Laporan kasus

EPILEPSI

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI

PERIODE 11 NOVEMBER – 14 DESEMBER2019
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSTAS YARSI
RSUD KABUPATEN BEKASI
IDENTIFIKASI PASIEN
Nama : ny. DA
Usia : 24 tahun
Alamat : Muara gembong
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pasien masuk RS : Rabu, 13 november 2019 (07.15 WIB)
ANAMNESIS

Keluhan Utama

Kejang sebanyak 4 kali sejak 1 hari sebelum masuk

rumah sakit
 Kejang di alami pasien satu hari sebelumnya sebanyak tiga kali dan pada
hari pemeriksaan pasien mengalami kejang sebanyak satu kali.

Kejang yang dialami pasien sekitar kurang lebih satu menit.

Kejang yang dialami terjadi pada seluruh bagian tubuh pasien.

Ketika sedang kejang mata pasien mendelik ke arah atas serta badan
terlihat bergetar dan kaku.

RIWAYAT Setelah kejang pasien tidak langsung sadar, kesadaran pasien baru
kembali setelah beberapa saat

PENYAKIT
SEKARANG
 Kejang di alami pasien sebanyak empat kali

Satu hari sebelum hari pemeriksaan kejang dialami pasien

sebanyak tiga kali, sekitar pagi, siang, dan sore hari

Pada hari pemeriksaan pasien mengalami kejang sebanyak satu

kali pada pagi hari.

Masing-masing kejang yang dialami pasien terjadi selama

kurang lebih satu menit.

RIWAYAT Kejang yang dialami terjadi pada seluruh bagian tubuh pasien.

PENYAKIT
SEKARANG
 Orang tua pasien menggambarkan kejadian kejang pada pasien
dengan seluruh tubuh pasien yang tampak kaku dan juga
disertai seperti gerakan sentakan

Ketika sedang kejang mata pasien mendelik ke arah atas

Setelah kejang pasien tidak langsung sadar, kesadaran pasien

baru kembali setelah beberapa saat

RIWAYAT
PENYAKIT
SEKARANG
 Pasien juga tidak mengalami keluhan lain seperti muntah, batuk,
pilek, dan mencret.

Nafsu makan pasien masih bagus seperti biasa.

Pasien belum mengkonsumsi obat apapun

Pasien belum berobat sebelumnya.

RIWAYAT
PENYAKIT
SEKARANG
 Riwayat keluhan serupa :

Pasien mengalami kejang seja pasien berumur 7 bulan dan

terahr pada usa 15 tahun

Riwayat asma : (-)

Riwayat diabetes melitus : (-)

Riwayat penyakit jantung bawaan : (-)

RIWAYAT Riwayat alergi : (-)

PENYAKIT Riwayat trauma : (-)

DAHULU
 Riwayat keluhan serupa : (-)

Riwayat asma : (-)

Riwayat diabetes melitus : (-)

Riwayat penyakit jantung bawaan : (-)

Riwayat alergi : (-)

RIWAYAT Riwayat trauma : (-)

PENYAKIT
KELUARGA
 PEMERIKSAAN FISIK
Normocephal
1. STATUS GENERALIS
Pupil bulat isokor, Konjungtiva anemis -/- ,
sklera ikterik -/- , ptosis -
Leher : Pembesaran KGB (-)
Suhu : 36,5°C
Saturasi O2 : 9%
I : Tidak teraba iktus kordis
P : Iktus kordis teraba
TD : 120/ 79 mmHg P : Batas jantung tidak melebar
A : Bunyi jantung normal, (-) tambahan
Frek. Nafas : 20x/menit
I : Pergerakan dinding dada simetris
Nadi : 83x/menit P : Fremitus taktil & vokal simetris
P : Sonor diseluruh lapang paru
A : Vaskular +/+ , Ronking wheezing +/+

I : Datar, (-) Lesi

Ekstremitas : kelainan (-),
P : (-) massa, (-) nyeri tekan
akral hangat
P : Timpani pada keempat kuadran abdomen
A : Normal, bising usus (+)
2. STATUS NEUROLOGIS

GCS : E4 M6 V5  15
Pupil :
KANAN KIRI
Bentuk Bulat Bulat
Diameter 3mm 3mm
RCL + +
RCTL + +

