LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

ANAMNESIS

Heteroanamnesis dilakukan kepada orang tua pasien pada

hari ke-2 masuk rumah sakit pada tanggal 12November
2021 di Ruang A RSD. S
ANAMNESIS
Keluhan Utama
BAB cair

Riwayat Penyakit Sekarang

 H1SMRS (10/11/2021)

Pasien dikeluhkan BAB cair berwarna kuning sebanyak 3 kali sehari dengan konsistensi cair, tidak ada
lendir, dan tidak disertai darah sejak sore. Jumlah cairan yang keluar sekitar kurang dari seperempat
gelas aqua. Pasien juga mengalami demam, rewel. Pasien masih dapat minum dalam jumlah banyak.
Orangtua mengatakan 1 hari sebelum diare pasien dan kakaknya meminum air mentah di kamar mandi.

H1MRS (11/11/2021)
Pasien dikeluhkan diare berwarna kuning sebanyak 5 kali sehari dengan konsistensi cair, tidak ada
lendir, dan tidak disertai darah. Jumlah cairan yang keluar sekitar seperempat gelas aqua. Pasien juga
mengalami demam (+), muntah (+) sebanyak 4 kali. Pasien kemudian dibawa ke IGD RSDS. Orang tua
pasien mengatakan bahwa keadaan pasien rewel, haus berlebih tetapi masih bisa minum dalam jumlah
sedikit saat di RSDS. Pada pemeriksaan di IGD mata cowong, turgor kulit lambat.
H2MRS (12/11/2021)
Pasien dikeluhkan BAB lembek berwarna kuning sebanyak 3 kali, Tidak ada demam, mual dan
muntah. Pasien masih sedikit rewel dan mata cowong. Pasien minum dalam jumlah banyak.

H3MRS (13/11/2021)
Pasien sudah tidak BAB cair dan lembek. BAB sebanyak 1 kali perhari. Tidak ada demam, mual
dan muntah. Pasien tidak rewel dan mata tidak cowong. Pasien minum dalam jumlah banyak.
PERJALANAN PENYAKIT
  H1SMRS HMRS H2MRS H3MRS
BAB cair lebih + + + -
dari 3x
Demam + + - -
Lemas + + - -
Muntah - + - -
Rewel + + + -
Mata cekung - + + -
Turgor lambat  - + - -
BAK normal + + + +
Minum + + + +
RIWAYAT PENYAKIT
Riwayat Pemberian Obat
Paracetamol 100mg

Riwayat Penyakit Dulu

Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan serupa : kakak pasien mengeluhkan diare
Alergi (-)
B20 (-)
TB (-)
SILSILAH KELUARGA
57 55
tahun tahun

32 33 29
36 tahun
tahun tahun
tahun

8 1th 8
tahun 5 th bln

Keterangan:
: laki-laki : perempuan
: meninggal : pasien
: affected
Kesan: tidak terdapat penyakit yang diturunkan
RIWAYAT KEHAMILAN
Pasien lahir dari G3P2A0, saat hamil ibu berusia 32 tahun. Usia kehamilan hingga
38 minggu. Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan sebanyak 6 kali.
Selama pemeriksaan ANC ibu pasien melakukan pemeriksaan 10T termasuk diberi
imunisasi TT dan tablet zat besi. Ibu pasien juga mengonsumsi asam folat selama
kehamilan. Selama kehamilan ibu pasien tidak mengalami tekanan darah tinggi,
tidak ada riwayat kejang, tidak muntah berlebih, tidak demam, tidak pernah
mengalami pendarahan melalui jalan lahir. Kuantitas dan kualitas makanan yang
dikonsumsi saat hamil cukup, yaitu makan 3 kali sehari, satu piring lengkap dengan
nasi, lauk, sayur dan buah.
RIWAYAT PERSALINAN
Anak lahir secara spontan dibantu oleh bidan. usia kehamilan 9 bulan, bayi
langsung menangis dengan berat badan lahir 4000 gram dan panjang badan 53
cm.

RIWAYAT PASCA PERSALINAN

ASI ibu lancar dan melakukan inisiasi menyusu dini sesaat setelah melahirkan.
Tali pusat pasien terawat dan tidak terjadi perdarahan maupun infeksi.
Setelah persalinan bayi diberikan injeksi vitamin K, imunisasi Hb0 dan
gentamicin tetes mata.

Kesan : riwayat persalinan dan riwayat pasca persalinan baik

Riwayat Imunisasi:
Imunisasi PPI Imunisasi Non PPI
Hepatitits B Dilakukan PCV Belum dilakukan
Polio Dilakukan Rotavirus Belum dilakukan
BCG Dilakukan Varisela Belum dilakukan
DPT Dilakukan MMR Belum dilakukan
Campak Dilakukan HPV Belum dilakukan
HiB Dilakukan Tifoid Belum dilakukan
Hepatitis A Belum dilakukan
Influenza Belum dilakukan

Kesan : riwayat imunisasi sesuai PPI

11
RIWAYAT MAKAN DAN MINUM
0-6 bulan ASI setiap 3-4 jam atau saat bayi merasa haus
6-9 bulan ASI dan MPASI berupa bubur halus. Pasien makan sebanyak 3 kali sehari,
1 mangkok kecil dihabiskan dan minum dengan baik.

