JOURNAL READING

OLEH :

ANGGITA D. B. MA’DIKA
2019086016552

PEMBIMBING :

dr. I Made Gede D., Sp.PD

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT ABEPURA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS CENDERAWASIH
2021
DEFENISI Encephalitis
 GAGAL GINJAL
AKUT (GGA)
PADA PASIEN
1 2 KRITIS
Abstak
Pendahuluan 3
Etiologi 4
& 5
Faktor resiko
AKI
Diagnosis
AKI Indikasi 6
Friday

Biopsi Ginjal Tatalaksana

7 Nonfarmakologis

Manajemen Gizi
8 9
AKI

pada AKI Obat Baru

Untuk AKI Terapi 10
Pengganti Kesimpulan
Ginjal
• Gagal ginjal akut (GGA) sering ditemukan dalam praktek klinik namun diagnosisnya dapat tertunda oleh keterbatasan alat
diagnostik.

• Kriteria diagnostik RIFLE, AKIN, dan KDIGO untuk menilai adanya GGA dan keparahannya dianggap tidak cukup untuk
menggambarkan kompleksitas sindrom GGA.

• Proteinuria dan mikroalbuminuria yang merupakan marker klasik progresi cedera ginjal kronik, telah digunakan dan
divalidasi untuk progresi GGA ke CKD

• Kidney injury molecule-1 (KIM-1), neutrophil gelatinase-associated

Your Picture Here lipocalin (NGAL), dan urinary cystatin
Your Picture Here C dapat
berperan dalam memrediksi
Your Picture Here pemulihan ginjal.

• Indikasi biopsi ginjal pada pasien kritis adalah gangguan ginjal yang jelas atau progresi CKD dengan hematuria
glomerulus dan proteinuria lebih dari 1 gram per hari, manifestasi ginjal dari penyakit sistemik yang mengancam nyawa,
kecurigaan akut atau kronik dari ginjal transplan .

• Mempertahankan hemodinamik yang adekuat seharusnya bermanfaat dalam pencegahan onset atau perburukan GGA,
namun kelebihan cairan harus dihindari.

• Sampai saat ini penentuan saat inisiasi acute renal replacement therapy (ARRT) masih kontroversial, demikian
pula nilai ambang spesifik untuk memulainya belum sepenuhnya disepakati.

1 ABSTRAK
 KATA KUNCI

01 Gagal ginjal akut

02 Penyakit kritis

03 Laju filtrasi glomerulus (LFG)

 2 PENDAHULUAN
Gagal Ginjal Akut (GGA) dilambangkan oleh adanya penurunan mendadak pada laju filtrasi glomerulus
(GFR) yang dapat menurunkan eliminasi produk limbah nitrogen dan toksin uremik lainnya.

• Studi epidemiologis menunjukkan bahwa

• Gagal ginjal akut adalah suatu keadaan yang
mempengaruhi struktur dan fungsi ginjal, ditandai
dengan peningkatan serum kreatinin ≥ 0,3 mg/dL
dalam 48 jam, atau peningkatan serum kreatinin ≥ 1,5
kali dari nilai sebelumnya, atau volume urin <0,5
mL/kgBB/jam selama 6 jam.
• Tahap AKI oleh Acute Dialysis Quality Initiative disusun
sebagai kriteria RIFLE .Kemudian direvisi oleh Acute
Kidney Injury Network (AKIN). Revisi terakhir oleh Kidney
Disease Improving Global Outcome (KDIGO) adalah
kombinasi dari kriteria RIFLE dan AKIN.
kejadian AKI jauh lebih tinggi dari yang
diperkirakan sebelumnya.
• GGA ditemukan pada 1%-7% pasien yang dirujuk
ke rumah sakit, 36%-67% pasien kritis, dan 10%-
30% pasien yang dirawat di ICU.
• Data dari dua studi multicenter besar yang
dilakukan pada awal 2000-an menunjukkan
bahwa pada saat itu sekitar 4% -6% pasien ICU
umum dirawat dengan terapi penggantian ginjal
(RRT) untuk AKI.
• Jumlah ini telah meningkat dalam dekade
terakhir,
• Data terbaru di Finlandia dan di seluruh dunia
menunjukkan bahwa saat ini 9,4%-13,15%
pasien dirawat dengan RRT di ICU
 3 EtiologiYourdan Faktor Resiko AKI
Picture Here And Send To Back