Tanda Rangsang Meningeal :

KANAN KIRI
Kaku Kuduk - -
Brudzinski I - -
Laseque >70° >70°
Kernig >135° >135°
Brudzinski II - -
SARAF KRANIALIS

N. Kranialis Kanan Kiri N. Kranialis Kanan Kiri

N. III (Okulomotorius)
N. I (Olfaktorius)
Pergerakan Bulbus Baik ke segala arah Baik ke segala
Subyektif DBN DBN
arah
Dengan Bahan DBN DBN Strabismus -
Nistagmus - -

N. II (Optikus) Exoftalmus - -
Pupil (Besar, bentuk) D : 3mm, isokor -
Tajam Penglihatan DBN DBN
Refleks cahaya langsung + D : 3mm, isokor
Lapang penglihatan DBN DBN
Refleks cahaya tidak langsung + +
Fundus okuli Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan +

N. IV (Troklearis)
Pergerakan mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah
 N. Kranialis Kanan Kiri
N.VIII (Vestibulokoklearis)
N. V (Trigeminus)
Detik arloji Baik Baik
Membuka mulut DBN DBN
Menguyah DBN DBN Tes Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Mengigit DBN DBN Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Reflek kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. VI (Abdusens)
Pergerakan mata DBN DBN

N. VII (Facialis)
N. IX (Glosofaringeus)
Mengerutkan dahi DBN DBN
Refleks kecap 1/3 belakang Tidak dilakukan
Menutup mata DBN DBN
Sensibilitas faring Tidak dilakukan
Tersenyum Simetris Simetris
Mencucurkan bibir Simetris Simetris
Rasa kecap 2/3 depan lidah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 N. X (Vagus)
Arkus faring Tidak ada kelainan
Uvula Tidak ada kelainan
Berbicara Tidak ada kelainan
Menelan Tidak ada kelainan

N. XI ( Assesorius )
Menenggok kanan kiri Tidak ada kelainan
Mengangkat Bahu Tidak ada kelainan

N. XII ( Hipoglossus )
Lidah deviasi Deviasi ke kiri
Artikulasi Tidak ada kelainan
 Anggota gerak atas dan bawah MOTORIK DAN SENSORIK
Motorik : +/- REFLEKS PATOLOGIS
Pergerakan : +/-
Kekuatan : 5555 | 5555 REFLEKS DEXTRA/SINISTRA
5555 | 5555
Babinsky -/-
Tonus : Baik
Atropi : (-) Chaddok -/-
Sensibilitas : DBN Oppenheim -/-
Taktil : DBN Gorda -/-
Nyeri : (-)
Gordon -/-
Suhu : DBN
REFLEKS FISIOLOGIS Lasque >70°
Kernig >135°
REFLEKS DEXTRA/SINISTRA
Schaeffer -/-
Biseps ++/++
Triseps ++/++
Kaku kuduk -/-

Brachioradialis ++/++
Patella ++/++
Achilles ++/++
 Tes Fungsi Koordinasi
Uji Romberg Tidak dilakukan
Uji Tunjuk Barany Tidak dilakukan
(past-ponting test),

Finger to Nose Tidak dilakukan

Pointing Test Tidak dilakukan
Disdiadokokinesis Tidak dilakukan

Koordinasi, Gait dan keseimbangan Gerakan – gerakan abnormal

Cara berjalan : Tidak dilakukan Tremor : (-)
Athetosi : (-)
Test Romberg : Tidak dilakukan Mioklonik : (-)
Disdiadokokinesis : Tidak dilakukan Khorea : (-)
Ataksia : Tidak dilakukan Fungsi Luhur : Baik
Rebound phenomen : Tidak dilakukan
Fungsi Vegetatif : BAB (+), BAK (+)
DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis Klinis : Epilepsi

Diagnosis Topis : Intracranial
Diagnosis Etiologis : Idiopatik

DIAGNOSIS BANDING : Inbalance electrolit. Infeksi kranialis

Terapi :
Non medikamentosa
Mengatur pola tidur, pola makan dan stress

Medikamentosa
IVFD Nacl 0.9%
Asam valproat 50 mg/hari
PROGNOSIS

Ad vitam : bonam

Ad sanactionam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam