I.

INDENTITAS PENDERITA
No. Urut : 0118714
N0. CM : 0-98-50-66
Nama : Tajul Fuzzari
Tgl Lahir/Umur : 25 November 2014 (4 Tahun 1 bulan)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Aceh
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Pendidikan :-
Alamat : Alue Naga
Tanggal Masuk : 02 Januari 2014 , Pukul : 14.38 WIB
Jaminan : JKRA

II.IDENTITAS KELUARGA

a. Nama Ayah : M.Kasem

Umur : 40 Tahun
Suku : Aceh
Agama : Islam
Alamat : Alue Naga
b. Nama ibu : Faridah
Umur : 30 Tahun
Suku : Aceh
Agama : Islam
Alamat : Alue Naga
III. ANAMNESA
a. Keluhan Utama : Riwayat Kejang
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Kejang dialami pasien 5 jam SMRS. Kejang > 15 menit, sifat kejang
seluruh tubuh dengan frekuensi kejagn 1 kali. Riwayat kejang sebelumnya
tidak ada. Kejang didahului oleh demam tinggi, setelah kejang sadar.
Demam dialami pasien 1 hari yang lalu. Demam bersifat naik turun.
Menggigil (-). Batuk, pilek (-). Muntah (-). Nafsu makan dan minum baik.
BAK dan BAB dalam batas normal
c. Riwayat penyakit dahulu :
Disangkal
d. Riwayat penyakit keluarga :
Disangkal
e. Riwayat pemakaian obat :
Disangkal
f. Riwayat kehamilan ibu :
Ibu pasien rutin ANC ke bidan.
g. Riwayat kelahiran : pasien anak pertama, lahir pervaginam dirumah
ditolong oleh bidan dengan BBL : 3200 gram
h. Riwayat tumbuh kembang
Umur Riwayat pemberian Riwayat tumbuh
makanan kembang
0-6 bulan ASI Sesuai umur
6-12 bulan Susu formula + PASI Sesuai umur
12-24 bulan Susu formula + Nasi Sesuai umur
Tim
24 bulan- sekarang Makanan Keluarga Sesuai umur

i. Riwayat imunisasi : Tidak Lengkap

IV. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Present
Kesadaran : Compos mentis
Heart rate : 106 x / menit
Respiratory rate : 24 x / menit
Temperatur : 39,0 ˚C
b. Data antropometri
Berat Badan : 15 Kg
Tinggi badan : 108 cm
Status gizi : Kesan : gizi baik
c. Status General
Kepala : Normochepali
Rambut : Hitam sukar dicabut, distribusi merata
Mata : Konjungtiva pucat (- /-), sklera ikterik (-/-), mata
cekung (-/-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+)
Telinga : bentuk normoaurikular, Serumen (-/-)
Hidung : Sekret (-/-), NCH (-)
Mulut : Bibir : Pucat (-), Sianosis (-), lembab(-)
Tonsil : T1/T1
Faring : hiperemis (-)
gigi : karies (-)
Leher : Bentuk simetris
Pembesaran KGB (-)
Thorax
Inspeksi : Simetris, Retraksi intercostal (-), Retraksi
Supraclavikular (-),terdapatparut (-)
Palpasi : Sfka = sfki
Perkusi : sonor
Auskultasi : ves (+/+), rh (+/+), wh (-/-), pernafasan
thorakoabdominal, RR :24 x/i
 a. Jantung
Inspeksi :sianosis (-), iktus cordis (-)
Palpasi : TVJ R-2 cmH20,
Perkusi : dalam batas normal
Auskultasi : BJ1 > BJ II ,HR : 106 x/i, reguler, bising (-)

Abdomen
Inspeksi : Simetris, Distensi (-)
Palpasi : Soepel, Nyeri Tekan (-),
- Lien : tidak teraba
- Hepar : tidak teraba
- Renal : tidak teraba
Perkusi : Timpani (+)
Auskultasi : Peristaltik (N)
Genetalia : Laki-laki
Anus : Tidak ada kelainan
Ekstrimitas : Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Sianosis (-) (-) (+) (-)
Edema (-) (-) (-) (-)
Gerakan aktif aktif aktif aktif
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus Otot Normotonus Normotonus Normotonus
Normotonus
Atrofi (-) (-) (-) (-)
STATUS Neurologis
GCS : E4M6V5
Mata : bulat ,isokor
TRM : kaku kuduk (-)
Reflek fisiologis : normoreflek
Reflek patologis : (-/-)
 Sensorik : DBN
otonom : DBN

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
A. 02 Januari 2014 (terlampir)
Ht : 32 %
Hb: 10,8 gr/dl
Leukosit : 7,7/ ul
Trombosit : 204.000
Glukosa darah : 102
B. 05 Jaunuari 2014 (terlampir)
Ht : 29 %
Hb : 9,9 gr/dl
Leukosit : 2,1/ ul
Trombosit : 155.000

VII. DIAGNOSA SEMENTARA

Seizure ec kejang demam kompleks

VIII. PENATALAKSANAAN
- IVFD 4 :1 40 gtt/i (mikro)
- Injeksi Ceftriaxone 500 mg/ 12 jam
- Stesolid Supp 10 mg ( jika kejang)
- Injeksi Dexametasone 2 mg/ 8 jam
- PCT 3 x ½ Cth
- Syrup Multivitamin 2 x Cth I

IX. PROGNOSIS
Dubia ad bonam
 FOLLOW UP PASIEN

TGL VITAL SIGN PEMERIKSAAN FISIK & TERAPI

PENUNJANG
07/01/2014 S : kejang (-), Mata : Conj.Pucat (-/-), Sklera Ikterik Th/
H-6 demam (+) (-/-) -IVFD 2 :1 40 gtt/i

Kes : CM Hidung : NCH (-), Sekret (-) - Syrup Multivitamin 2 x Cth I

- Inj. Ceftriaxone 500 mg/ 12 jam
HR : 106 x/i Mulut : Bibir : Pucat (-), Sianosis (-),
- PCT 3 x ½ Cth
RR : 24 x/i lembab (-)
T : 39, 0OC Tonsil : T1/T1
P/
BBS : 15 Kg Faring : hiperemis (-) - Cek Darah Rutin
PB : 108cm gigi : karies (-) - Cek Urin Rutin
Telinga : Normotia, sekret (-)
Leher : Pembesaran KGB (-) bentuk
simetris
Thorak :
Inspeksi : Simetris (+), retraksi (-)
Palpasi : sfka = sfki
Perkusi : sonor
Auskultasi :Vesikular (+), Rh (+/+),
Wh (-/-)
Cor : BJ I > BJ II, Reg, Bising (-)
Abdomen :
Inspeksi : Simetris, distensi (-)
Palpasi : Soepel, hepar (-), lien (-), renal
(-).Nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani (+)
Auskultasi : Peristaltik (+)
Extr : Sup : edema (-/-),
Sianosis (-/-)
Pucat (-/-)
Inf : edema (-/-),
Sianosis (-/-)
Pucat (-/-)
Ass : Seizure ec kejang demam kompleks
08/01/2014 S : demam (-) Mata : Conj.Pucat (-/-), Sclera Icterik Th/
H- 7 - Syrup Multivitamin 2 x Cth I
Kes : CM (-/-), mata cekung (-/-)
- PCT 3 x ½ Cth (jika demam)
HR : 102 x/i Hidung : NCH (-), Sekret (-)
P/
RR : 22 x/i Mulut : Bibir : Pucat (-), Sianosis (-),
- PBJ
T : 36,5OC lembab (-)
BBS : 7,1Kg Tonsil : T1/T1
PB :66 cm Faring : hiperemis (-)
gigi : karies (-)
Telinga : Normotia, sekret (-)
Leher : Pembesaran KGB (-) bentuk
simetris
Thorak :
Inspeksi : Simetris (+), retraksi (-)
Palpasi : sfka = sfki
Perkusi : sonor
Auskultasi :Vesikular (+), Rh (+/+), WH (-
/-)
Cor : BJ I > BJ II, Reg, Bising (-)
Abdomen :
Inspeksi : Simetris, distensi (-)
Palpasi : Soepel, hepar (-), lien (-), renal
(-).Nyeri tekan (-), turgor < 3
detik
Perkusi : Timpani (+)
Auskultasi : Peristaltik (+)
Extr : Sup : edema (-/-),
Sianosis (-/-)
Pucat (-/-)
Inf : edema (-/-),
Sianosis (-/-)
Pucat (-/-)
Ass : Seizure ec kejang demam kompleks