Case Based Discussion

“SEORANG ANAK LAKI-LAKI 9 BULAN DENGAN

DIARE AKUT DEHIDRASI RINGAN SEDANG”
Oleh :
Dias Septaria
30101407167

Pembimbing :
dr Saiful Mujab, Sp.A
Identitas Pasien • Nama : An. MA
• Umur : 9 Bulan
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
• Suku : Jawa
• Alamat : Demak
 Anamnesa
• Alloanamnesis dengan ibu penderita dilakukan pada tanggal 3
Desember 2018 pukul 07.30 WIB di ruang Dahlia dan didukung
dengan catatan medis.
Keluhan Utama

M enc ret
Riwayat Penyakit Sekarang

7 hari SMRS :
Mencret 2x. Ampas
(+), Lendir (-) Darah Ampas (+), Lendir (-)
(-)
Demam (-), muntah
(-)
Batuk (-) , Pilek (-).
3 hari SMRS :
Mencret 5x sehari.
(+) Darah (-) Demam
Darah (-)
Demam (-), muntah
(-)
Batuk (-) , Pilek (-)
Hari MRS :
1 hari SMRS : • Mencret >10x
sehari. Ampas (-),
Mencret >5x sehari.
Lendir (+) Darah (-)
Ampas (+), Lendir
• Demam (-), muntah
(-), muntah (+) >> (-)
• Batuk (-) , Pilek (-)
Batuk (-) , Pilek (-)
• Anak tambah rewel
Anak mulai rewel
dan minum >> dan minum >>

Riwayat kebiasaan anak : pasien sering memasukkan mainan kedalam mulut.

Riwayat Penyakit Dahulu
 Diare (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

 Diare (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

• Pasien merupakan anak kedua diasuh oleh ibu pasien, pasien tinggal bersama kedua
orangtua. Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta, sedangkan ibu pasien sebagai ibu
rumah tangga. Pengobatan ditanggung BPJS
Kesan ekonomi : cukup
 Riwayat Kehamilan
G2P1A0, usia kehamilan 9 bulan

ANC rutin dan teratur di bidan 1-2x tiap bulan

Riwayat Hipertensi saat hamil (-)

Riwayat perdarahan dan trauma saat kehamilan disangkal

Lahir spontan di bidan, langsung menangis keras, BBL 3300 gr, PB

51 cm LK, LD lupa
 Persalinan

Persalinan : lahir ditolong bidan

Jenis persalinan : normal (spontan)
Penyulit persalinan : tidak ada
Usia dalam kandungan : 9 bulan
Berat badan lahir : 3300 gram
Kesan : neonatus aterm, lahir spontan
Panjang badan : 51 cm per vaginam, vigorous baby
Lingkar kepala : lupa
Lingkar dada : lupa
Kelainan bawaan : -
 Riwayat Pertumbuhan

• BB lahir : 3300 gram

• BB sekarang : 8 kg
• PB : 72 cm
• LK : 43,5 cm
• Usia : 9 bulan
• BB/TB : Gizi Baik
 BB/TB= baik
Kesan : Gizi Baik
BB : 8kg
TB : 72cm
Usia 9 bulan,
TB 72 cm
TB/U : presentil 2 sampai -2
Kesan : Perawakan normal
Usia 9 bulan,
BB 8 kg
BB/ U : presentil 0 s/d -2 SD

Kesan : normal (digaris 0 sampai – 2SD)

LK 43,5 cm,
Usia 9 bulan
LK/U : Mesoshepal
Kesan : Mesocephal
Personal Sosial : bisa minum
cangkir sendiri, tepuk tangan, dada
dada dengan tangan
Motorik Halus : Meletakkan
kubus kedalam cangkir, memegang
dengan ibu jari dan jari, menggaruk
manik - manik
Bahasa : Berbicara satu kata (+),
seperti ma..ma.. dan pa..pa..
Motorik Kasar : bangkit terus
duudk , bisa berdiri berpegangan,
 Riwayat Makan dan Minum

Bubur nasi
0-6 bulan ASI Ekslusif 6-9 bulan tim dan buah
– buahan

Kesan : kualitas dan kuantitas baik

 Riwayat Imunisasi
• BCG : 1 bulan
• DPT : 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan
• Polio : 1 bulan, 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan
• Hepatitis B : Lahir, 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan
• Campak : belum imunisasi

Kesan : Imunisasi dasar tidak lengkap

 Pemeriksaan Fisik
Status Generalisata
Keadaan Umum : Tampak rewel, Gelisah
Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital
Nadi : 136x/ menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Laju nafas : 38x/ menit
Suhu : 36,5° C ( aksila )
 Status Generalisata

