LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan Klinik Lab/SMF

Ilmu Kesehatan Anak RSD dr. Soebandi Jember

Disusun oleh:
Ivan Iqbal Baidowi
NIM. 152010101062

Dokter Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. B. Gebyar Tri Baskara, Sp.A

dr. Ali Shodikin, M.Kes, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAK RSD DR. SOEBANDI
JEMBER 2019
LAPORAN KASUS
Nama : Ivan Iqbal Baidowi
NIM : 152010101062

I.IDENTITAS PASIEN

 Nama : An. MW
 Umur : 12 Bulan
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Alamat : Silo , Jember
 Suku : Madura
 Agama : Islam
 Tanggal MRS : 28 Maret 2019
 Tanggal Pemeriksaan : 28 Maret 2019
 No RM : 2504xx

II.IDENTITAS ORANGTUA PASIEN

Identitas Ayah
Nama Ayah : Tn. H
Umur : 36 tahun
Alamat : Silo ,Jember
Suku : Madura
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh Bangunan

Identitas Ibu
Nama Ibu : Ny. R
Umur : 25 tahun
Alamat : Silo, Jember
Suku : Madura
Agama : Islam
 Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

III.ANAMNESIS
Heteroanamnesis dilakukan kepada ibu pasien pada hari pertama pasien MRS
di ruang A RSDS.

Riwayat Penyakit
a) Keluhan Utama : Kejang
b) Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien An. MW usia 1 tahun mengalami kejang, kemudian dibawa ke klinik
dan dirujuk ke RSDS. Di IGD pasein sempat kejang 2x dan diberi obat diazepam
secara supposituria. Kemudian pasien dipindahkan ke ruangan aster. Selama di aster,
pasein kejang 1x selama 1 menit dan kemudian menangis. H1SMRS pasien diketahui
juga mengalami kejang dengan mata pasein melirik ke atas, tangan menggenggam,
dan kaki kaku selama 2 menit. Selain itu, pasien juga mengalami muntah dan diare
sebanyak 3x dengan konsistensi cair serta berampas. Pasien juga mengalami demam
sejak 1 minggu yang lalu dan sudah diberikan obat selama 3 hari kemudian dihentikan
karena sudah membaik.
Perjalanan penyakit
H7SMRS H1SMRS H1MRS
Demam (+) Demam (+) Demam (+)
Kejang (-) Kejang (+) Kejang (+)
Pilek (-) Pilek (+) Pilek (+)
Muntah (-) Muntah (-) Muntah(-)
Batuk (-) Batuk (-) Batuk (-)
Penurunan Penurunan Penurunan
kesadaran (-) kesadaran (-) kesadaran (-)
BAB (+) BAB (+) BAB (+)
normal 3x cair 2x cair
BAK (+) BAK (+) BAK (+)
Normal Normal Normal
Penurunan
Penurunan Penurunan
nafsu makan
nafsu makan nafsu makan
(-) (-) (-)
Mata cowong
Mata cowong Mata cowong
(-)
(-) (-)
Turgor kulit
Turgor kulit Turgor kulit
menurun (-)
menurun (-) menurun (-)

c) Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah mengalami kejang dan demam sebelumnya.

d) Riwayat Pemberian Obat :

Diazepam suppositoria 5 mg
Paracetamol syr 120mg/5mL

e) Riwayat Penyakit Keluarga :

Kejang dengan Demam (+) adik dari ibu
 Silsilah Keluarga

55 th 45 th 43
53 th
th

38 36 th 31 25 20 th
th th th

12
5th
bulan
Keterangan :

