BAB 3

LAPORAN KASUS

I. Identitas
 Nama : An Anindya
 Umur : 9 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Alamat : Jl. MT. Haryono b/ 1044 Dinoyo - Malang
 Nama ayah : Tn. Wahyu S/ 40 tahun/ Swasta
 Nama ibu : Ny. Rini Budiyanti/ 40 tahun/ Guru TK
 Agama / suku : Islam / Jawa
 MRS : 25 Desember 2007/ pkl. 19.45

II. Heteroanamnesis (diberikan oleh ibu pasien)

1. Keluhan utama: Panas
 Pasien panas sejak 4 hari SMRS. Panas dikeluhkan naik-turun, awalnya
sumer-sumer, kemudian menjadi tinggi. Untuk menurunkan panasnya, pasien
diminumi kunir madu. Orang tua tidak berani memberi obat apa-apa karena
pernah ada riwayat hepatitis B pada usia 23 bulan (sempat dirawat 20 hari)
 Pasien dibawa ke UGD RSSA dan dikatakan kuning. Kuning tidak diketahui
sejak kapan oleh karena orang tua pasien tidak menyadari bahwa anaknya
kuning.
 BAB: sering sembelit, berwarna coklat, bentuknya kecil-kecil seperti kotoran
kambing
 BAK: warnanya seperti teh, nyeri saat BAK disangkal
 Riwayat muntah dan diare disangkal oleh ibu pasien
 Riwayat perdarahan seperti gusi berdarah, mimisan, berak berwarna hitam,
muntah darah disangkal.
 Nyeri sendi disangkal

1
  Riwayat batuk pilek dengan tonsil yang membesar (+) 1 bulan yang lalu, nyeri
tenggorokan disangkal
 Ibu penderita mengatakan bahwa omnya (tinggal serumah) menderita hepatitis
B 1 bulan yang lalu, tapi sudah sembuh.
 Riwayat berpergian ke daerah tertentu (-) selama 2 minggu ini disangkal

2. Riwayat penyakit dahulu

 usia 6 bulan: pernah didiagnosa dengan Thalassemia oleh salah satu Sp.A,
tetapi dialih rawat oleh Sp.A lain karena terdapat peningkatah Hb tanpa
dilakukan transfusi sehingga diagnosis thalassemia dihilangkan.
 Usia 23 bulan: hepatitis B (MRS 20 hari)

3. Riwayat kehamilan ibu

Ibu menyatakan tidak pernah menderita penyakit infeksi yang serius selama
kehamilan, misalnya TORCH. Ibu juga menyangkal mengkonsumsi obat dan jamu-
jamuan selama hamil. Ibu juga menyangkal adanya riwayat memijatkan perutnya
sewaktu hamil.
ANC: rutin 6 kali di Sp.OG dan bidan

4. Riwayat kelahiran
 Pasien adalah anak pertama
 Lahir SCTP di RSB a.i panggul relatif sempit (TB ibu: 141cm) dengan ketuban
jernih dan langsung menangis
 Usia kehamilan ibu ± 9 bulan dengan BBL 3300 gram / PB ¿ cm.
 Kelainan bawaan (-)

5. Riwayat makanan
 ASI diberikan mulai sejak lahir sampai 2 tahun.
 Tambahan susu pengganti ASI (SGM) mulai usia 4 bulan sampai sekarang.
 Pemberian makanan tambahan mulai usia 4 bulan (nagasari).

2
  Sekarang sehari-hari pasien mbubur beras merah nestle 3 kali/hari setiap makan ±
8 sendok, ASI dan PASI 5-6 kali/hari dengan takaran 3 sendok takar untuk 90 cc
air sekali minum nya.

5. Riwayat imunisasi
 Hepatitis B : 3 kali
 Polio : 4 kali
 BCG : 1 kali
 DPT : 3 kali
 Campak : 2 kali

6. Riwayat tumbuh kembang

 Usia 2,5 bulan: bisa mengangkat kepala
 Usia 3 bulan : bisa tengkurap sendiri
 Usia 4 bulan : bisa menoleh ke arah suara
 Usia 7 bulan : bisa duduk

7. Riwayat keluarga
 Saudara : 1. Laki-laki usia 4,5 tahun
 Ayah : (-)
 Ibu : (-)
 Nenek dari ibu : riwayat anemia aplastik

III.Pemeriksaan Fisik (tanggal 25 Desember 2007, pukul 19.45 WIB)

 Keadaan umum : - Compos mentis, GCS 456
- lemah
- status gizi baik
 Tanda vital : - Nadi : 100 x/m, teratur, sedang
- Tek. Darah : 90/60 mmHg
- Pernapasan : 28 x/m, teratur, simetris

3
 - Temp. axilla : 39,1oC
 Data antropometrik : - BB : 20 kg
- TB : 105 cm (P25-50)
- BBI : 35kg
- BBI (%) = 20/35 x 100%
= 87,14%
- LILA : 15,5 cm
- LK : 49,5 cm

Status Presents
 Kepala /leher : Rambut : hitam
Mata : anemi (-/-), Ikterus (+/+), edema palpebra
(-/-), reflek cahaya (+), pupil isokor
(3mm), strabismus (-),
mata cowong (-)
Hidung : hiperemi (-), sekret (-), perdarahan (-)
pernapasan cuping hidung (-)
Telinga : bentuk, besar, posisi normal, sekret (-)
Mulut : mukosa bibir basah, cyanosis (-)
Gusi : edema (-), nyeri (-), hiperemi (-),
perdarahan (-)
Faring : hiperemi (-)
Tonsil : ukuran T2/T2, hiperemi (-)
Uvula : simetris
Palatum : ptechia (-)
Leher : pembesaran kelenjar leher (-)
Trakea : deviasi (-)
 Thorax :
Inspeksi : bentuk bulat, simetris, deformitas (-), pembengkakan (-), penonjolan (-)
Jantung
● Inspeksi : iktus cordis tidak tampak.

4
 ● Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS V MCL sinistra, thrill (-)
● Auskultasi : HR 100x/m, teratur, bising (-)
Paru
● Inspeksi : gerak nafas simetris pada kedua sisi dinding dada
retraksi (-)
● Palpasi : stem fremitus D = S
● Perkusi :

● Auskultasi : RR 28x/m, teratur, simetris

- - - -
Rh - - Wh - -
- - - -

 Abdomen :Inspeksi : distended

Palpasi : soefl, nyeri tekan (-)
Hepar : 3 jari di bawah arcus costae, tepi tumpul
Lien : Schuffner II
Perkusi : meteorismus (-), shifting dulness (+), traube space redup.
Auskultasi : bising usus (+) N
 Genitalia Eksterna : ukuran dan bentuk normal
 Ekstremitas : edema - - cyanosis - - anemis - - icterus + +
- - - - - - + +
Akral hangat
CRT < 2 detik
IV. Diagnosa
- observasi febris hari ke-3
- S. Hepatitis

VI. Diagnosa Banding

5
Demam Berdarah, Demam Tifoid

VII. Planning
 Planning diagnosis:
 Darah lengkap serial / 8 jam
 Albumin

 Planning terapi:
 IVFD D5 ¼ NS 500 cc/ 24jam (3cc/kg BB/jam)
 p.o : parasetamol syrup 3 x ½ cth (k/p)
Multivitamin syrup 2 x 0,5 cc
 diet: minum banyak minuman manis
ASI/PASI 1 T/30 cc ad lib
Bubus susu 3x/hari

 Planning monitoring:
 Tanda-tanda vital (Tekanan darah, nadi, RR, akral).
 Produksi urine
 Tanda-tanda perdarahan

6
31