LAPORAN MINI CEX

ANEMIA DENGAN HIPERTENSI

Oleh :
Agus Muliawan dan Mitta Fidyana

Pembimbing :
dr. Wirandi Dalimunthe, M.Ked(PD), Sp.PD, FINASIM

1
HYPERTENSION
ANEMIA

2
IDENTITAS PASIEN NAMA : NY. S

UMUR : 51 TAHUN

JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

STATUS PERKAWINAN : KAWIN

PEKERJAAN : IBU RUMAH TANGGA

AGAMA : ISLAM

ALAMAT : JL. INDUSTRI Gg. TAPAI, DUSUN, 1 Tj MORAWA B

NO REKAM MEDIS : 319071

MRS : 7 JANUARI 2021

3
ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA:

SAKIT KEPALA 1 MINGGU YANG LALU

4
TELAAH
PASIEN DATANG DENGAN KELUHAN SAKIT KEPALA SEJAK 1 MINGGU YANG LALU, DISERTAI DENGAN PUNDAK
TERASA KAKU, LEMAS, SUSAH TIDUR, SULIT MENELAN, KONJUNGTIVA PUCAT, DAN RIWAYAT DEMAM (+).
DIJUMPAI MATA KUNING (+/+), TIDAK BAB SELAMA 4 HARI YANG LALU.

PASIEN MENGELUH SAKIT KEPALA SAAT MENELAN MAKANAN. RIWAYAT MINUM ALKOHOL (-), MEROKOK (-),
MINUM JAMU (+), → KANDUNGANNYA : REMPAH, KUNYIT, GULA MERAH, DILAKUKAN BERULANG SELAMA SAKIT
DIJUMPAI.

TRANSFUSI DARAH (-), KAKI BENGKAK(-), PUSING (+), KONSUMSI OBAT ANTI NYERI (-), RIWAYAT PEMAKAIAN
JARUM SUNTIK (-), RIWAYAT TINDIK/ TATO (-),
RIWAYAT DARAH TINGGI (+), KENCING MANIS (-), SAKIT JANTUNG (-), PENYAKIT KEGANASAN (-)

RPT : HIPERTENSI
RPO : PENGGUNAAN OBAT ANTI HIPERTENSI (AMLODIPIN GOL. CALCIUM CHANNEL BLOCKER)

5
 SAL. PENCERNAAN
ANAMNESA ORGAN Nafsu makan : Baik
Keluhan menelan : (+)
Keluhan perut : (-)
JANTUNG Sesak napas : (-)
Penurunan BB : (+) turun 4 kg
Angina Pektoris : (-)
Keluhan defekasi : (+) tidak BAB
Edema : (-)
sejak 4 hari yll
Palpitasi : (-)

SAL.UROGENITAL
SENDI DAN TULANG
Sakit BAK : (-)
Sakit pinggang : (-)
Mengandung batu : (-)
Kel. Persendian : (-)
BAK tersendat : (-)
Keterbatasan gerak : (-)
Haid : teratur
Keadaan defekasi : BAK coklat pekat
ENDOKRIN
Polidipsi : (-) SAL. PERNAPASAN
Poliuri : (-) Batuk : (-)
Polifagi : (-) Dahak : (-)
Gugup : (-) Asma bronchitis : (-) 6
Perubahan suara : (-)
ANAMNESA ORGAN

SYARAF PUSAT
Sakit kepala : (+)
Hoyong : (-) DARAH DAN P. DARAH
Pucat : (+)
Ptechiae : (-)
Perdarahan : (-)
SIRKULASI PERIFER Purpura : (-)
Claudication : (-)
Intermitte : (-)

7
ANAMNESA KELUARGA

TIDAK DITEMUKAN PENYAKIT

KETURUNAN ATAU PENYAKIT YANG
SAMA DENGAN PASIEN

8
PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK
KEADAAN UMUM
Sensorium : Compos Mentis
Tekanan Darah : 190/80 mmHg (saat datang)
140/80 mmHg (saat pulang)
HR : 71 x/menit
RR : 18 x/menit
Temp : 36,5˚C
Saturasi : 98%
KEADAAN GIZI
TB : 150 cm
BB : 45 kg
IMT : BB/TB ²
=45kg/150cm²
=45/2,25
=20
9
Kesan : Normoweight
PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK

KEADAAN PENYAKIT
Pancaran Wajah : Lemah
Sikap Wajah : DBN
Refleks Fisiologis : DBN
Refleks Patologis : (-)
Anemia : (+)
Ikterus : (+/+)
Dispneu : (-)
Sianosis : (-)
Edema : (-)
Purpura : (-)
Turgor Kulit : Baik
10
PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK
KEPALA
Mata Konjunktiva pucat : (+/+)
Ikterus : (+/+)
Pupil : Isokor 3 mm/3 mm
Refleks Cahaya : Direk (+/+), Indirek (+/+)
Telinga Liang telinga : Normal
Serumen prop : (-)
Pendengaran : normal
Nyeri tekan tragus : (-)