Mesocephale, rambut
hitam tak mudah dicabut,
UUB cekung (-/-)
Bentuk normal, sekret
(-/-), nafas cuping
hidung (-)
Pupil bulat, isokor (± 3 mm),
refleks cahaya (+/+) normal,
konjungtiva anemis (-/-), injeksi
konjungtiva (-/-), oedem palpebra
(-/-), mata cowong (-/-)
Sianosis (-), bibir
kering sedikit kering
(+)

Bentuk normal, serumen

(-/-), discharge (-/-)
Simetris (+)
Pembesaran KGB (-)

Bentuk dada normal, retraksi suprasternal (-), retraksi

subcostal (-) , retraksi intercostal (-), SIC tidak melebar
Tulang rusuk menonjol/iga gambang (+)
 COR

Palpasi :
Inspeksi : IC tidak teraba,
IC tak tampak tidak melebar, tidak
kuat angkat

Perkusi :
Auskultasi :
Kesan :
Suara jantung I-II
konfigurasi
reguler, bising (-),
jantung dalam
gallop (-)
batas normal
 Abdomen

Inspeksi : Auskultasi :
cembung Bising usus (+)

Palpasi :
Perkusi :
Nyeri tekan (-) di
Timpani epigastrium
Turgor kulit <2dtk
 Genitalia Laki-Laki : Fimosis (-)

EKSTERMITAS

PEMERIKSAAN SUPERIOR INFERIOR

Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Capillary Refill <2“ <2“
Edem -/- -/-

Pembengkakan Sendi -/- -/-

 Pemeriksaan Penunjang

Darah Rutin (3 desember 2018)

Parameter Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 10,5 g/dL 10- 17 g/dL

Hematokrit 42,2 % 40 -52 %
Leukosit 10.800/µL 6000-17.500/µL

Trombosit 308.000/µL 150.000-450.000/µL

Kesan : normal
Feses Rutin (3 desember 2018)

Kesan : Lendir, Bakteri, Leukosit , Eritrosit (+)

 Problem Aktif Problem Pasif
• Mencret • Nafsu makan menurun
• Feses rutin : bakteri, leukosit • Imunisasi belum
eritrosit (+) lengkap
 Diagnosis Banding

1. Diare akut infeksi

• Virus
• Bakteri
• Jamur
• Parasit
2. Diare akut non infeksi
• Intoleransi Laktosa
• Makanan
 Diagnosis Kerja
Diagnosis utama : Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang
Diagnosis komorbid :-
Diagnosis komplikasi :-
Diagnosis gizi : Gizi Baik
Diagnosis sosial ekonomi : cukup
Diagnosis Imunisasi : Imunisasi dasar sesuai usia belum
lengkap
Diagnosis Pertumbuhan : tidak dapat dinilai
Diagnosis Perkembangan :
• Personal sosial : sesuai usia
• Motorik Halus : sesuai usia
• Bahasa : sesuai usia
• Motorik kasar : sesuai usia
 INITIAL PLAN

Ip. Dx :
• Dx. S : -
• DX. O : -

Ip PX :
Infus D5 ¼ NS 8 tpm Nonmedikamentosa :
• PHBS
Po : Zinc 1x 10 mg selama 10 hari
• Makan makanan yang
L-Bio 3x1 sach
bergizi
 INITIAL PLAN MONITORING

 Awasi KU dan tanda vital

 Monitoring Frekuensi diare, konsistensi tinja, tanda-tanda
dehidrasi
 Monitoring nafsu makan dan minum, kenaikan berat badan
setiap hari
 Monitoring kondisi lain yang menyertai
 INITIAL PLAN EDUKASI

 Memberitahukan pada pasien dan keluarganya tentang diare dan

bagaimana terapinya
 Menghabiskan zinc selama 10 hari berturut-turut walapun penyakit sudah
sembuh
 Menjaga higienitas yang baik
 Tempat wadah susu, gelas, dan sendok harus selalu bersih
 Keluarga/ibu harus cuci tangan sebelum dan setelah memegang anaknya
 Mencuci tangan dengan air dan sabun sebelum dan sesudah buang air
besar
 Penggantian pampers, cek setiap 1 jam
 Cegah anak untuk memasukkan tangan atau mainan kedalam mulut
 PROGNOSA

Quo ad sanam
• Dubia • Dubia
ad • Dubia ad
bonam ad bonam
Quo ad
Quo ad vitam bonam fungsional
TERIMA
KASIH