PRESENTASI KASUS

Bronkopneumonia pada Anak

Oleh

Iqbal Muhammad

1102014132

Tutor

dr. Nusarintowati RP, SpA (K)

Moderator

dr. Roedi Djatmiko, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
 BAB I
STATUS PASIEN
STATUS PENDERITA

No. Rekam medik : 911907

Masuk RS : 23 Oktober 2018
Pukul : 22.36 WIB
I. ANAMNESIS
Alloanamnesis Tanggal 25 agustus 2018 Jam : 16.00 WIB
Identitas Pasien
a. Nama : An. F
b. Tanggal Lahir : 17 Agustus 2012
c. Umur : 6 tahun 2 bulan 8 hari
d. Jenis Kelamin : Laki-laki
e. Alamat : Bendungan RT 002/003 Jonggol Bogor
f. Agama : Islam
g. Dokter Yang Merawat: dr. Rachmanto, SpA
Identitas (Orang Tua/Keluarga)
Ayah Ibu
Nama Tn. H Ny. L
Umur 38 tahun 33 tahun
Agama Islam Islam
Perkawinan Pertama Pertama
Pendidikan SMK SMK
Pekerjaan TNI AD Ibu rumah tangga
Suku Sunda Jawa
Golongan Darah - O
Alamat Jonggol Bogor Jonggol Bogor
Riwayat Penyakit
Keluhan Utama sesak sejak 3 hari yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSPAD Gatot Soebroto dengan keluhan sesak nafas dan
demam sejak tiga hari yang lalu. Awalnya, sesak mulai dirasakan sekitar dua minggu
yang lalu disertai batuk berdahak berwarna hijau. Sesak masih dirasakan hingga tiga
hari SMRS. Sesak tidak seperti diikat, sesak tidak membaik saat pasien aktivitas
maupun istirahat. Sesak muncul tidak dipengaruhi aktivitas. Sesak tidak disertai
adanya keluhan mengi ataupun kebiruan pada sekitar mulut atau pada ujung jari
tangan dan kaki. Sesak napas disertai nyeri dada, nyeri dada tidak menjalar ke lengan,
punggung, dagu dan leher. Nyeri menelan disangkal. Suara serak disangkal.
Selain itu pasien juga mengeluhkan adanya batuk, batuk disertai dahak yang
berwarna hijau, tidak disertai darah. batuk tidak menghilang baik saat pasien istirahat
maupun beraktivitas. Batuk muncul tidak dipengaruhi aktivitas. Batuk tidak disertai
adanya keringat saat malam hari dan tidak ada mengi. Pasien menyangkal tidak ada
kontak dengan orang yang terkena TB. Pasien juga mengatakan tidak ada pilek dan
tidak memiliki riwayat alergi. Pasien menyangkal riwayat berpergian ke daerah
endemis malaria.
Pasien mengalami demam yang naik turun dan muncul pada pagi siang
maupun pada malam hari secara tidak menentu. Demam dirasakan turun setelah
pemberian obat penurun panas kemudian demam naik setelah beberapa jam
kemudian. Demam dirasakan perlahan-lahan naik tidak terjadi secara mendadak.
Pasien mengatakan demam sampai menggigil tapi tidak disertai adanya keringat.
Pasien demam tidak disertai dengan perdarahan pada gusi, mimisan, ataupun bintik-
bintik merah di bagian kulit.
Selain itu pasien mengeluh bengkak di palpebra sejak satu minggu yang lalu.
Awalnya, bengkak di wajah pada tiga minggu yang lalu akibat terkena sengatan
tawon kemudian mengecil dan tiba-tiba muncul kembali satu minggu SMRS.
Bengkak awalnya di sekitar mata kemudian ke pipi lalu timbul di kaki.
Orang tua juga mengeluh BAK berwarna seperti kuning kecoklatan, keruh dan
berbusa. BAK nyeri tiga hari yang lalu tapi hilang timbul. Pasien juga mengalami
muntah berisi makanan sebanyak tiga kali dalam tiga hari. BAB tidak ada masalah
warnanya kuning, konsistensi lunak, ada ampas, tidak ada darah ataupun lendir.
Pasien berobat ke IGD RS Hermina Mekarsari pada tanggal 23 Oktober 2018.
Pasien terdiagnosis bronkopneumonia dan sindrom nefrotik. Pasien kemudian di
rujuk ke RSPAD Gatot Soebroto kemudian dirawat selama enam hari di RSPAD
Gatot Soebroto.

