BAB I

LAPORAN KASUS

1.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : SL
Usia : 51 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kebayan
Status : Menikah
Pekerjaan : Pedagang

1.2 ANAMNESIS
Keluhan Utama : Kelemahan 4 anggota gerak
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien perempuan usia 51 tahun rujukan RSUD Sumbawa datang ke
IGD RSUD Provinsi NTB pada tanggal 18 Juni 2019 dengan keluhan
kelemahan kedua kaki dan kedua tangan dirasakan sejak 1 bulan yang lalu
kemudian memburuk sejak 4 hari yang lalu. Awalnya pasien hanya merasakan
kesulitan berjalan dikarenakan rasa nyeri pada punggung pasien. Namun, lama
kelamaan tangan pasien dirasakan melemah. Pasien mengalami bengkak
diseluruh badan. Sebelumnya pasien pernah dirawat di RSUD sumbawa dengan
ADHF. Keluhan seperti pusing, mual, muntah serta kejang disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien memiliki riwayat terjatuh dengan posisi terduduk sejak 5 tahun
yang lalu namun tidak pernah mendapatkan tindakan. Pasien juga memiliki
tekanan darah tinggi yang tidak terkontrol sejak 10 tahun yang lalu. Pasien
menyangkal memiliki penyakit diabetes.

Riwayat Penyakit Keluarga :

1
 Tidak ditemukan riwayat keluhan serupa pada anggota keluarga pasien.
Tidak terdapat riwayat hipertensi, diabetes, dan asma pada keluarga pasien.

Riwayat Alergi : (-)

Riwayat Pribadi dan Sosial :

Pasien adalah seorang pedagang di pasar sumbawa. Pasien tidak
merokok.

1.3 PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Fisik

1) Status Generalis
 Keadaan Umum : lemah
 Kesadaran : compos mentis
 Tanda-tanda vital :
o Tekanan darah : 140/90 mmHg
o Nadi : 96x/menit, regular, kuat angkat
o Frekuensi nafas : 19x/menit
o Suhu : 36,8ºC
2) Status Lokalis
a) Kepala
 Anemis : (-)/(-)
 Ikterus : (-)/(-)
 Sianosis : (-)
 Bentuk dan ukuran : bulat dan normal
 Rambut : warna hitam, distribusi merata
 Nyeri tekan kepala : (-)
 Massa : (-)
 Edema wajah : (-)
b) Leher

2
  Kelenjar limfe : pembesaran kelenjar getah bening (-)
 Arteri carotis : palpasi  kuat angkat dan regular, frekuensi
63x/menit, auskultasi  bruit (-)
 Kelenjar tiroid : pembesaran kelenjar tiroid (-)
 Trakea : deviasi (-)
c) Thorax
1. Inspeksi:
 Bentuk dan ukuran: normochest, simetris sisi kiri dan kanan
 Gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan, ictus cordis tampak
 Jejas (-), massa (-)
 Penggunaan otot bantu nafas: (-)
 Pelebaran ICS: (-)
2. Palpasi:
 Pengembangan dinding dada simetris
 Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-)
3. Perkusi:
 Paru-paru : sonor di semua lapang paru
 Jantung : kesan melebar ke lateral
4. Auskultasi :
 Paru-paru : Rhonki (+/+), wheezing (-/-)
 Jantung : S1S2 tunggal dan reguler, murmur (-), gallop (-)
d) Abdomen
 Inspeksi : bentuk normal, jejas (-), scar (-), distensi (-)
 Auskultasi : bising usus (+), frekuensi 12x/menit
 Perkusi : timpani di keempat kuadran abdomen
 Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba
e) Ekstremitas :
 Akral hangat : + +
+ +
 Edema : + +

3
 + +
 Deformitas : - -
- -
 CRT : >2 detik
3) Status Neurologis
1. GCS : E4V5M6
2. Pemeriksaan Fungsi Luhur
a. Reaksi emosi : serasi, luas
b. Intelegensia : sesuai tingkat pendidikan
c. Fungsi bicara : normal
d. Fungsi Psikomotorik : normal
e. Fungsi Psikosensorik : normal
3. Tanda Rangsang Meningeal
- Kaku kuduk : (-)
- Kernig sign : (-)
- Brudzinski I : (-)
- Brudzinski II : (-)
- Brudzinski III : (-)
- Brudzinski IV : (-)
4. Nervus Cranialis
a) N. I (olfaktorius) : dalam batas normal
b) N. II (optikus)
OD OS
Ketajaman penglihatan > 2/60 > 2/60
Lapang pandang sama dengan pemeriksa sama dengan pemeriksa
Funduskopi tde tde
c) N. III, IV dan VI
 Celah kelopak mata
Ptosis : (-)/(-)
Exophthalmus : (-)/(-)
 Posisi bola mata : orthoforia

4
  Pupil
Ukuran/bentuk : Ø 3mm/3mm, bulat
Isokor/anisokor : isokor
Refleks cahaya : RCL (+/+), RCTL (+/+)
 Gerakan bola mata
Paresis : (-)
Nistagmus : (-)
d) N. V (Trigeminus)
 Sensibilitas : N. V1 normal, simetris
N. V2 normal, simetris
N. V3 normal, simetris
 Motorik : inspeksi/palpasi (istirahat/menggigit)
normal, simetris kanan dan kiri
 Refleks dagu/masseter : (-)
 Refleks kornea : (+)/(+)
e) N. VII (fasialis)
Motorik M. frontalis M. orbicularis M. orbikularis oris
okuli