Hidung Bentuk : DBN

Sekret : (-)
Perdarahan : (-)
11
Deviasi Septum : (-)
PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK

Mulut Radang/Sariawan : (-)

Lidah : Atropi Papil
Gigi geligi : DBN
Tonsil/Faring : DBN

Leher Leher : Simetris

Posisi Trakea : Medial
Pembesaran KGB : (-)
Struma : (-)
PVJ Meningkat : (-)
Kaku kuduk : (-)

12
 PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK

THORAX DEPAN
Inspeksi Bentuk : Simetris Fusiformis
Pergerakan : Simetris kanan = kiri

Palpasi Nyeri tekan : (-)

Fremitus suara : Fremitus normal
Iktus : Teraba 1 cm lateral LMCS ICS V

Perkusi Paru : Sonor

Batas Paru-hati R/A : ICS V Linea midclavicularis dextra
Peranjakan : 2 jari

13
 PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK
Perkusi Jantung Batas Atas Jantung : ICS III Linea Midclavicularis Sinistra-
Linea Parasternalis Dextra
Batas Kiri Jantung : Linea Midclavicularis Sinistra ICS III-V
Batas Kanan Jantung : Linea Parasternalis Sinistra ICS III-V
Batas Bawah Jantung : ICS V Linea Parastrenalis Sinistra-
Linea Axilla Anterior

Auskultasi Paru Suara pernafasan : Vesikuler (+/+)

Suara tambahan : (-)

Auskultasi Jantung M1 > M2, P2 > P1, A2 > A1

Desah sistolis : (-)
Desah diastolis : (-)
14
HR : 71 x/menit, reguler
PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK

THORAX BELAKANG
Inspeksi : Simetris Fusiformis
Palpasi : Fremitus Normal
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler (+/+), ST (-)

15
 PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK

ABDOMEN
INSPEKSI Bentuk : (-) Distensi
Gerakan usus : Tidak terlihat
Vena Kolateral : (-)
Caput Medusae : (-)

PALPASI Dinding abdomen : Nyeri tekan (-)

Hati Pembesaran : (-)
Permukaan : DBN
Pinggir : DBN
Nyeri Tekan : (-)
Limpa Pembesaran : (-)
Schuffer : (-) 16
Haecket : (-)
 PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK

PALPASI
Ginjal
Ballotement : (-) kiri/kanan
Uterus/Ovarium : Tidak dilakukan pemeriksaan
Tumor : (-)

PERKUSI
Pekak Hati : (-)
Pekak Beralih : (-)

AUKULTASI
Peristaltik Usus : DBN
17
 PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK

PINGGANG
Nyeri Ketok Sudut Kostovertebra : (-)
INGUINAL : DBN
GENITALIA LUAR : DBN
PEMERIKSAAN COLOK DUBUR : DBN, Tidak ditemukan Hemoroid
atau perdarahan lainnya

18
PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK

ANGGOTA GERAK ATAS

Deformitas Sendi : (-)
Lokasi : (-)
Jari Tabuh : (-)
Tremor Ujung Jari : (-)
Telapak Tangan Sembeb : (-)
Sianosis : (-)
Eritema Palmaris : (-)

19
PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK

ANGGOTA GERAK BAWAH Kiri Kanan

Edema : (-) (-)
Arteri Femoralis : (+) (+)
Arteri Tibialis Posterior : (+) (+)
Arteri Dorsalis Pedis : (+) (+)
Refleks KPR : (+) (+)
Refleks APR : (+) (+)
Refleks Fisiologis : (+) (+)
Refleks Patologis : (-) (-)
Lain-lain : - -

20
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nama Test Hasil Nilai Rujukan

Darah Rutin
Hemoglobin 6.88 g/dL 11.7 – 15.5
Hematokrit 21,4 Vol % 35 – 47
Eritrosit 4.33 3.8 – 5.2
Leukosit 4.42 3.6 – 11.0
Trombosit 448.0 150 – 440
Index Eritrosit
MCV 49.5 80 – 100
MCH 15.9 26 – 34
MCHC 32.1 32 – 36
RDW 26.8 11.5 – 14.5
MPV 9.9 7.0 – 11.0 21
Hitung Jenis (diff)

