awal untuk mengurangi gejala karena memberikan efek klinis
dalam beberapa hari saja. Menghambat kontraksi otot polos prostat  mengurangi resistensi tonus
leher kandung kemih dan urethra.
Alfa dapat mengurangi gejala iritasi dan obstruksi serta juga mampu menurunkan 4-6 skor IPSS.
Contoh obat :
- Alfuzosin
- Tamsulosin 1 kali sehari
- Terazosin
- Doksazosin
- Silodosin 2 kali sehari

5alpha-reductase inhibitor
Berkeja mengecilkan volume prostat 20-30% dengan cara menginduksi proses apoptosis sel
epitelprostat. Contoh obat :
- Finasteride : digunakan bila volume prostat >40 ml
- Dutasterid : digunakan bila volume prostat >30 ml
Efek klinis dari pemberian finasteride atau dutasterid dapat terlihat setlah 6 bulan.
Efeksamping kedua obat :
- Disfungsi ereksi
- Penurunan libido
- Ginekomastia
- Muncul bercak kemerahan di kulit

Terapi kombinasi
a1-blocker + 5alpha-reductase inhibitor
bertujuan untuk mendapatkan hasil yang sinergi. Untuk penjelasan kapan di gunakan terapi
kombinasi lihat tabel.

17
18
19
20
21
Pembacaan foto BNO (Blass Nier Overzicht)
(Blass = Kandung Kemih, Nier = Ginjal, Overzicht = ureter)
Pada foto BNO harus terlihat sampai seluruh bagian pelvic, dan tidak menggunakan kontras.

Cara baca foro BNO

- Perhatikan identitas dan terutama
marker foto (L/R)
- Nilai alignment tulang vertebra
thoracal,lumbal dan sacrum
(normal atau scoliosis), atau ada
kalianan lainnya berupa fracture dll.
- Psoas line
- Nilai Soft tissue di para vertebra.
apakah ada kelainan seperti
gambaran radiopaque di para
vertebra D/S dan nilai setinggi
vertebra berapa
- Dan nilai apakah ada gambaran
radiopaque di daerah lainnya
seperti subcostal D/S sampai
rongga pelvic
- Nilai tulang – tulang persendian
daerah pubis. Terutama pada
pasien trauma pelvic.

22
Luka bakar
Yang harus dipertimbangkan pada luka bakar adalah mechanism ataupun jenis bahan penyebab
luka bakar. Dari menentukan penyebab maka kita dapat menentukan tatalaksana dengan tepat.
- Flame burns (api)
- Scald burn (air panas atau cairan panas seperti minyak ataupun oli panas)
- Electrical burns (sengatan listrik)
- Chemical burn (cairan kimia seperti air raksa)

Derajat luka bakar

23
Luas luka bakar
Luas luka bakar menggunakan rule of nines, namun ada perhitunga yang berbeda pada <10
tahun .

24
Zona luka bakar

Tatalaksana awal luka bakar

Melakukan prinsip ATLS primary survey. Pada primary survei tidak bisa dilakukan seorang diri, harus
membentuk tim dikarenakan proses ini membutuhkan waktu yang singkat, terutama pada pasien
life threatening. Dan tatalaksana awal di lakukan secara simultan pada saat asesmen.

STOP BURNING PROCESS

Lepaskan seluruh pakaian pasien dan asesoris yang terpasang di tubuh pasien, seperti bahan febrik
kalung ataupun gelang perhiasan.

Airway & cervical motion

periksa jalan nafas, dengan look, listen & feel apakah ada obstruksi benda asing, cairan ataupun
edema larynx
- gurgling : menandakan adanya cairan, dan cepat lakukan suction
- crowing (suara serak) : menandakan adanya edema larynx
- stridor (suara mendengkur) : tertutupnya jalan nafas oleh pangkal lidah ataupun benda asing.

25
 Pada step ini juga dilakukan imobilisasi cervical dengan collar brace apabila di curigai adanya
trauma cervical dengan melakukan auto ataupun alo anamnesa menggali mechanism of injury.
Dan juga perhatikan daerah yang terbakar pada area wajah untuk menentukan trauma inhalasi,
seperti alis terbakar, bulu hidung terbakar, dahak jelaga. Ini penting untuk menentukan
menejemen patensi jalan nafas,apakah membutuhkan definitive airway atau tidak seperti
endotracheal intubation atau cricothyroidotomy. Adapun indikasi untuk intubasi dari American
Burn Life Support
- tanda obstruksi jalan nafas seperti gurgling, crowing/hoarness, stridor.
- Luka bakar di dalam mulut
- Susah menelan
- Respiratory fatigue, inability to clear secreatin, desaturation.
- Penurunan kesadaran pada saat patensi jalan nafas menggunakan OPA gagal.