Riwayat Penyakit Dahulu

DBD, diare, tifoid.
lain lain : keluhan serupa sebelumnya (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi, kanker.
Tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan seperti pasien. Riwayat alergi pada
keluarga disangkal.

Riwayat pribadi/sosial/lingkungan:
Pasien adalah anak kandung dan anak ke 1 dari 2 bersaudara, pasien tinggal di
Jonggol Bogor. Rumah pasien berada di kawasan padat penduduk. Ventilasi baik dan
mendapatkan pencahayaan matahari dengan baik. Lingkungan bersih.

Riwayat Pengobatan
Paracetamol (OBH Plus) sebelum pasien dirawat di rumah sakit.
Pasien sempat berobat ke RS Hermina Mekarsari, lalu di berikan obat penurun panas
paracetamol.

Riwayat Kelahiran
 Tempat Lahir : Rumah  Langsung menangis: Iya
 Penolong : Bidan  Kebiruan : Tidak ada
 Cara persalinan : Normal  Pucat : Tidak ada
 Berat badan lahir : 3500 gram  Nilai APGAR : Tidak tau
 Panjang badan lahir: Tidak ingat  Riwayat kuning : Tidak ada
 Lingkar kepala : Tidak ingat  Riwayat kejang : Tidak ada
 Masa gestasi : 36 minggu  Kelainan bawaan : Tidak ada

Riwayat Nutrisi
Usia ASI/ PASI dan Buah/ biscuit Bubur susu Nasi team
takaran
0-2 bulan PASI
2-4 bulan PASI √
4-6 bulan PASI √
6-8 bulan PASI √
8-10 PASI √
10-12 PASI √ √

Diatas satu tahun

Makanan biasa

Nasi : 3 kali/hari Telur : 1 kali/hari

Sayur : 2 kali/hari Ikan : 1 kali/hari

Daging : 2 kali/minggu Tahu : 1 kali/hari

Tempe : 1 kali/hari Kesulitan makanan : tidak ada

Susu : Setiap hari 1-2 kali/hari

Kesan: Kualitas dan kuantitas makanan cukup.

Riwayat Imunisasi
Kesan : Imunisasi dasar lengkap .
Jenis Ulangan (umur)
Dasar (umur)
Imunisasi

Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 6 bulan

Polio 0 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan

BCG 1 bulan

DPT 2 bulan 4 bulan 6 bulan

HiB 2 bulan 4 bulan 6 bulan

Campak 9 bulan

Imunisasi Lain: Tidak ada

Riwayat pribadi/sosial/lingkungan:
Pasien adalah anak kandung dan anak ke pertama dari dua bersaudara, pasien tinggal
bersama dengan orang tua. Rumah pasien berada di kawasan yang padat penduduk.
Rumah pasien terdiri dari 2 lantai dengan 3 kamar tidur serta 2 kamar mandi.
Ventilasi baik dan rumah mendapatkan pencahayaan matahari dengan baik. Rumah
rutin dibersihkan.
II. PEMERIKSAAN FISIK
Kesan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmetis
GCS : E4 V5 M6
Tanda Vital
Tekanan darah : 100/80 mmHg
Suhu : 36,60C
Nadi : 89 x/menit
Pernafasan : 24 x/menit
Saturasi Oksigeen : 98%
Data Antropometri
Berat badan = 28 kg IMT = 16,5
Tinggi badan = 130 cm
Status gizi :
- Berdasarkan BB/U = 28/21 x 100% = 133,3% (berat badan lebih)
- Berdasarkan TB/U = 130/115 x 100% = 113,0% (sangat tinggi)
- Berdasarkan BB/TB = 28/27 x 100% = 103,7% (normal)
- Kesan = Status gizi baik

Status Generalis
Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh : pucat (-), perdarahan (-), ruam (-
), turgor kulit normal
Kepala
- Bentuk : Bulat, simetris
- Rambut : Hitam
- Kulit : Sawo matang
- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya
(+/+), palpebral edema (+/+).
- Telinga : Normotia, simetris, liang lapang, serumen (+/+)
- Hidung : Bentuk normal, pernapasan cuping
hidung (-), sekret (-)
- Mulut : Bibir tidak kering, sianosis (-), faring tidak
hiperemis, tonsil T1-T1 tenang.
Leher
- Bentuk : Simetris
- Kulit : Sawo matang
- Trakhea : Di tengah
- KGB : Tidak teraba membesar
- Tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Thoraks : bentuk dada normal, retraksi sela iga tidak ada

Pulmo Depan Belakang

Inspeksi  Bentuk dada normal, lesi tidak  Bentuk dada bagian belakang
ada, Pernapasan reguler, normal
pergerakan dinding dada  Bentuk scapula simetris
simetris  Tidak ditemukan bekas luka
ataupun benjolan
Palpasi  Sela iga kiri dan kanan tidak  Sela iga kiri dan kanan tidak
ada nyeri tekan dan tidak ada ada nyeri tekan dan tidak ada
pelebaran sela iga. pelebaran sela iga.
 Vokal fremitus ? meningkat di  Vokal fremitus ? meningkat di
apex harusnya ape harusnya

Perkusi  Perkusi terdengar ?  Perkusi terdengar ?

Auskultasi  Suara nafas vesikuler
 melemah pada pulmo dextra
dan sinistra.
 Ronkhi + / + di apex dextra
dan sinistra
 Wheezing - / -

Jantung
Inspeksi  Tidak terlihat pulsasi pada ictus cordis
Auskultasi  Bunyi jantung I dan II terdengar regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi  Perut datar, tidak ada bekas luka operasi, tidak terdapat tanda-tanda
peradangan.
Auskultasi  Bising usus (+) normoperistaltik.
Palpasi  Supel, nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada.

Anus dan rectum : Tidak dilakukan (tidak ada indikasi)

Genitalia : Tidak dilakukan (tidak ada indikasi)

Ekstremitas
 Superior : Akral hangat, sianosis (-/-), edema (-/-), Ptechiae (-), CRT<2”
 Inferior : Akral dingin, sianosis (-/-), edema (+/+), Ptechiae (-), CRT <2”

Refleks
Tidak dilakukan (tidak ada indikasi)
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Radiologi
Foto Thorax posisi AP dari RS Hermina Mekarsari tanggal 23/10/2018
Klinis: BP pada sindrom nefrotik.
- Jantung kesan tidak membesar.
- Aorta dan mediastinum superior tidak melebar.
- Trakea relative ditengah, kedua hilus tidak menebal.
- Coracan bronkovaskuler kedua paru baik. Tidak tampak infiltrate maupun
nodul pada kedua paru.
- Kedua hemidiafragma licin. Kedua sinus kostofrenikus lancip.
- Tulang-tulang yang tervisualisasi optimal kesan intak.
Kesan : tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru.

Pemeriksaan darah rutin

Darah Rutin 24/10/2018 Pukul 07.09

PEMERIKSAAN 23-10-2018 24-10-2018 NILAI RUJUKAN

(RS. Hermina) (RSPAD) (RSPAD)
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11.9 13.3 11.5- 15.5g/dL

Hematokrit 35 40 35 - 45 %

Eritrosit - 5.7* 4.0- 5.2 juta/uL

Leukosit 22.300* 13120 5.000 – 14.500/uL

Trombosit 379.000 315.000 150.000 -

400.000/uL
MCV - 70* 77– 95 fL
MCH - 23* 25 – 33 pg
MCHC - 33 31.0 - 37.0 g/dL
RDW - 14.00 11.5-14.5 %
Hitung Jenis :
- Basofil - 0 0-1 %
- Eosinofil - 3 1-3%
- Batang - 2 2-6%
- Segmen - 56 50-70%
- Limfosit - 33 20-40%
- Monosit - 6 2-8%
RDW - 14.00 11.5 – 14.5 %
URINALISIS
Urin Lengkap
Warna Kuning Kuning Kuning
Kejernihan Agak keruh Jernih Jernih
Berat Jenis 1.025 1.020 1.000 – 1.030
pH 6.0 6.5 5.0 – 8.0
Protein +++/Pos 3* +/Pos 1* -
Glukosa - - -
Keton - - -
Darah ++/Pos 2* - -
Bilirubin - - -
Urobilinogen 0.2 0.1 0.1 – 1.0 mg/dL
Nitrit - - -
Leukosit esterase - - -
Sedimen Urin:
Leukosit 2-4 5 ≤ 10 /μL
Eritrosit 5-7 * 0 < 3 /μL
Silinder - 0 ≤ 1 /μL
Epitel +/Pos 0 < 15 sel/μL
Kristal - 0 ≤ 10/μL
Bakteri +/Pos - Negatif

IV. Resume

Anamnesis

Dua minggu SMRS pasien mengalami keluhan sesak nafas disertai batuk
berdahak berwarna hijau. Sesak napas mula-mula ringan hingga sampai yang berat.
Selain itu pasien juga merasakan adanya nyeri dada yang tidak terlalu berat dan tidak
menjalar. hingga tiga hari SMRS sesak masih dirasakan dan disertai demam. Pasien
mengalami demam yang naik turun dan muncul pada pagi siang maupun pada malam
hari secara tidak menentu. Demam turun saat pasien mengkonsumsi obat
paracetamol. Selain itu pasien mengeluh bengkak di palpebra sejak satu minggu yang
lalu. Bengkak awalnya di sekitar mata kemudian ke pipi lalu timbul di kaki. BAK
berwarna seperti kuning kecoklatan, keruh dan berbusa. BAK nyeri tiga hari yang
lalu tapi hilang timbul. Pasien juga mengalami muntah berisi makanan sebanyak tiga
kali dalam tiga hari. Beberapa jam SMRS pasien mengalami sesak napas yang berat,
sesak disertai batuk yang berdahak.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum tampak sakit sedang, pasien lemah. Kesadaran compos mentis; Nadi
88 kali/menit. Respirasi 20 kali/menit. Suhu 36,5oC. Tekanan darah 100/80 mmHg.
Status gizi baik, berat badan normal dan tinggi badan sangat tinggi. Mata : palpebral
edema (+/+), eksremitas inferior (+/+). Thorax : Auskultasi : suara nafas melemah
dan terdapat ronkhi basah halus (+/+) di apex paru dextra dan sinistra.
Pemeriksaan Penunjang

Hematologi: Eritrosit 5.7 juta/uL; Leukosit 22.300 r/uL; MCV 70 fL; MCH 23 pg;
Protein urin +/Positif 1; Urinalisis: warna kunih keruh; protein +++/Pos 3; darah
++/Pos 2; eritrosit 5-7; Bakteri +/Pos 1; Foto Thoraks Tidak tampak kelainan.

V. Diagnosis banding
- Asma
- Glomerulonefritis akut

VI. Diagnosis kerja

- Pneumonia
- Sindrom Nefrotik

VII. Anjuran Pemeriksaan

 Pemeriksaan darah rutin untuk evaluasi
 Urinalisis
VIII. Penatalaksanaan
- IVFD RL 1000 lt/24 jam

- Injeksi Cefotaxime 3x500 mg

- Nebulier Inhalasi 3x/hari (NaCl + Venitoin)
- Nutrisi : Diet ML 1.800 kcal/hari
- Ambroxol, Salbutamol (pulv)
- Albumin

IX. Prognosis
- Quo ad Vitam : Bonam
- Quo ad Functionam : Bonam
- Quo ad Sanationam : Bonam
 BAB III

ANALISIS KASUS

Interpretasi Kasus

Pasien An. F laki-laki 16 tahun 2 bulan 8 hari didiagnosis dengan

Bronkopneumonia dan Sindrom Neftorik berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang. Pada kasus ini ditemukan hal-hal yang mendukung
diagnosis ini, yaitu:

Anamnesis

Dua minggu SMRS pasien mengalami keluhan sesak nafas disertai batuk
berdahak berwarna hijau. Sesak napas mula-mula ringan hingga sampai yang berat.
Selain itu pasien juga merasakan adanya nyeri dada yang tidak terlalu berat dan tidak
menjalar. hingga tiga hari SMRS sesak masih dirasakan dan disertai demam. Pasien
mengalami demam yang naik turun dan muncul pada pagi siang maupun pada malam
hari secara tidak menentu. Pasien juga mengalami muntah berisi makanan sebanyak
tiga kali dalam tiga hari. Beberapa jam SMRS pasien mengalami sesak napas yang
berat, sesak disertai batuk yang berdahak.

Salah satu gejala dari pneumonia sistemik/umum adalah demam, sakit kepala,
gelisah, malaise, penurunan nafsu makan, keluhan gastrointestinal
(mual,muntah,diare). Dimana pada pasien didapatkan demam sudah dirasakan pasien
dua minggu yang lalu. Demam dikatakan turun setelah pasien mengkonsumsi obat
paracetamol. Pasien juga mengalami muntah berisi makanan sebanyak tiga kali dalam
tiga hari.

Gejala pneumonia respiratori adalah batuk, sesak napas, retraksi dada,

takipnea, napas cuping hidung, merintih dan sianosis. Dimana pada pasien ini
didapatkan batuk. Batuk diarsakan sudah dua minggu yang lalu. Dikatakan pasien
batuk berdahak tidak disertai darah. Selain batuk pasien juga mengeluh adanya sesak
sejak dua minggu hingga tiga hari SMRS. Sesak tidak membaik saat pasien aktivitas
maupun istirahat. Pasien juga mengeluh adanya nyeri dada. Nyeri tidak terlalu berat,
nyeri dirasakan tidak menjalar ke lengan, punggung, dagu, dan leher.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum tampak sakit sedang, pasien lemah. Kesadaran compos

mentis; Nadi 88 kali/menit. Respirasi 20 kali/menit. Suhu 36,5oC. Tekanan darah
100/80 mmHg. Status gizi baik, berat badan normal dan tinggi badan sangat tinggi.
Mata : palpebral edema (+/+), eksremitas inferior (+/+). Thorax : Auskultasi : ronkhi
(+/+) di apex paru dextra dan sinistra.

Pada sebagian besar kasus pneumonia, dapat ditemukan suara napas yang
melemah dan terdengar ronki. Sesuai pada pasien didapatkan suara napas yang
melemah Tetapi pada saat dilakukan pemeriksaan fisik di bangsal suara nafas sudah
membaik dan terdengar ronki basah halus pada bagian dada kanan dan kiri pasien
terutama di apex paru pasien saat awal pasien datang ke IGD dan pada saat di
bangsal.

Pemeriksaan Penunjang

Hematologi: Eritrosit 5.7 juta/uL; Leukosit 22.300 r/uL; MCV 70 fL; MCH
23 pg; Protein urin +/Positif 1; Urinalisis: warna kunih keruh; protein +++/Pos 3;
darah ++/Pos 2; eritrosit 5-7; Bakteri +/Pos 1; Foto Thoraks Tidak tampak kelainan.

Pada hasil darah perifer lengkap ditemukan leukositosis, sesuai pada pasien
ini ditemukan leukositosis sebesar 22.300/uL sehingga menunjukkan adanya infeksi
yang disebabkan oleh bakteri.
Diagnosis
1) Bronkopneumnia
Diagnosis pneumonia ditegakkan sesuai dengan anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan
pasien mengalami gejala demam, batuk, sesak napas, nyeri dada, muntah. Dari
pemeriksaan fisik didapatkan : Inspeksi: suara nafas melemah; Auskultasi :
suara nafas vesikuler menurun pada pulmo dextra, suara nafas vesikuler
pulmo dextra dan sinistra melemah, ronkhi basah halus + /+ pada apex pulmo
dextra dan sinistra. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan; Leukosit
22.300/uL;
2) Sindrom nefrotik

Tatalaksana
Pada pneumonia adalah terapi suportif dan terapi spesifik yang tergantung
pada berat ringannya penyakit, komplikasi dan kuman penyebab pneumonia. Usia,
tingkat keparahan penyakit, komplikasi yang dapat ditemukan pada pemeriksaan
rontgen toraks, derajat distres respiratori, dan kemampuan keluarga untuk merawat
anak yang sakit, serta progresivitas penyakit harus dipertimbangkan untuk
menentukan pilihan cara rawat baik rawat jalan ataupun rawat inap. Pemberian
antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme dan
hasil uji kepekaannya, akan tetapi karena beberapa alasan yaitu : penyakit yang berat
dapat mengancam jiwa, bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai
penyebab pneumonia. Hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada
penderita pneumonia dapat diberikan terapi secara empiris. Tindakan suportif
meliputi oksigen dan resusitasi cairan intravena untuk memastikan stabilitas
hemodinamik. Bantuan ventilasi yaitu ventilasi non invasif (misalnya tekanan jalan
napas positif kontinu (continous positive airway pressure), atau ventilasi mekanis
mungkin diperlukan pada gagal napas. Fisioterapi dan bronkoskopi membantu
bersihan sputum. Antibiotik diberikan 7-10 hari, lini pertama dapat menggunakan
antibiotik golongan beta-laktam (penicillin, sefalosporin, karbapenem, monobactam)
atau kloramfenikol. Lini kedua seperti gentamisin, amikasin, atau sefalosporin
(sefotaksim, seftaidim).

Prognosis
Ad vitam : bonam
Ad fungtionam : bonam
Ad sanactionam : bonam