Basofil 0.34 0-1

Eosinofil 2.45 2–4

Segmen/neu 43.61 50 – 70

Limfosit 47.1 25 – 40

Monosit 6.5 2–8

Kimia Klinik

Glukosa sewaktu 107 100 - 140

Ureum 28 20 – 40

Creatinin 0.7 0.45 – 0.75

Asam urat 3.0 2.5 – 6.0

22
 Feses Rutin Hasil Nilai rujukan

Makroskopis

Warna Kuning coklat

Konsentrasi Padat

Lendir Negatif Negatif

Darah Negatif Negatif

Nanah Negatif Negatif

Parasit Negatif Negatif

23
 Mikroskopis Feses

Lekosit 2–4 0–5

Eritrosit 1–2 0–2

Amoeba Tidak dijumpai Tidak dijumpai

Bakteri Tidak dijumpai Tidak dijumpai

Telur cacing Tidak dijumpai Negatif

Sel lemak Tidak dijumpai Tidak dijumpai

Sisa makanan Tidak dijumpai Tidak dijumpai

24
PEMERIKSAAN EKG

25
FOTO THORAK

26
 RESUME

ANAMNESE
K.U Sakit kepala 1 minggu yang lalu
Telaah Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak 1 minggu yang lalu, disertai dengan pundak terasa
kaku, lemas, susah tidur, disfagia, konjungtiva pucat, dan riwayat demam (+), dijumpai mata
kuning keorenan (+/+), konstipasi selama 4 hari yang lalu, pasien mengeluh sakit kepala saat
menelan makanan.
Riwayat minum alkohol (-), merokok (-), minum jamu (+), → kandungannya : rempah, kunyit, gula
merah, dilakukan berulang selama sakit dijumpai.
Transfusi darah (-), kaki bengkak (-), pusing (+), konsumsi obat analgesik (-), riwayat pemakaian
jarum suntik (-), riwayat tindik/tato (-), riwayat hipertensi (+), riwayat DM (-), sakit jantung (-),
penyakit keganasan (-)

RPT Hipertensi
RPO Obat anti hipertensi golongan CCB (Amlodipin)

27
 STATUS PRAESENS

Kedaan Umum : Normal (TTV: Terkontrol, Hemodinamik: Baik)

R Keadaan Penyakit : Sedang (Prognosis: ad Vitam, Dubia ad Bonam)

E
Keadaan Gizi : Normal (IMT: 45/2,25=20 -> Normoweight/Ideal)

S
PEMERIKSAAN FISIK

Sensorium : Compos Mentis

U
Tekanan Darah : 190/80 (datang), 140/80 (pulang) -> Terkontrol

HR : 71 x/mnt

M RR : 18 x/mnt

E
Temp : 36,5°C

Saturasi : 98%
28
RESUME Pemeriksaan Fisik
Kepala
Mata : Konjungtiva pucat (+/+), ikterus (+/+)

Laboratorium Rutin
Darah : Hemoglobin: 6.88 g/dL Hematokrit: 21.4 Vol %
Trombosit: 448.000 MCV: 49.5 fL
MCH: 15.9 pg RDW: 26.8 %
Neu: 43.61 % Limfosit: 47.1 %

Pemeriksaan EKG:
kesan : Suspect LVH, permanent superventrikular rhythm, ST
depressed segment (inferior)

Pemeriksaan Foto Thorax

kesan : -Bronchitis
-Tampak Elongasi Aorta
29
 HIPERTENSI
Diagnosis +
ANEMIA
30
PENATALAKSANAAN
NON MEDIKA
MENTOSA • Bedrest
• Diet MII

• IVFD RL 20 tpm
• Inj Omeprazole 40mg/12jam MEDIKA
• Inj Ketorolac 1 Amp/12jam MENTOSA
• Amlodipin 1x10mg Malam
• Candesartan 1x8mg Pagi
• Analtram 3x1
• Lactulac Syr 1x2 sdm Malam

31
KLASIFIKASI

32
33
PENJAJAKAN

▪ GASTROSCOPY

▪ TIBC (Total Iron Binding Capacity)

▪ Serum Besi dan Ferritin

▪ Saturasi Transferrin

34
Opname Graphic

Os datang dari igd masuk

keruangan mawara tas pkl
23.00 wib dengan keluhan
sakit kepala berat dialami Keluhan sudah
os 1 minggu ini berkurang
7 Jan 2021 9-11 Jan 2021

8 Jan 2021
Sudah ditangai dokter 12 Jan 2021 19 Jan 2021
Sakit kepala berat dialami os 1 minggu ini,
Os mengatakan Os control
memberat 2 hari smrs, pundak terasa kaku, tidak ada lagi ulang
lemas, susah tidur, riwayat demam dijumpai keluhan dan seminggu
4 hari yll, hilang timbul, nafsu makan diperbolehkan setelah pulang
menurun, mual tapi tidak disertai muntah, pulang perawatan
batuk dijumpai sesekali, riwayat kontak dan
perjalanan disangkal, sulit menelan dijumpai

35
TERIMAKASIH

36