Breathing and Ventilation

Jangan mulai step selanjutnya apabila step yang sebelumnya belum selesai. Ini adalah step untuk
mempertahankan dan memaksimalkan adekuasi ventilasi . yang di lakukan pada step ini adalah
melanjutkan step sebelumnya dengan look, listen & feel, pada dinding dada. Yang di niali :
- dinding dada simetris atau tidak
- retraksi pada sternum dan pergerakan otot bantu pernafasan
- nilai Respiratory rate
- saturasi oksigen
- sianosis pada bibir atupun daerah perifer
pada kasus luka bakar hipoksia dapat berhubungan dengan trauma inhalasi. Dibutuhkan anamnesa
yang baik dengan menggali tempat kejadian apakah di dalam ruangan tertutup atau terbuka. Karena
pada ruangan tertutup risiko terpapar CO(carbon moxide) sangat besar, dan selalu pertimbangkan
itu. Untuk menegakkan keracunan CO di butuhkan pemeriksaan (HbCO). Pada kadar <20% bisanya
tidak menimbulkan gejala namun pada kadar :
- 20 – 30% (pusing dan mual)
- 30 – 40% (confusion)
- 40 – 60% (koma)
- >60% (kematian)
Dapat juga di lihat dari warna kulit pasien yang sebagian besar normal berwarna cherry – red skin
disebabkan afinitas CO terhadap Hb lebih tinggi dari pada O2. Gunakan 100% oksigen dengan Non
- Rebretahing Mask untuk mempercepat disasosiasi CO sekitar 40 menit, jika hanya udara ruangan
disasosiasi CO sekitar 4 jam.
Circulation and Bleeding control
Pada step ini nilai sirkulasi dan kontrol perdarahan jika pasien terdapat perdarahan aktif dan dapat
menentukan keadaan sirkulasi pasien, syok atau tidak
- Tekanan darah
- Heart Rate
- Suhu tubuh
- Perfusi jaringan dengan CRT
26
Disability (neurologic evaluation)
Menentukan GCS dan defisit neurologi pada pasien

Exposure and Environment Control

Setelah step ABCD selesai dilakukan, maka lepaskan seluruh pakaian pasien seperti yang dijelaskan
sebelumnya, dan lakukan logroll untuk meniali bagian belakang pasien. Dan setelai selesai tutup
pasien dengan selimut agar menghindari hipotermia. Karena hipotermia dapat menjadi komplikasi
yang buruk untuk pasien.

Resusitasi cairan
Cairan resusitasi dianjurkan RL, dikarenakan Nacl 0,9% risiko terjadinya Hyperchloremic acidosis.
Pada anak yang berat <15 kg menggunakan carian Dextrose/NaCL 1/2 atau 1/4. Karena anak <15
≥Resusitasi cairan dibutuh kan pada kondisi
- TBSA >20% pada pasien dewasa derajat 2-3
- TBSA >10% pada pasien <10 tahun
Rumus
Dewasa : 4 x TBSA% X kgBB
Anak : 2 x TBSA% X kgBB
50% untuk 8 jam pertama
50% untuk 16 jam selanjutnya
Monitoring Urine Output
- Dewasa 0,5cc/kgBB/jam atau 30-50cc/jam
- Anak 1-2 cc/kgBB/jam
- Pada electrical burn : 1-1,2cc/kgBB/jam sampai urin jernih.

Contoh : pasien datang dengan luka bakar akibat ledakan gas 2 jam yang lalu, TBSA 30% BB 50

4 x 30% x 50 = 6000 ml
Di bagi 8 jam pertama dan 16 jam selanjutya
Karena di kasus sudah 2 jam post onset maka kita kurangi dari 8 jam pertama
Jadi :
3000 ml dalam 6 jam
3000 ml 16 jam selanjutnya.

Kriteria pasien rawat inap

- Semua usia dengan luka bakar derajat 2 TBSA >20%
- Semua usia dengan luka bakar derajat 3 TBSA >5-10%
- TBSA ≥10% pada usia <10 tahun dan >50 tahun
- Luka bakar area wajah atau trauma ihalasi
- Electrical burn
27
 - Lightning strike
- Luka bakar pada kehamilan
- Luka bakar dengan multiple trauma
- Chemical burn
- Luka bakar daerah genetalia

Anti tetanus
Anti tetanus yang dapat di berikan ATS atau HTIG

Antibiotik
Antibiotik yang diberikan topical atatu topical + systemic. Tergantung luas luka bakar
Topikal : silversulfadiazin
Sistemik : golongan sefalosporin atau pada kondisi sepsis bisa double antibiotic atau sesuai hasil
kultur.

