An. SSA / L / 3 tahun 2 bulan / 16,5 kg / 98 cm / 0.67 m2 / Obs.

Febris H3 susp. Dengue fever without warning sign + Low intake

Keluhan utama : Demam

RPS)
• Pasien datang ke IGD RSUD Ulin dengan keluhan demam sejak 2
hari SMRS, demam dirasakan naik turun dengan suhu tertinggi 40
oC. Demam turun setelah diberi obat paracetamol, kemudian naik
lagi. Demam meningkat pada malam hari. Pasien menggigil 1x
saat suhu 40 oC. Kejang disangkal. Riwayat imunisasi campak 3
hari SMRS. Tidak ada mimisan, perdarahan gusi, BAB hitam, BAB
berdarah, dan keringat dingin. Tidak ada riwayat bepergian jauh
dalam 2 minggu terakhir.
1
Lanjutan
RPS)
• Pasien juga mengeluhkan batuk sejak hari ini. Keluhan batuk tidak
dipengaruhi oleh suhu, debu, makanan/minuman, ataupun aktivitas.
Batuk dirasakan berdahak, dengan warna dahak kuning kehijauan.
Keluhan sesak nafas dan berkeringat malam disangkal.
• Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah sejak 1 hari SMRS, muntah
sebanyak 2 kali, ¼ gelas tiap muntah. Isi muntahan berisi makanan.
Tidak ada muntah darah. Nyeri perut disangkal.
• BAK pasien dalam batas normal. BAK berdarah, BAK berbuih, nyeri saat
BAK disangkal. BAB pasien dalam batas normal.
• Keluhan lain seperti kejang, nyeri kepala, mimisan, gusi berdarah
disangkal.
2
Riwayat Penyakit Dahulu
- Saat umur satu tahun pasien riwayat dirawat inap karena pneumonia
- Pasien tidak mempunyai riwayat kejang

- Riwayat Penyakit Keluarga

• Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa
• Tidak ada keluarga dengan penyakit hipertensi, DM, dan
TB.
• Kakak pasien menderita penyakit asma.
• Tidak ada keluarga dengan riwayat kejang

3
 RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN
Riwayat antenatal:
Ibu pasien rutin periksa kehamilan ke dokter setiap satu bulan. Ibu rutin mengkonsumsi
vitamin dan TTD yang di berikan. Tidak ada riwayat demam, kejang, keputihan,
hipertensi, DM, asma, dan nyeri berkemih selama kehamilan.

Riwayat natal
Spontan/tidak spontan : Bayi lahir cukup bulan, spontan
Nilai APGAR : Bayi lahir tidak langsung menangis, menangis setelah di
respon taktil, berwarna kemerahan, dan gerakan aktif.
Berat badan lahir : 3050 gr
Panjang badan lahir : 50
Lingkar kepala : 32
Penolong : Dokter Spesialis
Tempat : Rumah Sakit Suaka Insan

Riwayat neonatal:
Ibu mengaku bayi tidak kuning, tidak kejang, ataupun demam. Tidak ada riwayat
resusitasi aktif.

4
 Riwayat Perkembangan
Tiarap : ibu lupa
Duduk : ibu lupa
Merangkak : ibu lupa
Berdiri : 12 bulan
Berbicara : 12 bulan
Berjalan : 15 bulan
Saat Ini : Saat ini pasien sedang mendaftar SD dan bisa berinteraksi
dengan aktif dengan teman teman nya
Kesimpulan : riwayat perkembangan baik

Riwayat Imunisasi
Dasar Ulangan
Nama (umur dalam (Umur dalam
bulan) bulan) Kesimpulan:
BCG 0 Riwayat imunisasi lengkap
Polio 0 2 3 4 18 menurut rekomendasi
Hepatitis B 2 3 4 4 18 KEMENKES
DPT 2 3 4 18
Hib 2 3 4 18
Campak 38 5
 Riwayat Makanan

- 0 - 6 bulan : ASI 10-15x/hari durasi 15-20 menit

- 6 – 12 Bulan: ASI (6-8x/hari, 10-15 menit) + bubur saring 3x sehari (1
mangkok kecil, habis)
- 12 – 17 bulan: ASI (5x/hari, 10-15 menit) + bubur saring 3x sehari (1
mangkok, habis)
- 17 – 24 bulan : Susu formula 3x sehari (150 ml) + nasi lembek dengan lauk
sayur, 3x sehari (1 mangkok, habis)
- 24 bulan - sekarang: Nasi dengan lauk dan sayur, 3x/hari, 1 piring.
- Hari ini, pasien hanya makan bubur 5 sendok.

- Kesimpulan: Riwayat makan kurang baik, terdapat penurunan makan

saat sakit.

6
 Riwayat Sosial Lingkungan
Pasien anak kedua, saat ini tinggal di rumah dengan kepadatan sedang
bersama Ayah, Ibu, dan Kakak. Anak di rawat sehari hari oleh ibunya.
Rumah tidak dekat dengan sungai, rawa, TPS, pabrik, tambang dan pasar.
Memasak dan air minum selalu menggunakan air galon. Terdapat ventilasi
cukup di setiap ruangan dan jendela selalu dibuka pagi-sore hari, cahaya
dapat masuk ke setiap ruangan. Tidak ada penggunaan obat nyamuk bakar.
Bak mandi selalu rutin dikuras. Ayah merokok namun selalu di luar rumah.

