+

UNIVERSITAS ISLAM DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF

INDONESIA
FAKULTAS STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda Muhammad Wathoni Ikhlas TandaTangan
NIM 15711125/18712061
Tanggal Ujian 24 Februari 2021
Rumah sakit RSUD. dr.Soediran MS
Gelombang Periode Februari 2021 – Maret 2021

I. IDENTITAS
Nama : Ny. S
JenisKelamin : Perempuan
Umur : 49 tahun
Alamat : Baturetno, Wonogiri
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Masuk Rumah Sakit : 11 Febuari 2021
NomerRM : 491***
II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 12 Febuari 2021 kepada pasien dan
keluarga pasien (anak).
KELUHAN UTAMA:
Kejang
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
Pasien datang ke Poli Saraf RSUD pada tanggal 11 Febuari 2021 karena
mengalami kejang 2 hari SMRS. Sebelum terjadi kejang pasien merasakan badan
lemas (+), berkeringat (+), melihat kilatan cahaya (-), pusing berputar (-), nyeri
kepala (-). Menurut anak pasien, kejang terjadi tiba-tiba saat pasien sedang dalam
keadaan beristirahat, pasien kejang sebanyak 1 kali dengan durasi kurang lebih
selama 10 menit. Kejang terjadi diseluruh tubuh disertai kaku dan kelojotan secara
bersamaan, pasien dalam keadaan tidak sadar (+), kepala pasien menoleh ke atas (+),
mata terbuka (+), mulut tidak keluar busa (-), lidah tidak tergigit (-), pasien tidak
bersuara (-), halusinasi visual (-), halusinasi auditorik (-). Setelah kejang, pasien
+

pingsan selama 5 menit (+), kemudian bangun dalam keadaan bingung (+), dada
berdebar (+), berkeringat (+), badan terasa demam (+), lemas (+), namun tidak
dirasakan kelemahan pada anggota gerak (-), bicara pelo (-), wajah perot (-),
pandangan kabur (-), ataupun penurunan kemampuan berfikir, mengingat, serta
perubahan emosi.
Keluhan lain dari pasien berupa penurunan nafsu makan (+), mual (-), muntah
(-), nyeri kepala (-), nyeri dada (-), nyeri perut (-), batuk (-), nyeri tenggorokan (-),
sesak (-), diare (-), dan nyeri kemih (-).
Pasien memiliki riwayat epilepsi dan telah menjalani pengobatan rutin selama
3 tahun. Selama ini pasien sudah mengalami kejang sebanyak 4 kali, dan sebanyak 2
kali pernah dirawat di Rumah Sakit. Bentuk kejang yang dialami sama seperti yang
terjadi saat ini. Pasien tidak pernah mengalami serangan sejak 1 tahun yang lalu.
Keluhan berawal 1 minggu SMRS, ketika pasien kontrol untuk mengambil obat
rutin, salah satu dari 3 obat rutin yang dikonsumsi diganti dengan merek obat
lainnya, tetapi pasien tidak ingat nama obat yang ia konsumsi. Sejak saat itu pasien
merasakan badan terasa lemas dan semakin memberat 2 hari SMRS yang diikuti
dengan timbulnya kejang sebanyak 1 kali.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:
 Riwayat Epilepsi (+) 3 tahun yang lalu, pengobatan rutin
 Riwayat Kejang Demam (-)
 Riwayat Stroke (-)
 Riwayat Trauma Kepala (-)
 Riwayat Hipertensi (-)
 Riwayat Diabetes Melitus (-)
 Riwayat Penyakit Jantung (-)
 Riwayat Keganasan (-)
 Riwayat Operasi (-)
 Riwayat Kolesterol Tinggi (-)
 Riwayat Alergi (-)
RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA :
 Riwayat Epilepsi (-)
 Riwayat Hipertensi (-)
+

 Rwayat Diabetes Melitus (-)

RIWAYAT KEBIASAAN:
Pasien memiliki kebiasaan makan dua sampai tiga kali sehari. Menu makanan
pasien yaitu nasi, lauk berupa tempe, tahu, telur, serta sayur bervariasi. Pasien jarang
mengkonsumsi gorengan, makanan bersantan, serta makanan yang asin. Pasien rutin
minum air putih 4-5 gelas per hari.
Pasien tinggal di rumah bersama kedua anaknya. Kesehariannya pasien
bekerja sebagai pedagang kelontongan. Pasien masih aktif bersosialisasi dengan
tetangganya. Sejak mengalami epilepsi, pasien jarang berolahraga, karena takut jika
kelelahan akan menyebabkan kejangnya timbul.
III. PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALIS
A. Keadaan Umum
BB : 40 kg
TB : 152 cm
BMI : 17.3 kg/m2 (Underweight)
Tekanan darah awal masuk : 135/77 mmHg
Tekanan darah saat ini : 139/80 mmHg
Denyut nadi : 88x/menit, reguler
Suhu awal masuk : 38,1°C
Suhu saat ini : 36,6°C
Pernafasan : 20x/menit, reguler
Keadaan Umum : Sakit Berat
Kesadaran : Compos Mentis
B. Pemeriksaan Kepala
Bentuk : Normochepal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-), edem
palpebra, pupil bulat isokor (2mm/2mm), ptosis,
lagoftalmus (-/-)
Hidung : Perdarahan (-)
Mulut : Kering (-)
+