Surgical
Debridement : second degree (partial thickness)
Escarotomy : third degree (full thickness)

Pemeriksaan penunjang
Pada electrical burn atau lightning strike perlu dilakukan pemeriksaan EKG, karena pada kasus ini
dapat terjadi gangguan irama jantung.

Komplikasi
Early : hypothermia, hypovolemic shock, trauma inhalasi.
Intermediet : sepsis, curling ulcer(peptic stress ulcer)
Late : hyperthropic scar, keloid, contracture.

28
Malformasi Anorektal

Malformasi anorektal (MAR) merupakan malformasi septum urorektal secara parsial atau
komplet akibat perkembangan abnormal hindgut, allantois dan duktus Mulleri. Malformasi anorectal
merupakan spektrum penyakit yang luas melibatkan anus dan rektum serta traktus urinarius dan
genitalia.
Bentuk malformasi anorectal berdea antara pria dan wanita

Multiple malformasi yang berkaitan dengan malformasi anorectal

Pemeriksaan fisik
Cukup dengan inpeksi perianal

29
Pemeriksaan penunjang
- Xray : knee chest position dilakukan untuk menentukan letak dital anus dengan kulit.
- Sistouretrogram : menggunakan kontras untuk melihat fistula.

30
31
Lethal six & Hidden six
Lethal six adalah keadaan yang mengancam jiwa pada kasus trauma thorax yang
membutuhkan tatalaksana segera pada saat primary survey.

kasus:
Aairway obstruction
Tension pneumothorax
Open pneumothorax
Massive hemothorax
Flail chest
Cardiac tamponade

Airway obstruction
Sumbatan jalan nafas pada trauma thorax dapat disebabkan oleh pembengkakan mukosa
saluran nafas , perdarahan atau aspirasi muntahan pada saluran nafas.

Pada semua kasus trauma apapun tetap menggunakan prinsip primary survey ATLS
Dan lakukan evaluasi dan tatalaksana segera saat ditemukan kelainan, tindakan dapat berupa
tindakan awal ataupun definitive seperti :
Non definitive :
- Maneuver jaw thrust atau head till chin lift. Jangan lakukan head till chin lift pada suspek
trauma cervical
- Suction : pada kasus adanya cairan atau darah pada saluran nafas di tandai dengan suara
gurgling
- Oropharyngeal airway (OPA) : pangkal lidah yang menutupi jalan nafas ditandai dengan sura
stridor
- Laryngeal mask airway (LMA) atau Laryngeal tube airway (LTA) : digunakan pada pasien yang
berisiko aspirasi.
Apabila dengan tindakan awal tidak berhasil makan lakukan Definitive Airway
Non Surgical
- Endotracheal Intubation.
 LMA
 ETT
Surgical
- Needle Cricothyroidotomy
- Surgical Cricothyroidotomy

32
e

Pengukuran OPA

LMA

33
LTA

34
Menggunakan Endotracheal Tube (ETT)

Untuk memudahkan dalam

melakukan intubasi, kita harus
menilai kondisi pasien dengan
kriteria LEMON.

35
36
Tension Pneumothorax
Kebocoran pada lapisan pleura, sehingga masuknya udara ke rongga pleura. Mekanisme ini bersifat
one-way valve sehingga udara tidak dapat keluar dari rongga pleura, menyebabkan terjadinya
tekanan negatif yang mebuat paru kolaps dan menekan organ - orang yang berada di mediastinum
terdorong seperti vena cava, trakea dan juga jantung . Ini menyebabkan ganguan aliran vena balik
dan mengkompresi pada paru sisi kontralateral, dan dapat menyebabkan obstructive shock hingga
kematian.

Gambaran klinis
- Sesak nafas
- Hipotensi
- Takikardi
- Peningkatan TVJ
- Nyeri dada

Pemeriksaan fisik

Inspeksi
Gerakan dinding dada asimetris

Palpasi
Palpasi statis : seperti di gambar

Perkusi
Hipersonor pada sisi paru yang mengalami trauma

Auskultasi
Vesikuler mengilang pada sisi paru yang mengalami trauma

37
Pemeriksaan penunjang
Pada kasus tension pneumothorax tidak ada waktu untuk melakukan foto thorax, karena
dengan anamnesis pemeriksaan fisik ini adalah modalitas utama pada kasus ini.
Foto thorax dilakukan setelah kegawatdaruratan tertangani. Yaitu pada secondary survey
Pada gambaran ronsen dijumpai
- Hiperlusen pada sisi paru yang terkena
- Deviasi trakea ke kontra lateral

Deviasi trakea

Paru kolaps

Tatalaksana
Tatalaksana di bagi menjadi awal dan definitif.
Tatalakwana awal yaitu dengan needle decompression pada ICS 2 mid clavicular line dengan
abocath 14g atau 16g. insersi dengan dasar costa 3, karena di daerah bagian bawah costa 2
terdapat nervus dan pembuluh darah. Sedangkan definitif chest tube.