2 3 4
1

Faktor risiko untuk AKI Menurut dokter yang Selain itu, Skor Sequential Kerentanan genetik untuk
termasuk merawat, pada sebagian Organ Failure Assessment AKI juga diperhitungkan,
- Usia yang lebih tua, besar pasien, AKI (SOFA) yang tinggi pada saat menghadapi kondisi
- CKD disebabkan oleh saat diagnosis AKI juga stres yang sama,
- Hipertensi hemodinamik yang menunjukkan tingkat beberapa pasien
- Gagal jantung abnormal, dengan sepsis keparahan penyakit mengalami AKI dan yang
-Diabetes dan hipovolemia sebagai pasien ini. Sistem lain tidak.
-Sirosis penyebab AKI yang paling penilaian penilaian risiko
- Tingkat keparahan sering dilaporkan. telah dikembangkan dan
penyakit yang lebih besar dipelajari dalam keadaan
pada saat masuk ICU. tertentu di mana strategi
pencegahan untuk AKI
dapat diterapkan
 ETIOLOGI

PRERENAL RENAL POSTRENAL

Deplesi volume, penurunan tekanan darah penyakit vaskular, glomerulus, dan intrinsik (batu, cedera ginjal terkait
awal yang cepat (misalnya, pengobatan tubulointerstitial. warfarin) dan penyebab ekstrinsik
hipertensi yang terlalu cepat, kehilangan (keganasan, fibrosis retroperitoneal)
volume akut), sepsis, kejadian kardiopulmoner
akut, hemodinamik intraglomerular, AKI
hiperonkotik, hipertensi intraabdominal,
volume sirkulasi efektif yang buruk.
• GGA adalah masalah umum dalam praktik klinis, namun dalam diagnosisnya sering sekali
terlambat karena keterbatasan alat diagnostic.

• Kriteria diagnostik RIFLE diperkenalkan pada tahun 2004, memungkinkan untuk menggambarkan
terjadinya AKI dan untuk menentukan stadium klinisnya, berdasarkan kadar serum kreatinin dan
urin output.
Your Picture Here Your Picture Here
Your Picture Here
• Kreatinin serum dan kriteria keluaran urin juga telah digunakan untuk mengembangkan sistem
penilaian lain seperti AKIN dan KDIGO.

• Praktek saat ini menunjukkan bahwa kriteria diagnostik RIFLE, AKIN, dan KDIGO yang digunakan
untuk menilai adanya AKI dan tingkat keparahannya tidak cukup untuk menggambarkan
kompleksitas sindrom AKI.Secara khusus, metode saat ini kurang optimal, kurang akurat, dan
seringkali tidak tepat waktu dalam mendeteksi adanya GGA.

4 DIAGNOSIS
• Biomarker berpotensi digunakan untuk stratifikasi risiko AKI, diagnosis dini, pedoman intervensi, dan
prognosis hasil, tetapi kinerjanya bervariasi.

• Kemampuan biomarker untuk memprediksi perkembangan AKI menjadi penyakit ginjal kronis (CKD) atau
pemulihan ginjal telah diselidiki.

• Proteinuria dan mikroalbuminuria, penanda klasik perkembangan CKD, telah digunakan dan divalidasi untuk
perkembangan AKI menjadi CKD.
Your Picture Here Your Picture Here
• KIM-1, NGAL dan cystatin
Your Picture Here C urin dapat berperan dalam prediksi pemulihan ginjal.

• Peran biomarker, termasuk diantaranya NGAL, KIM-1, dan nefronektin, dalam proses pemulihan telah
dipelajari, tetapi belum mencapai titik implementasi klinis yang luas.

• Menggabungkan biomarker dengan skor penilaian klinis dapat meningkatkan kemampuan detektif AKI.

4 DIAGNOSIS
 5 INDIKASI BIOPSI GINJAL

• Indikasi umum • Indikasi biopsi ginjal pada • Pemilihan pasien • Biopsi ginjal
untuk menjalani pasien sakit kritis adalah untuk biopsi ginjal memberikan informasi
biopsi ginjal gangguan ginjal yang tidak penting karena diagnostik dan
diantaranya dapat dijelaskan atau prognostik yang
ambang batas untuk
adalah protein-
perkembangan CKD dengan melakukan biopsi penting untuk
uria yang tidak
dapat dijelaskan, hematuria glomerulus dan ginjal di ICU umumnya menentukan apakah
hematuria proteinuria >1 gram/hari, lebih tinggi daripada intervensi terapeutik
glomerulus, manifestasi ginjal dari pengaturan rawat tertentu dapat
perkembangan penyakit sistemik yang jalan. Nekrosis tubular diindikasikan.
CKD, atau AKI. mengancam jiwa, dan dugaan akut adalah diagnosis
penolakan akut atau kronis yang paling umum
dari transplantasi ginjal dari AKI di antara
pasien rawat inap
• Pemeliharaan hemodinamik yang memadai bermanfaat dalam pencegahan timbulnya atau memburuknya
AKI, dan kelebihan cairan harus dihindari. Kelebihan cairan didefinisikan sebagai peningkatan >10% dari
berat badan saat masuk, terkait dengan peningkatan mortalitas pada 60 hari. Pasien yang kelebihan beban
dan menjalani hemodialisis (HD) akan meningkatkan risiko kematiannya dalam waktu 90 hari. Tidak ada
keuntungan menggunakan diuretik untuk pemulihan fungsi ginjal.

• Penentuan volume intravaskular pada pasien sakit kritis merupakan tantangan.

• Pasien sakit kritis hipovolemik harus menerima resusitasi cairan intravena dini. Alasan fisiologis pemberian
cairan termasuk memulihkan preload ventrikel, Your
volume sekuncup, dan perfusi organ. Your Picture Here
Picture Here
Your Picture Here
• Untuk pasien dengan riwayat klinis penurunan volume, pedoman praktik klinis saat ini menyarankan
pemberian awal 20 ml/kg kristaloid intravena, diberikan sebagai bolus minimal 250 -500 ml selama 10 - 30
menit, dengan pemantauan yang cermat terhadap respons hemodinamik pasien.

• Pasien dengan kehilangan cairan yang berkelanjutan (misalnya, pankreatitis berat, luka bakar) dapat
mengambil manfaat dari bolus cairan berulang, kadang-kadang menerima >10-20 liter cairan intravena pada
hari-hari setelah masuk ICU.

6 PENATALAKSANAAN NONFARMAKOLOGI AKI

• Penggunaan kristaloid daripada koloid disarankan untuk resusitasi volume pada pasien sakit kritis dengan
risiko tinggi untuk AKI, dan larutan kaya klorida harus dihindari kecuali diindikasikan secara spesifik
(misalnya, hiponatremia, hipokloremia).

• Kristaloid saat ini merupakan lini pertama untuk resusitasi cairan intravena karena biaya albumin yang tinggi
dan kekhawatiran akan efek samping yang terkait dengan koloid semisintetik.

• Pada syok distributif, agen vasopresor harus digunakan untuk memastikan tekanan arteri rata-rata (MAP)
yang memadai 65 mmHg, mungkin lebih tinggi pada pasien dengan hipertensi yang tidak terkontrol
sebelumnya. Your Picture Here Your Picture Here
• Disfungsi Your
organ akhir
Picture Here terjadi karena hipoperfusi (misalnya MAP kurang dari 60 mmHg atau penurunan sistol
>30 mmHg dari baseline berhubungan dengan disfungsi organ (misalnya penurunan produksi urin dan
perubahan status mental).

• Jenis agen vasoaktif adalah stimulasi 1 adrenergik reseptor (vasokonstriksi), stimulasi reseptor 1
(meningkatkan inotropik dan kronotropik), stimulasi reseptor 2 (vasodilatasi).

• Efek klinis dopamin tergantung pada dosis: dosis rendah (1-2 g/kg/menit) terutama vasodilatasi ginjal,
pembuluh darah otak, koroner dan mesenterika; dosis menengah (2-5 g/kg/menit) menyebabkan
vasodilatasi campuran, peningkatan volume sekuncup, aktivasi reseptor adrenergik, meningkatkan MAP;
dosis tinggi (5-10 g/kg/mnt) meningkatkan volume sekuncup, curah jantung, efek kronotropik variabel; dan
dosis sangat tinggi (>10 g/kg/m) menyebabkan vasokonstriksi yang dominan
• Pada pasien dengan gangguan ginjal, perubahan dalam distribusi obat mungkin timbu,l baik dari
retensi cairan yang dapat mengubah volume distribusi obat yang larut dalam air (misalnya,
aminoglikosida) atau pengurangan tingkat ikatan protein dalam jaringan dan plasma.

• Malnutrisi dan proteinuria mengurangi jumlah protein yang tersedia untuk pengikatan protein,
dan uremia dapat mengubah afinitas sebagian besar obat terhadap albumin.

• Cara paling efektif untuk mencegah nefrotoksisitas obat adalah tidak menggunakan obat yang
berpotensi merusak ginjal, dan selalu mempertimbangkan
Your Picture Here
penggunaan obatYour
nonnefrotoksik
Picture Here
daripadaYour
obat yang
Picture Here diketahui memiliki efek merugikan pada fungsi ginjal, dan memilih tes
diagnostik yang tidak memerlukan penggunaan agen nefrotoksik pada pasien dengan risiko lebih
tinggi untuk cedera ginjal.

• Penilaian fungsi ginjal harus dilakukan sebelum dan secara berkala setelah pemberian obat yang
berpotensi nefrotoksik. Hidrasi yang memadai dan pemenuhan natrium harus selalu dipastikan
sebelum pemberian obat yang berpotensi nefrotoksik.

6 PENATALAKSANAAN NONFARMAKOLOGI AKI

• Anemia sering pada pasien kritis dan akibatnya transfusi darah sering menjadi intervensi. > 1/3
pasien ICU menerima transfusi, dan 70% pasien jika dirawat di ICU lebih dari 1 minggu. Pedoman
transfusi RBC dari AABB 1) Manfaat yang diharapkan melebihi risiko; 2) Hb 7 g/dL dan HCT 22%
pada pasien dengan hemodinamik stabil di ICU; 3) Hb 8 g/dL dan HCT 24% pada pasien dengan
penyakit jantung, atau penyakit organ utama lainnya; 4) Hb 10 g/dL atau HCT 30% berhubungan
dengan penyakit kardiovaskular iskemik akut.

• Trombosit digunakan untuk mengobati atau mencegah perdarahan karena kekurangan jumlah
atau fungsi trombosit. Indikasi transfus trombosit yaitu pada pasien dengan perdarahan
Your Picture Here Your Picture Here
aktif jika
trombositYour<10x109/L,
Picture Here pasien stabil tanpa perdarahan dengan trombositopenia hipoproliferatif
dengan trombosit <10x109/L , pasien risiko tinggi perdarahan spontan jumlah trombosit
<20x109/L .

• Transfusi plasma diindikasikan untuk pasien yang mengalami perdarahan atau menjalani
prosedur invasif dengan defisiensi faktor koagulasi multipel. Setiap unit plasma adalah 200 -250
mL, dan dosis yang dianjurkan adalah 15-20 mL/kg.

PENATALAKSANAAN NONFARMAKOLOGI AKI

6
 7 Manajemen
1
Tujuan utama dukungan
nutrisi pada AKI untuk
memastikan pemberian nutrisi
yang memadai, mencegah
pemborosan energi protein
dengan komplikasi metabolik
yang menyertainya,
mempromosikan
penyembuhan luka dan
perbaikan jaringan,
mendukung fungsi sistem
kekebalan tubuh,
mempercepat pemulihan, dan
mengurangi kematian di
Gizi di AKI
Your Picture Here And Send To Back
3 4
2
Pasien dengan AKI yang Kebutuhan nutrisi harus
Karena hilangnya fungsi
menjalani RRT harus diukur secara langsung
homeostatik ginjal dan
menerima peningkatan dan asupan nutrisi aktual
kebutuhan RRT,
jumlah protein (setidaknya harus dievaluasi setiap
komplikasi metabolik
1,5 g/kg/hari dengan hari untuk menghindari
dapat terjadi lebih sering,
tambahan 0,2 g/kg/hari pemberian makan yang
seperti hiperglikemia,
dalam kasus terapi kurang maupun juga
hipertrigliseridemia,
penggantian ginjal pemberian makan yang
retensi cairan, dan
berkelanjutan (CRRT) atau berlebihan.
gangguan elektrolit dan
dialisis efisiensi rendah asambasa.
berkelanjutan (SLED)) .
 8 OBAT BARU UNTUK AKI

Cedera ginjal akut tetap menjadi masalah kesehatan yang penting dan ditandai dengan kurangnya
pilihan pengobatan yang tersedia

• • Beberapa, termasuk curcumin, sodium-2-

Azotemia prerenal secara tradisional telah diobati
dengan pemberian cairan. mercaptoethane sulphonate (MESNA),
• Kecenderungan dalam kebiasaan praktek saat ini propofol, dan selenium, bertindak sebagai
adalah untuk mengadopsi strategi administrasi penangkap radikal bebas oksigen langsung.
• Angiotensin II dan adenosine receptor
cairan konservatif, dibantu oleh terapi yang
dianjurkan. antagonists, diharapkan untuk memperbaiki
• Adanya kompleksitas penyakit ginjal intrinsik cedera ginjal melalui manipulasi hemodinamik
membuat sulit untuk mengidentifikasi terapi yang ginjal dan umpan balik tubulus-glomerulus.
• Selain itu, sphingosine 1 phosphate (S1P)
ditujukan untuk mencegah AKI.
• Terjadinya peradangan, hiper-reaktivitas imun, dan analogues, alkaline phosphatase dan
stres oksidatif membuat banyaknya terapi baru dipeptidyl peptidase (DPP)-4 inhibitors ,
yang sedang dikembangkan untuk mengatasi bekerja melalui manipulasi jalur inflamasi
patofisiologi ini.
 9 TERAPI PENGGANTI GINJAL

Waktu inisiasi ARRT masih kontroversial, dan ambang batas spesifik untuk memulai tidak diketahui.

• inisiasi dini untuk ARRT adalah kepentingan pasien untuk mencegah dari pada mengobati sindrom
uremik akut dan merekomendasikan inisiasi setelah terjadi cedera atau gagal ginjal.
• Namun, ARRT memang memiliki potensi bahaya, termasuk infeksi terkait kateter, hipotensi
intradialitik, dan gangguan elektrolit.
• Hubungan antara klirens zat-zat kecil yang terlarut dan hasil pasien AKI yang kritis sekarang telah
ditetapkan. Sebuah studi menunjukkan bahwa pengiriman single-poo lKt/V (spKt/V) di bawah 1,0 per
pengobatan HD intermiten dikaitkan dengan penurunan kelangsungan hidup pada pasien dengan
tingkat keparahan penyakit menengah meskipun penelitian ini tidak menghubungkan hasil dengan
frekuensi pengobatan.
• Dosis minimum yang direkomendasikan untuk HD intermiten dan terapi penggantian ginjal
intermiten berkepanjangan pada pasien ICU dengan AKI disampaikan spKt/V minimal 1,3 per
perawatan setidaknya tiga kali seminggu. Jika target dosis ini tidak dapat dicapai, frekuensi
pengobatan harus ditingkatkan.
 10.
Kesimpulan
• Cedera ginjal akut adalah suatu keadaan yang mempengaruhi struktur
dan fungsi ginjal, ditandai dengan peningkatan kreatinin ≥0,3 mg/dL
dalam 48 jam, atau peningkatan kreatinin serum ≥1,5x dari nilai
sebelumnya, atau urin. volume <0,5/kgBB/jam selama 6 jam.
• Pada sebagian besar pasien, AKI disebabkan oleh hemodinamik yang
abnormal, dengan sepsis dan hipovolemia sebagai penyebab yang
paling sering dilaporkan untuk AKI.
• Mikroskop urin telah divalidasi sebagai alat diagnostik dan prognostik
pada pasien rawat inap dengan AKI.
• Pemilihan pasien untuk biopsi ginjal penting karena ambang batas
untuk melakukan biopsi ginjal di ICU umumnya lebih tinggi daripada
pengaturan rawat jalan.
• Selain itu, menentukan volume intravaskular, dukungan nutrisi, dan
waktu ARRT pada pasien sakit kritis masih menjadi tantangan.
Thank You