C. Pemeriksaan Leher
Kelenjar Getah Bening : Limfadenopati(-)
Kelenjar Tiroid : Tidak membesar
Trakea : Tiadak ada deviasi
D. Pemeriksaan Thorax
 Paru-paru
Inspeksi : Normochest, diameter lateral > AP, pergerakan
dinding dada, simetris,pemakaian otot bantu
pernafasan(-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus taktil (+/+),
pengembangan paru(+/+)
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+ ), ronkhi (-/-), wheezing(-)
 Jantung
Inspeksi : Dinding dada sejajar dengan dinding perut,
Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas kanan jantung : SIC IV linea parasternalis
Dextra, Batas kiri jantung: SIC V linea midklavikularis
sinistra
Auskultasi : S1 reguler, S2 reguler, bising jantung(-), Gallop (-)
E. Abdomen
Inspeksi : Dinding abdomen sejajar dinding dada, distensi (-),
masa (-), bulging suprapubik (-), bekas luka operasi(-)
Auskultasi : Peristaltik usus (+),13x/menit
Perkusi Timpani, nyeri(-)
Palpasi : Supel, masa (-), nyeri tekan supra pubik (-), nyeri
tekan
epigastrik (-), hepar, lien, dan ren tidak teraba
+

IV. STATUS NEUROLOGIS

1) Kesadaran : Composmentis
2) GCS : E 4 V5 M 6
3) Tanda Rangsang meningeal :
 Kaku kuduk :-
 Brudzinsky 1 :-
 Brudzinsky 2 : -|-
 Laseque : >700 | >700
 Kernig : >1350 | >1350
4) Saraf kranial :
 N. I (Olfactorius )
Kanan Kiri Keterangan
Daya pembau Dbn dbn Dalam batas
normal

 N.II (Opticus)
Kanan Kiri Keterangan
Daya penglihatan Dbn Dbn
Dalam batas
Lapang pandang Dbn Dbn
normal
Pengenalan warna Dbn Dbn

 N.III (Oculomotorius)
Kanan Kiri Keterangan
Ptosis (-) (-)
Pupil Dalam batas
Bentuk Bulat Bulat normal
Ukuran Φ2mm Φ2mm
akomodasi baik baik

Refleks pupil
Langsung (+) (+)
Tidak langsung (+) (+)
+

Gerak bola mata Dbn Dbn

 N. IV (Trokhlearis)
Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola mata Dbn Dbn Dalam batas
normal

 N. V (Trigeminus)
Kanan Kiri Keterangan
Motorik (Menggigit, Dbn Dbn
membuka mulut)
Sensibilitas
Dalam batas
Opthalmikus Dbn Dbn
normal
Maxilaris Dbn Dbn
Mandibularis Dbn Dbn
Trismus Negatif Negatif

 N. VI (Abduscens)
Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola mata Dbn Dbn Dalam batas
Strabismus (-) (-) normal

 N. VII (Facialis)
Kanan Kiri Keterangan
Motorik
Saat diam simetris simetris Dalam batas
Mengernyitkan dahi Dbn Dbn normal
Senyum Dbn Dbn
memperlihatkan gigi Dbn Dbn
Daya perasa 2/3 Tidak Tidak dilakukan
anterior lidah dilakukan

 N. VIII (Vestibulo-Kokhlearis)
Kanan Kiri Keterangan
Pendengaran Dalam batas
+

Tes Bisik dbn dbn

Rinne TDL TDL
Weber TDL TDL
Swabcah TDL TDL normal
Vestibular
Vertigo (-) (-)
Nistagmus (-) (-)

 N. IX (Glossofaringeus)
Kanan Kiri Keterangan
Arkus farings Simetris Simetris
Daya perasa 1/3 Tidak Tidak Dalam batas
posterior lidah dilakukan dilakukan normal