38
Open pneumothorax
Pneumothorax yang diakibatkan luka terbuka/celah pada dinding thorax yang menembus pleura.
Pada open pneumothorax dapat berkembang menjadi tension pneumothorax.

Gambaran klinis
Terdapat sucking chest wound dan nyeri dada

Pemeriksaan fisik
Sama dengan peneumothorax (gerakan dinding dada asimetris, hipertimpani saat perkusi,
penurunan/hilangnya vesikuler saat auskultasi) ditambah terdapat luka pada dinding dada.

Pemeriksaan penunjang
Chest X ray

Tatalaksana
Plaster 3 sisi bertujuan untuk mencegah udara masuk dan membuat udara keluar saat ekspirasi.
ini adalah tatalaksana awal agar tidak berlanjut menjadi tension pneumothorax pada saat
melanjutkan asesmen.

39
Massive Hemothorax
Kondisi dimana adanya akumulasi cairan berupa darah pada rongga pleura >1500ml atau
200ml/jam dalam 2-4 jam yang paling sering disebabkan oleh trauma.
Gambaran klinis
- Sesak nafas
- Nyeri dada
- Kolaps vena jugular
Pemeriksaan fisik

Inspeksi
Gerakan dinding dada yang asimetris

Perkusi
Redup

Auskultasi
Vesikuler menurun

Pemeriksaan penunjang
Chest x ray, dijumpai gambaran radio opac pada sisi paru terlibat.

Tatalaksana
Tatalaksana awal :
Thoracal drain/ chest tube pada ICS 5 mid linea
anterior - mid axila dengan arah insersi trocar posterocranial
dan sisambungkan ke tabung WSD. Namun pada
tension pneumothorax ini adalah tatalaksana definitif

40
Yang di nilai dari chest tube
- Undulasi : ini menilai patensi chest tube,
menandakan insersi sudah tepat pada rongga
pleura.
- Fogging : menandakan adanya udara pada
rongga pleura yang keluar melalui selang
- Bubble pada tabung WSD menandakan
pneumothorax, jika darah hemothorax, serous
effusi pelura.
- Foto thorax untuk konfirmasi posisi drain.

41
Perawatan WSD
- Pasien diposisikan setengah duduk (± 300)
- Nilai produksi /24jam
- Nilai warna caiaran (darah,serous atau pus yang menandakan empyema)
- Ada atau tidak Rembesan pada proximal tube didaerah perban.
- Idealnya setiap hari dilakukan xray thorax
- Fisioterapi nafas

Kriteria pelepasan chest tube

3K 1R
Klinis : tidak sesak, paru mengembang (auskultasi vesikuler ka=ki)
Kuantitas : produksi <100cc/24 jam dewasa, 25-50cc/24 anak – anak
Kualitas : secret serous tidak hemorrhage atau pun serohemorrhage.
Ronsen : pada foto thorax kedua lapangan paru normal. Tidka terdapat hiperlusen ataupun
radiopaque seperti sebelum tindakan.

Tatalaksana definitif
Open thoracotomy, prosedur ini hanya di lakukan pada saat inisial cairan >1500ml atau
200ml/jam dalam 2-jam (massive hemothorax).

Flail chest
Fraktur segmental pada tulang iga yang berdampingan minimal 2 atau lebih.
Jarang terjadi pada anak – anak, karena anak – anak memiliki struktur dinding dada yang masih lentur,
pada anak sering terjadi kontusio paru dari pada flail chest.

Gambaran klinis
- Nyeri dada
- Sesak nafas terutama apabila terjadi komplikasi lainnya.

42
Pemeriksaan fisik
Inspeksi
Nafas paradoxal, namun tidak semua kasus di jumpai.

Palpasi
Krepitasi

Perkusi
Pada kondisi tanpa kompikasi seperti pneumo/hemothorax, maka tdak akan dijumpai kelainan.
Begitu jugahalnya pada auskultasi.

Pemeiksaan penunjang
Xray thorax

Komplikasi
- Hemothorax
- Pneumothorax – tension penumothorax
- Pneumohemothorax
- Kontusio paru
- Cardiac tamponade

Tatalaksana
Tatalaksana awal hanya imobilisasi dengan chest brace

43
Cardiac tamponade
Penumpukan cairan atau darah pada pericardium sac.

Pemeriksaan penunjang
USG FAST (focused assessment sonography in trauma) : lokasi pada supxiphoid

44
Tatalaksana
Awal : pericardiocentesis
Definitif : open pericardiotomy

45
Hidden six
Lethal six adalah keadaan yang mengancam jiwa pada kasus trauma thorax yang dijumpai pada
secondary survey.

Cardiac contusio
Pulmonal contusia
Aortic disruption
Daphragmatic rupture
Tracheo – bronchial rupture
Oesophageal injury

46
Ca Mammae

47
48
49
50
51
52
Diagnostic
Menggunakan triple diagnostic
- Anamnesa
- Imaging
- Histopathology/cytology (gold standart)

Anamnesa
Menanyakan terkait penyakit sekarang ini
- Benjolan di payudara area mana
- Adakah benjoan di area ketiak
- Kecepatan pertumbuhan
- Sakit apa tidak
- Ada keluar cairan apa tidak dari puting
- Ada perubahan warna kulit (hiperemis)
- Perubahan kulit bentuk (ulcer,skin dumpling,peau d’orange)
- Adakah bengkak pada lengan sisi payudara yang terkena
Keluhan di tempat lain
- Nyeri tulang (vertebra,femur)
- Rasa penuh di ulu hati
- Batuk
- Sesak nafas
- Sakit kepala hebat
Dan faktor risiko
- Perempuan > laki – laki
- Usia >40 tahun
- Menarche <12 tahun
- Menopause >50 tahun
- Melahirkan anak pertama >30 tahun
- Menyusui tidak sampai 2 tahun
- KB hormonal
- Riwayat memiliki tumor jinak pada payudara sebelumnya atau tumor ginekologi
- Lifestyle
- Obesitas
- Genetic

53
Pemeriksaan fisik
Yang dinilai adalah status lokalisata payudara dan area axila
Inspeksi
- Lokasi pada regio apa
- Simetris/tidak
- Perubahan kulit bentuk dan warna
- Periksa dari sisi lateral pada saat tangan pasien di pinggang , apakah payudara terfiksasi
apa tidak.
- Area areola dan putting (retracted nipple,nipple discharge)

Ulserasi, hiperemis dan nodul Peau d’orange

Skin dimpling

54
Palpasi
- Lokasi
- Konsistensi (kenyal, keras, kistik)
- Permukaan (rata atau bernodul)
- Mobile/immobile
- Batas (tegas/tidak)
- Nyeri tekan/tidak
- Ukuran (menggunakan jangga sorong agar mendapatkan ukuran pasti, ini oenting untuk
menentukan staging).

Lakukan papasi pada KGB aksila,KGB infra dan supra klavikula lakukan dengan cara yang
diatas.

55
Pemeriksaan penunjang
Yang di haruskan
- USG payudara <35 tahun
- Foto thorax
- Mamografi untuk tumor ≤3 cm
Screening :
 SADARI
 Wanita usia 35 – 50 tahun/2 tahun
 Wanita usia >50 tahun/1 tahun
Optional
- Bone scanning (bila sitology + klinis tumor >5cm)
- CT scan
Gold standar
Histopatologi : spesimen diambil melaui cara
- Core biopsy
- Eksisi biopsy untuk tumor <3cm
- Insisi biopsy :
 operable ukuran >3cm sebelum operasi definitive
 inoperable
- Spesimen KBG pada saat mastektomi
Imunohistokimia (situasional)
- ER (estrogen receptor)
- PR (progesterone receptor)
- C-erb B-2 (HER-2 neu)
- Cathepsin-D
- p53

Tatalaksana
Definitif : surgical
- BCS (breast conserving surgery)/lumpectomy
 Dilakukan pada T0 atau <3 cm
 Tumor tidak di central
 Tumor tidak multiple
 Rasio ukuran payudara dan ukuran tumor cukup baik untuk kosmetik
- MRM (modified radical mastectomy)
 Pengangkatan seluruh jaringan payudara + diseski KGB aksila
- Simple mastectomy
 Pengangkatan seluruh jaringan payudara tanpa diseksi aksila
- Radical mastectomy
 Pengangkatan seluruh jaringan payudara + Mpectoralis mayor dan minor +diseski
KGB aksila

56
Dilihat dari grup stadium
- early breast cancer
 Surgical - adjuvant chemoteraphy 6-8 siklus
- locally advance
 3 siklus pra surgical – 3 siklus post surgical
- matastase breast cancer
 phaliatif 12 siklus

57
58