STATUS PASIEN

HEPATITIS VIRAL AKUT

Oetari Tri Dasni (09171054)

A. IDENTITAS PASIEN

 Nama: Raja Dolly

 Umur : 17 tahun
 Jenis kelamin : laki - laki
 Nama ayah : Sudirman
 Nama ibu : Zuliana
 Alamat : Dsn Batu delapan, rantau
 Agama : Islam
 Pekerjaan ayah : Wiraswasta
 Pekerjaan ibu : Ibu Rumah Tangga
 Agama : Islam
 Suku : Melayu
 Tanggal masuk RS : 4 september 2014
B. ANAMNESA
 Keluhan utama : Ikterik
 Telaah :Pasien datang ke Poli Penyakit Dalam
RSUD Tamiang diantar oleh keluarganya dengan
keluhan ikterik. Hal ini sudah dialami os ± 2 minggu
yang lalu, ikterik dirasakan os. tidak menganggu
aktifitas sehari-hari dirumah maupun di sekolah.
Sebelumnya os pernah dirawat dengan keluhan yang
sama. Batuk (+) ± 2 minggu, lemas (+), pusing (+),
badan pegal-pegal (+), mual (+), muntah (-), demam
(-). Os. Juga Mengatakan : Pada saat BAK berwarna
seperti air teh dan Pada saat BAB (dalam batas
normal)
 Riwayat penyakit dahulu : Riwayat penyakit yang
sama
 Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada
 Riwayat penggunaan obat : Pasien lupa nama obat nya
 Riwayat kehamilan ibu : Selama hamil keadaan
kesehatan ibu baik, kunjungan antenatal dilakukan di
Bidan dan ibu mendapatkan suntikan tetanus toksoid
lengkap empat kali.
 Riwayat kelahiran : Pasien lahir secara spontan
dengan BBL = 3200 gram, PB = 50 cm.
 Riwayat imunisasi : Lengkap dengan imunisasi
 BCG : 1 kali

 Polio : 4 kali

 Hepatitis : 3 kali

 DPT : 3 kali

 Campak : 1 kali

 Riwayat tumbuh kembang : Menurut cerita Ibu yang

merawat pasien, riwayat tumbuh kembang pasien normal.

 
C. STATUS PRESENT

 Sensorium : Composmentis
 Tekanan darah : 130/90 mmHg
 RR : 24 x/i
 HR : 82 x/i
 Temperatur : 36,50 C
 BB : 42 kg
 TB : 157 cm
D. PEMERIKSAAN FISIK
 Kepala : Normocephali
 Wajah : Bentuk simetris
Pembengkakan wajah (-)
Face mongoloid (-)
Facies cooley (-)
Pucat (-)
ikterik (+)
 Mata : Bentuk simetris
Ptosis (-)
Logoftalmus (-)
Conjunctiva palpebra pucat (-l)
Sklera ikterik (+)
Pupil isokor, refleks cahaya (+)
Mata cekung (-)
 Hidung : Bentuk normal
NCH (-)
Sekret (-)
  Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), pucat (-)
Lidah kotor (-), lidah tremor (-), lidah beslag (-).
Tonsil ukuran T1-T1, hiperemis (-)
Faring hiperemis (-).
 Telinga : Bentuk normotia
Peradangan (-)
Sekret (-)
 Leher : Bentuk normal, deviasi trakea (-)
Nyeri tekan (-), pembesaran KGB (-), pembesaran
thyroid (-)
 Thorak
Inspeksi : Bentuk dada normal dan simetris, pectus excavatum
(-), pectus carinatum (-), retraksi dinding dada (-), retraksi suprasternal
(-).
Palpasi : Nyeri tekan (-), pembesaran kelenjar (-)
Stem Fremitus ka=ki
Krepitasi subkutis (-)
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru (+/+)
Auskultasi : Vesikuler (+/+)
Rhokhi (-/-)
Wheezing (-/-)
 Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba (-)
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi :
M1 > M2
A1 > A2
P1 > P2
 
 Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, sikatrik (-), vena colateral
(-), perut membesar (-)
Palpasi : Soepel (+), nyeri tekan (+), defence muscular
(-)
Organomegali (+), hepatomegali (+), splenomegali (+)
Masa intraabdominal (-)
Perkusi : Thympani (+), asites (-)
Auskultasi : Peristaltik (+)

 Genitalia : Laki-laki (DBN), anus (+)

 Ekstremitas :
 Superior : Bentuk kuku (DBN)
Ukuran jari-jari (DBN)
Jari-jari tremor (-)
Sianosis (-)
Clubbing finger (-)
Oedem (-)

 Inferior : Bentuk kuku (DBN)

Ukuran jari-jari (DBN)
Jari-jari tremor (-)
Sianosis (-)
Clubbing finger (-)
Oedem (-)
E. PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Pemeriksaan darah rutin ( tanggal 04 dan 06
September 2014)
Klinik darah Klinik darah

Albumin: 4,9 g/dl Albumin: 3,2 g/dl

Bilirubin total: 17,2 mg/dl Bilirubin total: 4,0 mg/dl

Bilirubin direk: 15,6 mg/dl Bilirubin direk: 22,8 mg/dl

Protein total: 6,7 g/dl Protein total: 7,9 g/dl

SGOT: 306 u/l SGOT: 231 u/l

SGPT: 196 u/l SGPT: 111 u/l

Serology : -

Hbs Ag: (-) negatif -

HCV: (-) negatif -

 F. ANJURAN :
USG ABDOMEN

 G. DIAGNOSA KERJA :
HEPATITIS VIRAL AKUT
H. THERAPI
 Tanggal 05 September 2014 :
 Bedrest
 Diet rendah lemak
 IVFD dex 5% 20 gtt/i
 Inj. Cefotaxim 1gr/8jam (H2)
 Curcuma 3x1 tab
 Cetirizine 2x1 tab
H. THERAPI
 Tanggal 06 September 2014 :
 Bedrest
 Diet rendah lemak
 IVFD dex 5% 20 gtt/i
 Inj. Cefotaxim 1gr/8jam (H3)
 Curcuma 3x1 tab
 Cetirizine 2x1 tab
 - Tanggal 07 September 2014 :
 Bedrest
 Diet rendah lemak
 IVFD dex 5% 20 gtt/i
 Inj. Cefotaxim 1gr/8jam (H4)
 Curcuma 3x1 tab
 Cetirizine 2x1 tab
 - Tanggal 08 September 2014 :
 Bedrest
 Diet rendah lemak
 IVFD dex 5% 20 gtt/i
 Inj. Cefotaxim 1gr/8jam (H5)
 Curcuma 3x1 tab
 Cetirizine 2x1 tab
 Codein 3x1 tab