 N. X (Vagus)
Kanan Kiri Keterangan
Arkus farings Simetris Simetris
Disfonia - - Dalam batas
Refleks muntah Tidak Tidak normal
dilakukan dilakukan

 N. XI (Assesorius)
Kanan Kiri Keterangan
Motorik
Menoleh dbn dbn Dalam batas
Mengankat bahu dbn dbn normal
Trofi Eutrofi Eutrofi

 N. XII (Hipoglossus)
Kanan Kiri Keterangan
Motorik dbn Dbn
Trofi eutrofi Eutrofi Dalam batas
Tremor (-) (-) normal
+

Disartri (-) (-)

5) Sistem Motorik
Kanan Kiri Keterangan
Ekstremitas atas
Kekuatan 5 5
Tonus N N
Trofi Eu Eu
Ger.involunter (-) (-) Dalam Batas
Ekstremitas bawah Normal
Kekuatan 5 5
Tonus N N
Trofi Eu Eu
Ger.involunter (-) (-)

6) Sistem Sensorik
Sensasi Kanan Kiri Keterangan
Raba baik baik Dalam batas
Nyeri baik baik normal
Suhu Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Propioseptif Tidak dilakukan Tidak dilakukan

7) Refleks
Refleks Kanan Kiri Keterangan
Fisiologis
Biseps (+) (+)
Triseps (+) (+) Dalam batas
Patella (+) (+) normal
Achilles (+) (+)
Patologis
+

Hoffman Tromer (-) (-)

Babinski (-) (-) Dalam batas
Chaddock (-) (-) normal
Openheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Schaeffer (-) (-)

8) Fungsi koordinasi dan keseimbangan

Pemeriksaan Kanan Kiri Keterangan
Jari tangan – jari tangan Baik Baik
Jari tangan – hidung Baik Baik
Tumit – lutut Baik Baik
Pronasi – supinasi Baik Baik
Romberg test TDL TDL
9) Sistem otonom
Miksi : Baik
Defekasi : Baik
Keringat : Diaforesis
10) Fungsi luhur : Tidak ada gangguan fungsi luhur
11) Vertebra : Tidak ada kelainan, tidak ada nyeri tekan

V. DIAGNOSIS
DIAGNOSIS KLINIK:
- Generalized Tonic-Clonic Seizure
- Demam
- Palpitasi
DIAGNOSIS TOPIK :
- Lesi area korteks cerebri hemisfer bilateral
DIAGNOSIS ETIOLOGIS :
- Idiopatik
+

DIAGNOSIS BANDING:
- Secondary Generalized Seizure
- Complex Partial Seizure
VI. TATALAKSANA
I. Medikamentosa
 Infus RL 20 tpm
 Injeksi Paracetamol 500mg / 8 jam
 PO Karbamazepin 200mg 2x1 tab
 PO Vitamin B Complex 2x1 tab
II. Usulan Tindakan Diagnosis
 Lab
1. Darah Lengkap
2. Fungsi Ginjal
3. Fungsi Hepar
4. Glukosa Darah
5. Elektrolit
6. Kadar Obat Anti Epilepsi dalam darah
 EEG
 CT-Scan
 Konsul Dokter Spesialis Saraf

VII. Edukasi
 Pasien dan keluarga diberitahukan tindakan yang harus dilakukan
disaat terjadi serangan
 Jangan memasukkan sesuatu kedalam mulut atau memaksa membuka
mulut saat serangan
 Tidak perlu mengekang gerakan kejang karena dapat mencederai
pasien
 Dipindahkan ke tempat yang aman ketika serangan
+

 Makan tinggi kalori dan protein

 Pengurangan aktivitas berat
 Minum obat yang teratur
 Menghindari stress

VIII. PROGNOSIS
 Ad Vitam : ad bonam
 Ad Sanationam : Dubia ad malam
 Ad Functionam : Dubia ad bonam

Pernyataan :
Bahwa semua data yang saya tulis dalam status ujian ini adalah berdasarkan
anamnesis dan pemeriksaan fisik yang saya lakukan sendiri.

Wonogiri, 24 Febuari 2021

Mahasiswa Dokter Pembimbing

+

Muhammad Wathoni Ikhlas dr. Ahmad Yani, Sp. S, M.Kes

+

MANAJEMEN KASUS
“Generalized Tonic-Clonic Epilepsy”
Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat dalam Mengikuti Ujian Profesi
Kedokteran
Bagian Ilmu Penyakit Saraf
RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso

Disusun Oleh:
Muhammad Wathoni Ikhlas
15711125/18712061

Pembimbing:
dr. Ahmad Yani, Sp.S, M.Kes

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

RSUD DR. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO KAB. WONOGIRI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA YOGYAKARTA
2021