9- 12 bulan ASI dan MPASI berupa bubur kasar, sebanyak 2-3 kali sehari dihabiskan
dan minum dengan baik
1 tahun- sekarang ASI, susu formula dan nasi, sayur, lauk pauk. sebanyak 2-3 kali sehari
dihabiskan dan minum dengan baik

RIWAYAT PERTUMBUHAN
BB lahir : 4000gram
PB lahir : 53 cm
BB sekarang : 9 kg
PB sekarang : 78cm
 RIWAYAT PERKEMBANGAN
Kemampuan motorik kasar Kemampuan bahasa
Menegakkan kepala : 3 bulan Tertawa : 3 bulan
Tengkurap : 5 bulan Memanggil ayah/ibu : 11 bulan
Berdiri berpegangan : 9 bulan Mengucapkan 1-2 kata : 9 bulan
Berdiri tanpa berpegangan : 13 bulan Mengucap beberapa kata : 16 bulan
Berjalan : 16 bulan
Kemampuan sosial kemandirian
Kemampuan motorik halus Memasukkan benda ke mulut : 7 bulan
Memegang benda : 3 bulan Bertepuk tangan :10 bulan
Mencoret-coret : 15 bulan Minum dari gelas :15 bulan

Kesan : riwayat tumbuh kembang dalam batas normal sesuai usia

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI DAN LINGKUNGAN
 SOSIAL EKONOMI
Ayah dan ibu bekerja sebagai perawat. Pendapatan ayah dan ibu sekitar Rp
5.000.000/bulan.

 LINGKUNGAN
Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Pasien tinggal di rumah
berukuran 9x11 m2 terdiri dari 3 kamar tidur. Sumber air minum dari air galon
dan air sumur yang dimasak. Memiliki 1 kamar mandi dan dapur
menggunakan bahan bakar gas. Rumah jauh dari pembuangan limbah dan
pabrik.

Kesan : riwayat sosial ekonomi dan lingkungan baik

Anamnesis Sistem

Sistem Serebrospinal Demam (-)

Penurunan Kesadaran (-)
Kejang (-)
Sistem Respirasi Batuk (-)
Pilek (-)
Sesak napas (-)
Sistem Gastrointestinal BAB (+) cair
Mual (-) muntah (-)
Minum berkurang (-)
Sistem Muskuloskeletal Bengkak (-) Kelemahan otot (-) nyeri sendi (-)
Sistem Urogenital BAK (+) normal
Sistem Integumentum Kuning (-) Pucat (-) ptekie (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : rewel Kulit : Kuning (-), pucat (-), Kalenjar

Kesadaran : Compos Mentis Limfe : Pembesaran kalenjar getah bening
(-)
Tanda-tanda Vital
Tulang : Tidak ada deformitas dan
Frekuensi Nadi : 156x/menit, reguler tanda-tanda peradangan
Frekuensi Pernapasan : 24x/menit, reguler Sendi : Tidak ada deformitas dan
Suhu : 37,2 suhu aksila tanda-tanda peradangan
CRT : <2 detik Otot : Pengecilan otot (-)
Pemeriksaan Fisik: Status Gizi

 Usia : 1 tahun 8 bulan (20 bulan)

 BB lahir : 4000gram
 PB lahir : 53 cm
 BB sekarang : 9 kg
 PB sekarang : 78cm
 Status gizi : baik

17
Usia : 1 tahun 8 bulan
BBS : 9000 gram

-2<SD<0 (kesan: normal)

PBL : 53 cm
PB sekarang : 78cm

-2<SD<0
(kesan: normal)
Usia : 1 tahun 8 bulan
BBS : 9 kg
PBS : 78 cm

-1<SD<0 (kesan: gizi

baik)
PEMERIKSAAN KHUSUS
Kepala dan Leher Dada
Ukuran : Normocephal
Bentuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak,
Rambut : Lurus warna hitam, tidak mudah retraksi (-/-).
dicabut
Wajah : Raut wajah normal, simetris, mata
 Jantung
cowong +/+ Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera
Palpasi : Iktus kordis teraba
ikterik -/-, reflek cahaya +/+,
Perkusi : Redup
cowong -/-
Hidung : Sekret -/-, darah -/-, Batas kanan atas
pernafasan : ICS II garis parasternal dextra
cuping hidung (-) Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal dextra
Telinga : Sekret -/-, darah -/-
Batas kiri atas : ICS II garis parasternal sinistra
Mulut : Sianosis (-), hiperemi (-), bibir kering (-)
Tonsil : Hiperemi (-), tidak tampak
Batas kiri bawah: ICS IV garis midklavikula sinistra
pembesaran Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, ekstrasistol (-), gallop
Leher : Bentuk simetris, pembesaran KGB
(-), murmur (-)
(-)
PEMERIKSAAN KHUSUS
PARU PERUT
Kanan Kiri  Inpeksi : Permukaan dinding perut datar
Inspeksi: simetris, Inspeksi: simetris,
retraksi (-)
retraksi (-)
 Auskultasi : BU (+) 22x/menit
Palpasi: fremitus raba Palpasi: fremitus raba  Perkusi : Timpani
normal, krepitasi subkutis normal, krepitasi  Palpasi : Soepel, ascites (-),
(-) subkutis (-) hepatomegali (-), splenomegali (-)
Perkusi: sonor Perkusi: sonor
Depan
Auskultasi: Ves (+), Rho Auskultasi: Ves (+),
(-), Whe (-)
Rho (-), Whe (-)
Inspeksi: simetris, Inspeksi: simetris, ANGGOTA GERAK
retraksi (-)
retraksi (-) Atas: akral hangat +/+, edema -/-,
Palpasi: fremitus raba Palpasi: fremitus raba
sianosis (-), pengecilan jaringan otot (-)
normal, krepitasi subkutis normal, krepitasi
(-) Bawah : akral hangat +/+, edema -/-,
subkutis (-)
sianosis (-), pengecilan jaringan otot (-)
Belakang Perkusi: sonor Perkusi: sonor
Auskultasi: Ves (+), Rho Auskultasi: Ves (+),
(-), whe (-)
Rho (-), Whe (-)
ANUS DAN KELAMIN
Anus : dalam batas normal, tidak ada kelainan
Kelamin : jenis kelamin perempuan, dalam batas normal, tidak ada kelainan

SARAF
GCS : 4-5-6
Tanda Rangsangan Meningeal : KK (-), K(-), L(-), B1(-), B2(-)
N. III : pupil bulat isokor, 3mm/3mm, RC +/+
N. VII : simetris/simetris
N. XII : simetris/simetris
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Hasil Lab tanggal 11/November/2021
Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Normal Satuan
Hemoglobin 11,1 10,5-13,5 gr/dL
Leukosit 9,2 6,0 – 17,5 109/L
Hitung Jenis -/-/-/60/31/9
Eos/bas/stab/seg/lim/m
ono

0-4/0-1/3-5/54-62/25-
33/2-6

Hematokrit 36,3 33-39 %

Trombosit 296 150 - 450 109/L
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Hasil faces lengkap tanggal 11/November/2021
Pemeriksaan Hasil Normal Pemeriksaan Hasil Normal
Pemeriksaan Pemeriksaan
Makros Mikros
Warna faces kuning Kuning Eritrosit faces 0-2 0-2
kecoklatan Leukosit faces 0-2 0-2
Konsistensi lembek lembek Amoeba Negatif Negatif
Darah Negatif Negatif Telur cacing Negatif Negatif
Lendir Negatif Negatif Sisa makanan Positif Positif
Bakteri Positif Positif
Lain-lain Negatif Negatif
RESUME
Anamnesis Pemeriksaan Fisik
 KU : Rewel KU : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
 RPS : Pasien dikeluhkan diare
TTV : normal
berwarna kuning sebanyak 5 kali
Status gizi : Baik
perhari dengan konsistensi cair.
Kepala leher : mata cowong (+)
 RPD : Belum pernah terdiagnosis Dada : dalam batas normal
penyakit lain sebelumnya Perut : Splenomegali (-), hepatomegali (-), Ekstremitas
 RPK : kakak pasien mengalami : dalam batas normal
keluhan serupa Anus dan kelamin : dalam batas normal
 RPO : paracetamol Neurologi : dalam batas normal

Pemeriksaan Penunjang Lab (11 November 2021)

Darah lengkap dan feses lengkap dalam batas normal
Diagnosis Kerja :
Diare akut dengan dehidrasi
ringan/sedang
TATALAKSANA
Kebutuhan Cairan
Kebutuhan cairan 100 x 9 = 900 cc/hari

 Medikamentosa
Rehidrasi RL 675cc dalam 3 jam
Maintenance Inf D5 1/4 NS 900 cc/hari
Inj. Paracetamol 100mg
Inj. Ondancentron 1mg (k/p)
p/o Zinc 1x1 Cth
p/o Lacto B 1 x 1 sachet
PLANNING DAN EDUKASI
Edukasi
Monitoring
 Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang
 Tanda vital penyakit yang diderita pasien meliputi
kemungkinan penyebab, dan perawatan atau
 Perbaikan klinis
terapi, komplikasi, dan prognosis
 Tanda-tanda dehidrasi  Memberikan pengetahuan pada orang tua
tentang cara menjaga kebersihan diri dan
 Respon terapi lingkungan
 Menjelaskan pada orang tua tentang mencuci
tangan dengan baik dan benar, penyediaan air
bersih dan pengelolaan sampah
PROGNOSIS

Ad Vitam : Dubia ad bonam

Ad Sanationam : Dubia ad bonam
Ad Functionam : Dubia ad bonam
TERIMA KASIH