Istirahat Normal Normal Normal

Gerakan mimik Normal Normal Normal

Pengecapan 2/3 lidah bagian depan: tde

f) N. VIII (Auditorius)
 Pendengaran : kesan normal
 Tes Rinne/Weber : tde
 Fungsi vestibularis : tde
g) N. IX, X (Glosofaringeus, Vagus)
 Posisi arkus faring (istirahat/vernet Rideau phenomenon): uvula di
tengah, arkus faring simetris

5
  Refleks menelan/muntah : tde
 Pengecap 1/3 lidah bagian posterior : tde
 Suara : kesan normal
 Takikardia/bradikardia : (-)
h) N. XI (Accecorius)
 Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : kuat, simetris
 Mengangkat bahu : kuat, simetris
i) N. XII (Hypoglosus)
 Deviasi lidah : (-)
 Fasikulasi : (-)
 Atrofi : (-)
 Tremor : (-)
 Ataksia : (-)

5. Motorik
Superior Inferior
Motorik
Dextra sinistra dextra sinistra

Pergerakan Pasif Pasif Pasif Pasif

Kekuatan 2 2 2 2

Tonus Otot normal normal normal normal

Bentuk Otot Eutrofia eutrofia eutrofia eutrofia

 Otot yang terganggu : (-)

 Klonus:
Lutut : (-)
Kaki : (-)

6. Sensorik
 Eksteroseptif : Nyeri : normal
Suhu : tde

6
 Raba halus : normal

 Proprioseptif : Rasa sikap : nomal

Nyeri dalam : tde

 Fungsi kortikal : Diskriminasi : normal

Stereognosis : normal

7. Refleks Fisiologis
 Biceps : +1/+1
 Triceps : +1/+1
 Patella : +1/+1
 Achilles : +1/+1
8. Refleks Patologis
 Hoffman : (-)/(-)
 Trommer : (-)/(-)
 Babinsky : (-)/(-)
 Chaddock : (-)/(-)
 Gordon : (-)/(-)
 Schaefer : (-)/(-)
 Oppenheim: (-)/(-)
 Gonda : (-)/(-)
9. Cerebellum
 Tes Disdiadokinesis : normal
 Tes Telunjuk-Hidung : normal
 Inspeksi Gait : tidak dilakukan
 Tes Romberg : tidak dilakukan
 Tes Romberg Dipertajam : tidak dilakukan

10. Kolumna Vertebralis

 Inspeksi : tde
 Pergerakan : tde

7
  Palpasi : tde
 Perkusi : tde

1.4 RESUME
Perempuan usia 51 tahun rujukan RSUD Sumbawa datang dengan keluhan
kelemahan kedua kaki dan kedua tangan dirasakan sejak 1 bulan yang lalu
kemudian memburuk sejak 4 hari yang lalu. Awalnya pasien hanya merasakan
kesulitan berjalan dikarenakan rasa nyeri pada punggung pasien. Namun, lama
kelamaan tangan pasien dirasakan melemah. Pasien mengalami bengkak diseluruh
badan. Sebelumnya pasien pernah dirawat di RSUD sumbawa dengan ADHF.
Keluhan seperti pusing, mual, muntah serta kejang disangkal.

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik umum didapatkan keadaan umum

pasien lemah, tekanan darah 140/90mmHg, perkusi jantung didapatkan pergeseran
ke lateral, sedangkan auskultasi paru ditemukan adanya rhonki di seluruh lapang
paru serta edema diekstremitas. Pada pemeriksaan neurologis didapatkan adanya
penurunan kekuatan motorik pada anggota gerak dan penurunan refleks fisiologis.

1.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Darah Lengkap

Parameter 18/06/2019 Nilai Normal

Hemoglobin 9,2 12.0-16.0 g/dL

Eritrosit 4,44 3,50-5,50juta/uL

Leukosit 18250 4000-10000/uL

Trombosit 459000 150000-400000/uL

Hematokrit 30 25-42%

Neutrofil 77,5 50,0-70,0%

8
 Limfosit 11,6 20,0-40,0%

MCV 68.2 80,0-100,0fl

MCH 20.7 26,0-34,0pg

MCHC 30,4 32,0-36,0g/dL

 Fungsi Ginjal
Parameter 18/06/2019 Nilai Normal

Ureum 28 10-50mg/dL

Kreatinin 1.0 0,6-1,1mg/dL

 Fungsi Hati
Parameter 18/06/2019 Nilai Normal

SGOT 134 0-40U/l

SGPT 141 0-41U/l

Albumin 2,5 3,8-5,5mg/dL

 Elektrolit
Parameter 18/06/2019 Nilai Normal

Natrium (serum) 142 135-146mmol/L

Kalium (serum) 3.0 3,4-5,4mmol/L

Klorida (serum) 106 95-108mmol/L

9
1.6 DIAGNOSIS
 Diagnosa klinis : Tetraparese tipe LMN, nyeri pada punggung,
riwayat LBP
 Diagnosa topis : Poliradiks
 Diagnosa etiologi : Guillain–Barré syndrome (GBS)
 Diagnosa sekunder : ADHF, Hipertensi grade I

1.7 PLANNING
DIAGNOSTIK : Pemeriksaan Laboratorium
TERAPI :
Farmakologi
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Santagesik 3x1 iv
- Mecobalamin 2x500mcg
- Gabapentin 2x100mg

H. PROGNOSIS
 Ad vitam : dubia ad bonam
 Ad functionam : dubia ad bonam
 Ad sanationam : dubia ad bonam

10