Kesimpulan: Riwayat Sosial Lingkungan baik.

 Riwayat Keluarga
Garis ayah Garis ibu
:Meninggal

: Sakit

Jelaskan : Sehat, Sakit (apa)

No. Nama Umur L/P
Meninggal (umur,sebab)
1 Tn. IA 32 th L Sehat
2 Ny. Z 31 th P Sehat
3 An. SP 6 th L Sehat (Asma)
4 An. SSA 3 th L Sakit 8
 Pemeriksaan Fisik (9/06/2022)
Keadaan Tampak sakit sedang
Umum Pulsasi vena jugularis tidak meningkat,
Leher Pembesaran KGB (-), tortikolis (-)
Kesadaran Composmentis
TD 100/60 I : Simetris, iga ngambang (-), retraksi (-),
P : Pengembangan dada simetris (-/-),
Nadi 127x/menit kuat angkat, regular, isi cukup
Fremitus vokal simetris (+/+)
RR 24 x/menit Thorax P : Sonor seluruh lapang paru
Temp 38.5oC Paru :Suara nafas vesikuler (+++/+++), Rhonki
(---/---), Wheezing (---/---)
SpO2 99% on RA Jantung : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Kuning langsat, sianosis (-), pucat (+), turgor kembali cepat, I : Perut datar, distensi (-), venektasi (-)
Kulit
kelembapan cukup. A : BU (+) Normal
Abdo
Normosefali, rambut hitam, distribusi rambut merata. P : Timpani, asites (-), shifting dullness (-),
Kepala men
turgor kulit kembali cepat
P : Supel, hepar dan lien tidak teraba
Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), edem palpebra
(-/-), perdarahan konjuctiva (-/-), reflex pupil normal, gerakan Genita Organ kelamin laki-laki, pembesaran KGB
Mata mata normal, mata cekung (-/-) , mata cowong (-), air mata lia inguinal (-)
banyak.
Anus Paten, hemoroid (-), hiperemis (-)
Normotia, sekret (-), serumen minimal, nyeri tragus (-)
Telinga
Akral hangat (+), pitting edema pada kaki (-/-),
Ekstre
Pernafasan cuping hidung(-), Sekret (-) epistaksis (-), pitting edema pada tangan (-/-), CRT < 2 detik.
mitas
Hidung deviasi septum (-) Rumple leed test (-)

Gusi berdarah (-), sariawan (-), lidah kotor (-), mukosa bibir
Mulut
lembab, faring hiperemis (-)
9
Pemeriksaan
Neurologi
Lengan Tungkai
Tanda
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Aktif Aktif Aktif Aktif
Tonus Eutonus Eutonus Eutonus Eutonus

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Tidak
Klonus Tidak ada Tidak ada Tidak ada
ada
Refleks +2/+2 +2/+2 +2/+2 +2/+2
Fisiologis
Refleks - - - -
patologis
+(baik) +(baik) +(baik) +(baik)
Sensibilitas
Tanda Kaku kuduk (-)
meningeal Brudzinzki I (-), Brudzinzki II (-), Kernig (-)
Kesimpulan: Pemeriksaan neurologis dalam batas normal
10
 Status Gizi
Usia : 3 tahun 2 bulan
BBS : 16.5 kg
TB : 98 cm
BBI : 15 Kg
HA : 3 thn 3 bulan
LK : 52 cm
LILA :18 cm
BB/U : -2<z<2 (BB Normal)
PB/U : -2<z<2 (TB Normal)
BB/TB : -2<z<2 (Gizi Baik)

11
 Pemeriksaan Penunjang (09/06/2022)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN

RUJUKAN HITUNG JENIS
HEMATOLOGI Basofil% 0.2 0.0-1.0 %
Hemoglobin 11.2 14.0 – 18.0 g/dl Eosinofil% 0.0 1.0-3.0 %
Leukosit 10.2 4.0 – 10.5 rb/ul Neutrofil % 68.6 50.0 - 81.0 %
Eritrosit 3.90 4.10 – 6.00 juta/ul Limfosit % 20.1 20.0 - 40.0 %
Hematokrit 32.3 42.0 – 52.0 % Monosit% 11.1 2.0-8.0 %
Trombosit 233 150 – 450 ribu/ul Basofil# 0.02 < 1.00 ribu/UL
RDW-CV 13.0 12.1 – 14.0 % Eosinofil# 0.00 < 3.00 ribu/UL

MCV,MCH, MCHC Neutrofil # 7.02 2.5-7.0 ribu/UL

MCV 82.8 75.0 - 96.0 fl Limfosit # 2.06 1.25-4.00 ribu/UL

MCH 28.7 28.0 - 32.0 pg Monosit# 1.14 0.30-1.00 ribu/UL

MCHC 34.7 33.0 – 37.0 %

13

Kesimpulan : Anemia normositik normokromik

 Diagnosis
Obs. Febris H3 susp. Dengue fever without warning sign
Low intake
Anemia normositik normokromik

14
 Terapi Planning

- D5 ½ NS 1600 ml/24 jam - Foto thorax

- IV Paracetamol 4x200 - Cek igM & igG anti dengue
- Observasi keluhan (demam,
muntah)

15
 Prognosis

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

dr. Okky 16