Perempuan Pasien

Laki laki

f) Riwayat Kehamilan :
Pasien adalah anak kedua dari kehamilan ketiga, ada riwayat keguguran
sebelumnya (G3P1001Ab100). Saat ini Ibu berusia 25 tahun dan pada saat hamil
ibu berusia 24 tahun. Usia kehamilan hingga 37 minggu. Ibu pasien rutin
memeriksakan kehamilannya sebulan sekali ke bidan dan posyandu sejak usia
kehamilan 2 bulan. Saat kehamilan ibu pasien tidak pernah mengalami muntah
berlebihan, demam, tekanan darah tinggi, perdarahan jalan lahir, dan sesak nafas.
Kuantitas dan kualitas makanan yang dikonsumsi ibu pasien selama kehamilan
 cukup, yaitu makan makanan utama 3 kali sehari, seporsi lengkap dengan nasi,
lauk, dan sayur yang dihabiskan. Ibu pasien tidak pernah mengonsumsi minuman
beralkohol serta tidak merokok selama hamil.

g) Riwayat Persalinan : Anak lahir dari ibu G3P1A1 melalui persalinan

pervaginam di puskesmas, usia kehamilan 37 minggu, sesuai masa kehamilan,
air ketuban jernih, bayi langsung menangis, berat badan lahir 3000 gram, dan
panjang badan lahir 50 cm.

h) Riwayat Pasca Persalinan : ASI ibu tidak lancar dan bayi diberikan susu
formula setelah dilahirkan. Ibu rutin membawa pasien ke posyandu untuk
melakukan imunisasi. Tali pusat dirawat dengan baik oleh bidan puskesmas.

Kesan: riwayat kehamilan baik dengan gizi baik, riwayat persalinan bayi lahir
cukup bulan yaitu saat kehamilan 37 minggu, dan riwayat pasca persalinan
kurang baik.

Riwayat Imunisasi
o Imunisasi PPI :
Hepatitis B (+)
Polio (+)
BCG (+)
DPT (+)
Campak (+)

 Imunisasi non PPI :

HIB : tidak dilakukan
PCV : tidak dilakukan
Rotavirus : tidak dilakukan
Varisela : tidak dilakukan
MMR : tidak dilakukan
HPV : tidak dilakukan
Tifoid : tidak dilakukan
Hepatitis : tidak dilakukan
 Kesan: riwayat imunisasi baik sesuai PPI

Riwayat Makan Minum

• 0 - 6 bulan : SUSU formula setiap 3-4 jam sekali atau saat anak merasa haus.
• 6 - 10 bulan : Susu formula dan bubur susu. Pasien makan sebanyak 3 kali
sehari 1 mangkuk kecil dihabiskan dan minum dengan baik.
• 10 – 12 bulan : Pasien sudah tidak mau minum susu dan makan bubur kasar
yang terdiri atas nasi, sayur, dan lauk. Pasien makan sebanyak ½ porsi piring
sebanyak 3 kali sehari dihabiskan dan minum dengan baik.

Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan baik

Riwayat Tumbuh Kembang

a) Riwayat Pertumbuhan :
• BB lahir : 3000 gram
• BB sekarang : 10 kg
• BB ideal WHO : 11,8 kg
• PB lahir : 50 cm
• TB sekarang : 83 cm
• TB ideal WHO : 86 cm
b) Status Gizi

Gizi Baik (-2 > Z > 2)

Kesan : Riwayat pertumbuhan sesuai anak seusianya.

Riwayat Perkembangan :

Komunikasi
Mengucap “mamama” : 5 bulan
Merespon dengan 1 atau 2 kata : 8 bulan
Berbicara lancar : 12 bulan

Motorik Kasar
Menegakkan kepala : 2 bulan
Membalikkan badan (tengkurep) : 4 bulan
Duduk : 6 bulan
Berdiri : 9 bulan
Berjalan lancar : 11 bula

Kesan: Riwayat perkembangan baik sesuai anak seusianya

Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan
a) Sosial Ekonomi: Ayah bekerja sebagai buruh bangunan serta serabutan dan
ibu sebagai ibu rumah tangga. Penghasilan sebulan ± Rp 3.000.000 untuk
menghidupi seluruh anggota.

b) Lingkungan: Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya dan kakaknya.

Pasien tinggal di rumah berukuran 6m x 9m x 3m dengan ventilasi dan
pencahayaan yang cukup. Rumah terdiri dari 2 kamar tidur berukuran 2,5 x 2
m yang disertai masing-masing 1 jendela, 1 dapur dengan kompor gas, dan 1
kamar mandi disertai jamban. Pasien tidur bersama orang tuanya. Sumber air
minum dari sumur yang dimasak terlebih dahulu sebelum diminum. Rumah
pasien jauh dari pabrik maupun tempat pembuangan sampah.

Anamnesis Sistem
a) Sistem Serebrospinal : demam (+), kejang (+), penurunan kesadaran (-)
b) Sistem Respirasi : batuk (-), pilek (+), sesak (-).
c) Sistem Gastrointestinal : BAB (+) cair, mual (-), muntah (-)
d) Sistem urogenital : nyeri kencing (-), BAK (+) normal
e) Sistem kardiovaskular : dbn
f) Sistem Integumentum : pucat (-), ikterik (-), ptekie (-)
g) Sistem muskuloskeletal : dbn

IV.PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik (28 Maret 2019)
Pemeriksaan Umum
❖ Keadaan umum : Lemah
a. Kesadaran :

 Kualitatif : Compos mentis

Kuantitatif : E:4 V:5 M: 6
 b. Tanda-Tanda Vital :
 Frekuensi Nadi : 124 x/menit, reguler, teraba lemah
 Frekuensi Pernapasan : 48 x/menit, reguler, suara napas vesikuler

 Suhu : 38 0C suhu aksila

 Waktu pengisian kapiler : < 2 detik

c. Status Gizi :
 Umur : 12 bulan
 BB Sekarang : 10 kg
 BB Ideal WHO : 11,8 kg
 TB : 83 cm
 TB Ideal WHO : 86 cm
→
 Status gizi : BB/U -2 > Z > 2 (Gizi Baik)
→
TB/U -2 > Z > 2 (Perawakan Normal)
d. Kulit : Kulit tampak terawat dan turgor kulit tidak menurun, tidak
sianosis, tidak ikterik dan tidak ptechie
e. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
f. Otot : Pengecilan jaringan otot (-), spasme (-)
g. Tulang : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan
h. Sendi : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan, pembengkakan
sendi (-)

Kesan: Keadaan umum pasien lemah, kesadaran compos mentis, dan status
gizi baik.

Pemeriksaan Khusus
a) Kepala
Ukuran : Normocephal
Ubun-ubun : Datar
Rambut : Lurus warna hitam, tipis
Muka : Raut wajah simetris
 Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak ada edema
palpebra, reflek cahaya +/+, mata cowong
Hidung : Sekret -/-, darah -/-, mukosa tidak hiperemis, pernafasan
cuping hidung (-)
Telinga : Sekret -/-, darah -/-
Mulut : Sianosis (-)
Faring : Tidak hiperemi
Tonsil : Tidak hiperemi, tidak tampak pembesaran
Leher : Bentuk simetris (+), pembesaran KGB (-)

b) Dada
Bentuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak, tidak terdapat retraksi.
a. Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba
Perkusi : Redup
Batas kanan atas : ICS II garis parasternal dextra
Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal dextra
Batas kiri atas : ICS II garis parasternal sinistra
Batas kiri bawah : ICS IV garis midklavikula sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, ekstrasistol (-), gallop
(-), murmur (+)

b. Paru-Paru

Kanan Kiri

Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)

Depan
Palp : fremitus raba normal Palp : fremitus raba normal

Perk : sonor Perk : sonor

 Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-) Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)

Palp : fremitus raba normal Palp : fremitus raba normal

Belakang
Perk : sonor Perk : sonor

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-) Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

c. Perut
Inspeksi : permukaan dinding perut cembung
Auskultasi : bising usus positif normal
Perkusi : timpani
Palpasi :soepel, turgor kulit tidak menurun, nyeri tekan (-),
hepatomegali (-), splenomegali (-), asites (-)

d. Anggota gerak
Atas : akral hangat +/+, edema -/-, sianosis (-),
pengecilan jaringan otot (-), atrofi (-)
Bawah : akral hangat +/+, edema -/-, sianosis (-),
pengecilan jaringan otot (-), atrofi (-)

e. Anus dan Kelamin

Anus : dalam batas normal, tidak ada kelainan
Kelamin : jenis kelamin laki-laki, dalam batas normal, tidak
ada kelainan

f. Neurologi

GCS : 4-5-6
Meningeal Sign : KK (-), K (-), L (-), B1 (-), B2(-)
 Nervis Kranial :
- N. III : Pupil bulat isokor, 3mm/3mm, RC +/+
- N. VII : simetris/simetris
- N. XII : simetris/simetris
Motorik:
KO 555 555 TO n n RF B +2 +2 RP(-)
555 555 n n T +2 +2
K +2 +2
A +2 +2
Sensorik : dbn
Otonom : BAK (+) BAB (+)

V.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium dilakukan pada tanggal 28 Maret 2019.

Hematologi Lengkap Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 11,0 10,5-13,5 gr/dL

Lekosit 14,2 6,0-17,5 x109/L

Hematokrit 33,0 33-39 %

Trombosit 271 150-450 x109/L

Gula Darah Hasil Nilai Rujukan

Glukosa Sewaktu 156 < 200 mg/dL

Elektrolit Hasil Nilai Rujukan

Natrium 127,4 135-155 mmol/L

Kalium 3,71 3,5-5,0 mmol/L

Clorida 94,4 90-110 mmol/L

VI. RESUME
Anamnesis
Keluhan Utama :
Kejang
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien An. MW usia 1 tahun mengalami kejang, kemudian dibawa ke klinik
dan dirujuk ke RSDS. Di IGD pasein sempat kejang 2x dan diberi obat diazepam
secara supposituria. Kemudian pasien dipindahkan ke ruangan aster. Selama di
aster, pasein kejang 1x selama 1 menit dan kemudian menangis. H1SMRS pasien
diketahui juga mengalami kejang dengan mata pasein melirik ke atas, tangan
menggenggam, dan kaki kaku selama 2 menit. Selain itu, pasien juga mengalami
muntah dan diare sebanyak 3x dengan konsistensi cair serta berampas. Pasien juga
mengalami demam sejak 1 minggu yang lalu dan sudah diberikan obat selama 3
hari kemudian dihentikan karena sudah membaik.
RPO : Diazepam suppositoria 5 mg, Paracetamol syr 120mg/5mL
RPD : Kejang sebelumnya disangkal
RPK : Kejang demam dengan demam (+) adik dari ibu

Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum : Lemah
b) Kesadaran : Compos mentis 4-5-6
c) Tanda-tanda vital : Tanda syok (-), febris(-), takipneu (-)
d) Status gizi : gizi baik
e) Kepala/leher : pembesaran KGB (-), mata cowong (-)
f) Thorax : retraksi (-), perkusi paru sonor, rhonki -/-
g) Abdomen : cembung, bising usus (+), soepel, timpani,
turgor kulit normal
h) Anggota gerak : Akral hangat di keempat ekstremitas (+), edema
(-)
i) Anus dan kelamin : dalam batas normal
j) Neurologi : kaku kuduk (-), Lasegue (-), Brudzinski 1 (-),
Brudzinski 2 (-)
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium Darah Lengkap, Gula darah, dan Elektrolit
didapatkan hasil kadar Lekosit meningkat.

VII. DIAGNOSIS KERJA

Kejang Demam Kompleks

VIII. TATA LAKSANA

• Inf D5 ¼ NS 16 tpm
• Inj. Cefotaxim 2x500 mg
• Diazepam 5mg k/p
• P/O Lacto B 2x1 sach, Zinc syrup 1x1 cth, Sanmol syrup 3x1 cth, Metamizole
syrup k/p demam tinggi

IX. RENCANA
 Monitoring : Keadaan umum, kesadaran, vital sign, observasi konvulsi.
 Edukasi : Menjelaskan kepada orangtua pasien tentang penyakit yang
diderita pasien: penyebab, perawatan atau terapi, kemungkinan kejang kembali dan
dan cara penanganannya, komplikasi, dan prognosis.

X. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam