Oleh
Andy Rafdi Al Bagiz
K1B1 21 008
Pembimbing
dr. Hasniah Bombang, M.Kes., Sp.A
Anamnesis Terpimpin
2. Seorang anak laki-laki usia 3 tahun masuk rumah sakit diantar oleh orang tuanya
dengan keluhan BAB cair (+), ampas (+), lendir (-), darah (-) dengan frekuensi ± 4
kali dalam sehari yang dialami sejak 3 hari SMRS. Keluhan ini disertai dengan sakit
perut (+), lemas (+), muntah (+), nafsu makan menurun dan anak tampak ingin
minum (haus). 3 hari SMRS pasien sempat demam dan diberi paracetamol oleh
ayahnya dan muntah sebanyak 1 kali. Keluhan lain mata cekung (+), turgor kulit
melambat, sakit kepala (-), batuk (-), flu (-), sesak (-), nyeri menelan (-), BAK dalam
batas normal, Riwayat alergi (-). Pasien telah diberikan zinc sirup oleh ayahnya.
Pasien pernah mengeluhkan hal yang sama 1 tahun yang lalu. Ibu pasien
mengatakan tidak ada yang mengeluhkan hal sama di rumah. Sehari-hari menurut
ibu pasien satu keluarga biasa minum air yang berasal dari sumur dan telah
dimasak. Seluruh alat makan dicuci menggunakan air sumur yang sama. Botol
susu biasanya hanya dicuci dengan menggunakan air biasa bukan air mendidih.
Ayah pasien mengatakan biasa membelikan jajanan diluar rumah untuk anaknya.
ANAMNESIS
• Riwayat Kehamilan : Pasien merupakan anak kedua dan ibu
rutin melakukan pemeriksaan kehamilan teratur di puskesmas.
Sakit selama kehamilan disangkal.
• Riwayat Kelahiran : Pasien lahir normal, cukup bulan sesuai
masa kehamilan, berat bayi lahir 3200 gram langsung
menangis kuat dan tidak biru.
• Riwayat Imunisasi dasar lengkap sesuai anjuran pemerintah.
• Riwayat Tumbuh Kembang dalam batas normal.
• Riwayat Nutrisi tidak pernah diberikan ASI, dari lahir minum
susu formula.
PEMERIKSAAN FISIK
KU : Sakit sedang , Compos mentis
STATUS GENERALIS
Antropometri : BB: 19 kg ; TB: 122 cm
Kepala Normocephal
Status Gizi : Gizi Baik Rambut Hitam, Tidak mudah tercabut
Tanda Vital : Kulit pucat (-)
TD : 100/60 mmHg Mata Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-), Edema
P : 22 x/menit palpebra (-/-), Cekung (+/+)
N : 120x/menit Hidung Rinorhea (-), napas cuping hidung (-), epistaksis
Inspeksi
Perut cembung,
Inspeksi ikut ikut
: cembung gerak nafas.
gerak napas
Auskultasi
Auskultasi : peristaltik (+) kesan meningkat
Peristaltik :(+)
Perkusi kesan normal
Tymphani
Abdomen Perkusi : distensi (-), nyeri tekan (+) regio epigastrium, Turgor melambat
Palpasi
Timpani (+)
Limpa kesanteraba
: Tidak normal, BU (+) kesan normal
Hati :
PalpasiTidak teraba
Nyeri tekan perut (-) , massa (-), pembesaran hepar (-) pembesaran lien (-)
Inspeksi
(+/+),peteki
Edema (-/-), peteki(-),
(-),deformitas
deformitas(-),
(-),eritema
eritema(-)
(-)
Ekstremitas Palpasi
Nyeri tekan (-), Akral
pittingHangat
edema(+/+)
(-/-) ,pitting edema CRT
Akral hangat, (-/-) <2 detik
STATUS GIZI
Usia : 3 Tahun
BB : 14 kg
TB : 104 cm
Ibu sakit selama kehamilan disangkal. Pasien lahir normal, cukup bulan sesuai masa kehamilan, berat bayi lahir 3200 gram langsung
menangis kuat dan tidak biru. Riwayat Imunisasi dasar lengkap sesuai anjuran pemerintah. Riwayat Tumbuh Kembang dalam batas
normal. Riwayat Nutrisi tidak pernah diberikan ASI, dari lahir minum susu formula
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sakit sedang, pemeriksaan tanda vital didapatkan TD:100/60 mmHg, P: 22x/menit, N:
120x/menit, S:36,4oC dan SpO2 : 99%. Didapatkan mata cekung (+/+), bibir kering (+), Nyeri Tekan Epigastrium (+), peristaltik (+)
Kesan meningkat, Turgor kulit kembali lambat.
