LAPORAN JAGA

Oleh :
M Nuh Baihaqi M
121810050
Pembimbing :
dr. Imam Syakhruddin, Sp.A
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RSUD WALED KABUPATEN CIREBON
JAWA BARAT
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. S
Usia : 3 Tahun
Tanggal Lahir : 9 Desember 2018
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ayah : Tn. P
Usia : 40 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Nama Ibu : Ny. A
Usia : 35 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Cigobangwangi Dusun Sumur Sari Kecamatan Pasaleman, Kabupaten Cirebon, Jawa Barat
ANAMNESIS
Keluhan Utama
BAB Cair
Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang Pasien anak perempuan usia 3 tahun datang ke IGD Umum RSUD Waled dibawa oleh
kedua orangtuanya dengan keluhan bab cair yang dirasakan sejak 4 hari SMRS. BAB cair dengan
frekuensi kurang lebih 5x/24jam, lendir (+) darah (-) berbau asam, ampas sedikit, didapatkan air lebih
banyak. Nyeri perut (+) Keluhan disertai dengan adanya demam yang dirasakan terus menerus, demam
tidak pernah diukur karena tidak ada thermometer di rumah. Didapatkan adanya mual(+), muntah (+)
dengan frekuensi 3x berisi sisa makanan. Keluhan tidak disertai batuk(-), pilek(-), mimisan(-) gusi
berdarah(-) bintik merah (-) dan BAK tidak ada keluhan. Saat dirumah belum sempat untuk meminum
obat dan pasien tidak memiliki riwayat pengobatan.
Saat di IGD diberikan terapi IVFD Futrolit 3cc/KgBB/Jam, Anbacim 2x300 mg (IV),
Ondansentron 3x2 mg (IV), Santagesik 3x250mg (IV), Zinc syr 1x1 cth (Po), Probiotik 1x1 sach (Po).
Kemudian setelah itu Pasien dipindahkan ke ruangan anyelir.
Riwayat Penyakit Sekarang
Saat tiba di ruangan, H-1 perawatan di Bangsal Anyelir, Pasien BAB sudah tidak cair 2x,
lendir (+) darah (-) ampas (+), demam (+) Didapatkan adanya mual(-), muntah (-). Pada saat
dibangsal anyelir tidak ada tambahan terapi.
Riwayat Penyakit Dahulu
■ Riwayat demam sebelumnya disangkal
■ Riwayat BAB cair sebelumnya disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

■ Riwayat penyakit serupa pada keluarga disangkal
■ Riwayat kejang pada keluarga disangkal
■ Riwayat Hipertensi disangkal
■ Riwayat DM disangkal
Riwayat Kehamilan
Riwayat Prenatal
Ibu pasien hamil saat usia 32 tahun dan ini adalah kehamilan yang pertama. Pasien lahir secara
normal ditolong oleh Bidan setempat dengan usia kehamilan 28-29 minggu dari ibu G1P1A0.
Ibu Pasien mengaku selama hamil rutin melakukan ANC di Bidan setempat. Tidak ada riwayat
Hipertensi selama hamil. Riwayat DM selama hamil disangkal
Riwayat Natal
Pasien lahir secara normal ditolong oleh Bidan setempat, BBL 2500 gram, panjang badan 52cm,
bayi segera menangis
Riwayat Pascanatal (0 hari – 1 bulan)
Tidak ada riwayat kejang, tidak ada riwayat kuning, ataupun riwayat dirumah sakit
Riwayat Pribadi dan Sosial
Pasien merupakan anak pertama, ayah bekerja sebagai wiraswasta dan ibu tidak bekerja atau
sebagai IRT. Saat ini Pasien tinggal bersama dengan kedua orangtua nya. Lingkungan rumah
baik, ventilasi rumah baik, sanitasi baik, dan lingkungannya tidak padat penduduk. Pasien
merupakan Pasien BPJS, penghasilan ayah berkisar 5 jt/bulan, Pendidikan terakhir ayah SMA
dan ibu pasien SD

Kesan : Status ekonomi cukup

Riwayat Imunisasi Dasar Lengkap
Jenis Imunisasi awal Imunisasi ulangan
Imunisasi

Hepatitis B 0 bulan 2,3,4 bulan

Polio 1 bulan 2,3,4 bulan

BCG 1 bulan -

DPT 2 bulan 3,4 bulan

Hib 2 bulan 3,4 bulan

Campak 9 bulan -

Kesan : Pasien sudah dilakukan imunisasi lengkap.

RIWAYAT PERTUMBUHAN

■ WAZ : -2.18
■ HAZ : -3.79
■ WHZ : 0.28

Kesan : Perawakan sangat pendek, gizi baik, berat badan sangat kurus (severly chronic
malnutrition)
Riwayat Pertumbuhan
BB/U
11,5 Kg/3 tahun : -2SD sampai +2SD

Kesan : Berat badan normal.

Riwayat Pertumbuhan
TB/U
85cm/3 tahun : -2SD

Kesan : Tinggi badan normal.

Riwayat
Perkembangan
No Jawaban

Ya Tidak

1 √

2 √

3 √
No Jawaban

Ya Tidak

4 √

5 √

6 √

7 √

8 √

9 √

10 √
Riwayat Perkembangan
Total skor:
Ya : 8
Tidak : 2
Interpretasi: Meragukan (M)
Riwayat Makan dan Minum
• Usia 0-6 bulan = ASI
• Usia 6-12 bulan = Pasien diberikan MPASI dan susu
formula
• Usia 12-24 bulan = MPASI makanan keluarga
• Usia 24 bulan - sekarang = Makanan Keluarga
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang Kepala : Normocephal, ubun-ubun (?)
Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut.
Kesadaran : Composmentis
Warnanya apa?
Tanda-Tanda Vital Wajah : kemerahan (-) edema(-)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera
HR :115x/m Ikterik (-/-). Mata cowong (?)
RR : 23x/m Telinga : Simetris, nyeri tekan tragus (-)
Hidung : Sekret(-), cuping hidung (-),
Suhu : 38C deviasi septum nasi (-) epistaksis (-)
SpO2 : 99% Mulut : Sianosis (-) Lidah kotor (-), mukosa
bibir kering
Tenggorok : Faring hiperemis (-), pembesaran
tonsil (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thoraks
Inspeksi : Dada simetris, retraksi dinding dada (-)
Palpasi : Vokal fremitus kanan=kiri, Nyeri Tekan (-)
Perkusi : Sonor dextra et sinistra
Auskultasi : P/Vbs +/+, Rh -/-, Wh -/-
C/ BJ I-II regular, murmur (-), Gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar
Auskultasi : Bising usus (+) 30x/m
Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
Palpasi : soepel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit baik
Ekstremitas
Akral hangat
Pemeriksaan Penunjang
Hematologi Rutin
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis
• Diagnosis Utama : GEA
• Diagnosa Komorbid : Febris H-4
• Diagnosa Komplikasi : Dehidrasi Ringan Sedang
• Diagnosa Pertumbuhan : Gizi baik,
• Diagnosa Perkembangan : Pasien berkembang sesuai dengan usianya
• Diagnosa Status Imunisasi : Sudah lengkap
• Diagnosa Sosial ekonomi : Cukup
Tatalaksana Farmakologi
1. Cairan : IVFD Futrolit 3cc/KgBB/jam
2. Anbacim 2x300mg (IV)
3. Ondansentron 3x2 mg (IV)
4. Santagesik 3x250mg (IV)
5. L-Bio 1x1 sach (Po)
6. Zinc syr 1x1 cth (Po)
Tatalaksana Non Farmakologi
Berikan edukasi kepada orang tua Pasien :
 Menjaga kebersihan diri sendiri dan lingkungan sekitar
 Mencuci tangan dengan sabun sebelum dan sesudah makan
 Menghindari makanan dan minuman yang tidak bersih
Prognosis
Quo Ad vitam : Dubia ad bonam
Quo Ad functional : Dubia ad bonam
Quo Ad sanationam : Dubia ad bonam
TERIMA KASIH