Pada pemeriksaan penunjang darah rutin tanggal 03 Oktober 2021 : WBC 7,8x10 3/µL, RBC 4,29x 106/µL, HGB 11 g/dL, HCT 29,3 %,
PLT 214x103/µL.
DIAGNOSA KERJA
Gastroenteritis Akut Dengan Dehidrasi Ringan Sedang
RENCANA TERAPI
Non Medikamentosa
Monitoring tanda-tanda vital, keadaan umum, balance cairan, dan tirah baring.
Lanjutkan pemberian nutrisi sehari-hari, Edukasi
Medikamentosa
1) IVFD KAEN 3B 20 tpm
A:
GEA dengan dehidrasi ringan sedang
Tanggal Keluhan Intruksi Dokter
04/10/ 2021 S: BAB Cair ± 2 kali, ampas (+) warna kuning, muntah P:
1 kali, nyeri perut, tidak nafsu makan • IVFD KAEN 3B 20 tpm
• Zinc syr 1x20 mg
O: • Lanjutkan pemberian nutrisi
• KU: Sakit Sedang, Compos Mentis sehari-hari
• TD : 100/60 mmHg • Edukasi
• Nadi: 88x/menit
• Pernapasan: 34 x/menit
• Suhu: 36,2 oC
• Spo2: 99 %
• Mata: Cekung (+), anemis (-), ikterik (-)
• Mulut: Bibir kering (-)
• Abdomen : peristaltik usus (+) kesan meningkat,
nyeri tekan (+) regio epigastrium, Turgor melambat
A:
GEA dengan dehidrasi ringan sedang
Tanggal Keluhan Intruksi Dokter
05/10/ 2021 S: BAB Cair ± 1 kali, ampas (+), nafsu makan P:
membaik, nyeri perut membaik • IVFD KAEN 3B 20 tpm
• Zinc syr 1x20 mg
O: • Lanjutkan pemberian nutrisi
• KU: Baik, Compos Mentis sehari-hari
• TD : 100/60 mmHg • Edukasi
• Nadi: 96x/menit
• Pernapasan: 36 x/menit
• Suhu: 36,5 oC
• Spo2: 99 %
• Mata: Cekung (-), anemis (-), ikterik (-)
• Mulut: Bibir kering (-)
• Abdomen : peristaltic usus (+) kesan meningkat
• Integumen: Sianosis (-), Pucat (-)
A:
GEA dengan dehidrasi ringan sedang
TINJAUAN
PUSTAKA
DEFINISI
b. Pemeriksaan tambahan :
1) Tinja : a) Biakan kuman ; b) Tes
resistensi terhadap berbagai
antibiotika ; c) pH dan kadar gula, jika
diduga ada intoleransi laktosa
Ibu sakit selama kehamilan disangkal. Pasien lahir normal, cukup bulan sesuai masa kehamilan, berat bayi lahir 3200 gram langsung
menangis kuat dan tidak biru. Riwayat Imunisasi dasar lengkap sesuai anjuran pemerintah. Riwayat Tumbuh Kembang dalam batas
normal. Riwayat Nutrisi tidak pernah diberikan ASI, dari lahir minum susu formula
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sakit sedang, pemeriksaan tanda vital didapatkan TD:100/60 mmHg, P: 22x/menit, N:
120x/menit, S:36,4oC dan SpO2 : 99%. Didapatkan mata cekung (+/+), bibir kering (+), Nyeri Tekan Epigastrium (+), peristaltik (+)
Kesan meningkat, Turgor kulit kembali lambat.
Pada pemeriksaan penunjang darah rutin tanggal 03 Oktober 2021 : WBC 7,8x10 3/µL, RBC 4,29x 106/µL, HGB 11 g/dL, HCT 29,3 %,
PLT 214x103/µL.
Kasus Analisis
anak laki-laki 3 tahun keluhan BAB cair • Gastroenteritis akut merupakan salah satu penyakit
(+), ampas (+) dengan frekuensi ± 4 kali yang sangat sering ditemui. Penyakit ini lebih sering
dalam sehari. mengenai anak-anak, merupakan salah satu
penyebab kematian pada anak-anak usia di bawah 5
tahun. 2
• Pada kasus gastroenteritis diare secara umum terjadi
karena adanya peningkatan sekresi air dan elektrolit. 5
Keluhan ini disertai dengan Tanda-tanda dehidrasi sedang sampai berat, seperti mata cekung,
sakit perut (+), lemas (+), membran mukosa yang kering, penurunan turgor kulit, atau
nafsu makan menurun dan perubahan status mental, terdapat pada <10 % pada hasil
anak tampak ingin minum pemeriksaan. Gejala pernafasan, yang mencakup radang
(haus), mata cekung (+), tenggorokan, batuk, dan rinorea, dilaporkan sekitar 10% . Beberapa
turgor kulit melambat, gejala klinis yang sering ditemui adalah diare, mual, muntah, nyeri
Riwayat alergi (-). 3 hari perut, demam. 5
SMRS pasien sempat demam
dan diberi paracetamol oleh
ayahnya dan muntah sebanyak
1 kali.
Sehari-hari menurut ibu pasien satu keluarga • Faktor lingkungan diare berkaitan dengan sanitasi meliputi
biasa minum air yang berasal dari sumur dan sarana air bersih (SAB), jamban, kualitas bakterologis air,
telah dimasak. Seluruh alat makan dicuci saluran pembuangan air limbah (SPAL), dan kondisi
menggunakan air sumur yang sama. Botol rumah. 10
susu biasanya hanya dicuci dengan • Faktor–faktor yang mempengaruhi kejadian diare pada
menggunakan air biasa bukan air mendidih. anak adalah faktor lingkungan. Ruanglingkup kebersihan
Ayah pasien mengatakan biasa membelikan lingkungan diantaranya adalah perumahan, pembuangan
jajanan diluar rumah untuk anaknya. Riwayat kotoran manusia, penyediaan air bersih, pembuangan
Nutrisi tidak pernah diberikan ASI, dari lahir sampah, dan pembuangan air kotor (limbah). 9
minum susu formula. • Kebiasaan tidak mencuci tangan dengan sabun setelah
buang air besar merupakan kebiasaan yang dapat
membahayakan anak, terutama ketika sang ibu memasak
makanan dan menyuapi anaknya, maka makanan tersebut
dapat terkontaminasi oleh kuman sehingga dapat
menyebabkan diare. 9
Ayah pasien mengatakan biasa membelikan • Makanan yang beracun (mengandung toksin bakteri) merupakan
jajanan diluar rumah untuk anaknya. Riwayat salah satu penyebab terjadinya diare. Ketika enterotoksin terdapat
pada makanan yang dimakan, masa inkubasi sekitar satu sampai
Nutrisi tidak pernah diberikan ASI, dari lahir
enam jam. Ada dua bakteri yang sering menyebabkan keracunan
minum susu formula.
makanan yang disebabkan adanya toksin yaitu: Hampir selalu S.
Aureus, bakteri ini menghasilkan enterotoksin yang tahan panas.
Kebanyakan pasien mengalami mual dan muntah yang berat . 2
• Pemberian air susu ibu (ASI) eksklusif dan kebiasaan mencuci
tangan merupakan faktor perilaku yang berpengaruh dalam
penyebaran kuman enterik dan menurunkan risiko terjadinya diare.
Terdapat hubungan antara pemberian ASI eksklusif dengan diare
pada bayi dibawah 3 tahun. Bayi yang tidak mendapat ASI eksklusif
sebagian besar (52.9%) menderita diare, sedangkan bayi dengan
ASI eksklusif hanya 32.31% yang menderita diare . 9
Pada pemeriksaan fisik • Tanda-tanda dehidrasi sedang sampai berat, seperti mata
didapatkan keadaan umum cekung, membran mukosa yang kering, penurunan turgor
sakit sedang, pemeriksaan kulit, atau perubahan status mental, terdapat pada <10 % pada
tanda vital didapatkan hasil pemeriksaan. Gejala pernafasan, yang mencakup radang
TD:100/60 mmHg, P: tenggorokan, batuk, dan rinorea, dilaporkan sekitar 10% .
22x/menit, N: 120x/menit, Beberapa gejala klinis yang sering ditemui adalah diare, mual,
S:36,4oC dan SpO2 : 99%. muntah, nyeri perut, demam. 5
Didapatkan mata cekung • Pada keadaan diare akan terjadi hipermotilitas usus dan
(+/+), bibir kering (+), Nyeri peningkatan sekresi mucus yang akan menghambat absorbsi
Tekan Epigastrium (+), makanan sehingga menyebabkan gangguan suplai nutrisi ke
peristaltik (+) Kesan organ. 9
meningkat, Turgor kulit • Hiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan
kembali lambat. usus untuk menyerap makanan sehingga timbul gastroenteritis.
Sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan
bakteri tumbuh berlebihan, selanjutnya timbul pula
gasteoenteritis.5
Pada pemeriksaan penunjang • Pemeriksaan laboratorium dikerjakan secara rutin pada kasus
darah rutin tanggal 03 diare, untuk mengevaluasi gangguan darah dan elektrolit pada
Oktober 2021 : WBC pasien yang dapat memperberat kondisi pasien. Pada
7,8x103/µL, RBC 4,29x pemeriksaan darah rutin hanya didapatkan anemia normokromik
106/µL, HGB 11 g/dL, HCT normositer namun tidak ditemukan adanya leukositosis. 9
29,3 %, PLT 214x103/µL.
• IVFD KAEN 3B 20 tpm • Pada terapi medikamentosa yang diberikan adalah pertama, pemberian
• Zinc syr 1x20 mg
• Lanjutkan pemberian cairan. Terapi cairan yang diberikan pasien ini menggunakan ka-en 3B. Ka-en
nutrisi sehari-hari 3B merupakan larutan rumatan untuk menyalurkan atau memelihara
• Edukasi keseimbangan air dan elektrolit untuk mengganti ekskresi harian pada
keadaan asupan makanan per oral yang tidak mencukupi atau tidak mungkin
diberikan. Pada 1L ka-en 3B terdapat Na 50 mEq, K 20 mEq, Cl 50 mEq,
laktat 20 mEq, dan glukosa 27 gr. Pada kasus ini sudah tepat dalam
pemberian ka-en 3B karena pada kasus diare terjadi kehilangan cairan yang
banyak melalui feses dan akan mengakibatkan ketidakseimbangan elektrolit. 9
• Defiensi zinc pada diare persisten atau kronis diakibatkan karena asupan
nutrisi yang tidak adekuat dan pembuangan mikronutrien melalui defekasi
yang berlebihan. WHO merekomendasikan suplementasi zinc untuk anak
berusia 6 bulan sebesar 20 mg (1 tablet), dengan masa pemberian 10-14
hari.9
• IVFD KAEN 3B 20 tpm • Orangtua diminta untuk membawa kembali anaknya ke Pusat Pelayanan
• Zinc syr 1x20 mg
• Lanjutkan pemberian Kesehatan bila ditemukan hal sebagai berikut: demam, tinja berdarah, makan
nutrisi sehari-hari atau minum sedikit, sangat haus, diare makin sering, atau belum membaik
• Edukasi dalam 3 hari. Orangtua dan pengasuh diajarkan cara menyiapkan oralit
secara benar. Langkah promotif/preventif : (1) ASI tetap diberikan, (2)
kebersihan perorangan, cuci tangan sebelum makan, (3) kebersihan
lingkungan, buang air besar di jamban, (4) immunisasi campak, (5)
memberikan makanan penyapihan yang benar, (6) penyediaan air minum
yang bersih, (7) selalu memasak makanan. 8
THANK
YOU!