REFERAT

TROMBOSIS VENA DALAM

Disusun oleh :

Lilis Adela S. (200131044)

Windy Yoanna Kangdra (200131082)

Namira Afifah Nasution (200131138)

Pembimbing :

dr. Yuke Sarastri, M.Ked(Cardio), Sp.JP

PROGRAM PENDIDIKAN DAN PROFESI DOKTER

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KARDIOLOGI DAN

KEDOKTERAN VASKULAR

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

1
2022
 i

LEMBAR PENGESAHAN

Telah dibacakan pada tanggal :

Nilai :

Pembimbing

dr. Yuke Sarastri, M.Ked(Cardio), Sp.JP

 ii

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas
berkat, rahmat, dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan
referat yang berjudul “Trombosis Vena Dalam” sebagai salah satu syarat dalam
menyelesaikan Program Pendidikan dan Profesi Dokter (P3D) di Departemen
Ilmu Kesehatan Kardiologi dan Kedokteran Vaskular Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara.

Dalam proses penyusunan referat ini, penulis menyampaikan penghargaan dan

terima kasih kepada dr. Yuke Sarastri, M.Ked(Cardio), Sp.JP selaku dosen
pembimbing yang telah membimbing dan membantu penulis serta meluangkan
waktu selama proses penyusunan referat ini.

Penulis menyadari bahwa penulisan referat ini masih jauh dari kesempurnaan.
Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun demi
perbaikan penulisan referat di kemudian hari. Semoga referat ini dapat
memberikan manfaat dan dapat menjadi bahan rujukan bagi penulisan ilmiah di
masa mendatang. Akhir kata, penulis mengucapkan terima kasih.

Medan, 08 Februari 2022

Penulis
 iii

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN....................................................................................i

KATA PENGANTAR...........................................................................................ii

DAFTAR ISI.........................................................................................................iii

DAFTAR TABEL..................................................................................................v

DAFTAR GAMBAR.............................................................................................vi

BAB I. PENDAHULUAN......................................................................................1

1.1 Latar Belakang...............................................................................................1

1.2 Tujuan Penulisan............................................................................................2

1.3 Manfaat Penulisan..........................................................................................2

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA..........................................................................3

2.1 Definisi Trombosis Vena Dalam...................................................................3

2.2 Anatomi Vena Dalam Ekstremitas Bawah....................................................3

2.3 Epidemiologi Trombosis Vena Dalam...........................................................5

2.4 Etiologi Trombosis Vena Dalam...................................................................6

2.5 Faktor Risiko Trombosis Vena Dalam..........................................................6

2.6 Patofisiologi Trombosis Vena Dalam............................................................9

2.6.1 Stasis Vena............................................................................................10

2.6.2 Kerusakan Vaskular..............................................................................11

2.6.3 Hiperkoagulabilitas...............................................................................12

2.6.4 Proses Pembentukan Trombus..............................................................18

2.6.5 Trombosis Vena Dalam Ekstremitas Atas............................................23

2.7 Penegakan Diagnosis Trombosis Vena Dalam............................................23

2.7.1 Pemeriksaan Fisik.................................................................................24

 iv

2.7.2 Trombosis Vena Dalam Ekstremitas Bawah........................................26

2.7.3 Trombosis Vena Dalam Ekstremitas Atas............................................29

2.7.4 Probabilitas Prestest DVT.....................................................................30

2.7.5 Pemeriksaan Laboratorium dan Modalitas Non-Imaging.....................33

2.7.6 Pemeriksaan Pencitraan/Imaging..........................................................34

2.8 Diagnosis Banding Trombosis Vena Dalam................................................36

2.9 Tata Laksana Trombosis Vena Dalam.........................................................36

2.9.1 Antikoagulan.........................................................................................37

2.9.2 Terapi Trombolitik................................................................................38

2.9.3 Trombektomi.........................................................................................38

2.9.4 Filter Vena Kava Inferior......................................................................38

2.10 Komplikasi Trombosis Vena Dalam..........................................................39

2.11 Prognosis Trombosis Vena Dalam.............................................................39

BAB III. KESIMPULAN.....................................................................................41

DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................42
 v

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Tabel Wells Score..................................................................................31

Tabel 2.2 Stratifikasi Risiko DVT Wells Score.....................................................31
Tabel 2.3 Tabel Constant Score.............................................................................32
Tabel 2.4 Stratifikasi Risiko DVT Ekstremitas Atas Constant Score...................32
 vi

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Anatomi Vena Dalam pada Ekstremitas Bawah..................................5

Gambar 2.2 Triad Virchow Konsep Tradisional dan Kontemporer......................11
Gambar 2.3 Konsep Pembentukan Trombus Akibat Trauma................................12
Gambar 2.4 Kaskade Koagulasi Jalur Intrinsik dan Ekstrinsik.............................20
Gambar 2.5 Hasil Akhir dari Pembentukan Trombus pada Trombosis Vena Dalam
................................................................................................................................22
Gambar 2.6 a. Trombosis Vena Dalam, Oklusi Vena Poplitea (Contrast
Enhancement, Venogram); b. Trombosis Vena Dalam, Rekanalisasi Trombus
pada Vena Femoralis Superfisial (Venogram).......................................................23
Gambar 2.7 Gambaran Phlegmasia Cerulea Dolens.............................................25
Gambar 2.8 Alur Diagnosis DVT Ekstremitas Bawah dengan Nilai PTP Rendah. . .
................................................................................................................................26
Gambar 2.9 Alur Diagnosis DVT Ekstremitas Bawah dengan Nilai PTP Sedang....
................................................................................................................................27
Gambar 2.10 Alur Diagnosis DVT Ekstremitas Bawah dengan Nilai PTP Tinggi
................................................................................................................................28
Gambar 2.11 Alur Diagnosis DVT Ekstremitas Atas Skor PTP unlikely..............29
Gambar 2.12 Alur Diagnosis DVT Ekstremitas Atas Skor PTP likely..................30
Gambar 2.13 USG Pasien DVT pada Area Common Femoral Vein dengan dan
Tanpa Kompresi.....................................................................................................35
Gambar 2.14 USG Kompresi Vena pada 2 Gambar Awal dari Kiri Dibandingkan
USG Vena dengan Trombosis pada Gambar Ketiga/Paling Kanan.......................36
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Trombosis vena dalam atau Deep Vein Thrombosis (DVT) merupakan

manifestasi klinik dari Venous Thromboembolism (VTE). DVT adalah suatu
kondisi di mana bekuan darah (thrombus) terbentuk pada vena dalam (deep vein),
yang diikuti oleh reaksi inflamasi dinding pembuluh darah dan jaringan di sekitar
vena. DVT paling sering melibatkan vena dalam pada tungkai atau lengan, sering
mengakibatkan emboli yang berpotensi mengancam nyawa bila tidak dikenali dan
diterapi secara efektif (Waheed et al., 2021).

Insiden trombosis vena diperkirakan mencapai sekitar 1–3 per 1000 orang per
tahun. Sekitar dua per tiga muncul dengan DVT pada tungkai dan sepertiganya
dengan Pulmonary Embolism (PE). Insiden trombosis ini meningkat berdasarkan
umur. Pada anak-anak insidennya 1 per 100.000 per tahun, pada dewasa muda
insidennya 1 per 10.000, umur pertengahan adalah 1 per 1.000, pada orang tua
sebanyak 1% dan 10% pada pasien yang sangat tua. Kekambuhan trombosis ini
adalah 3–10% per tahun. DVT ekstremitas bawah adalah trombosis vena yang
paling umum, dengan prevalensi 1 kasus per 1.000 populasi. Setiap tahun di
Amerika Serikat, lebih dari 200.000 orang didiagnosis dengan DVT, dan sekitar
50.000 kasus diperumit oleh emboli paru (Patel & Chun, 2019; Waheed et al.,
2021).

Beberapa faktor risiko DVT ialah terkait dengan imobilisasi, hiperkoagulasi,

dan trauma (Thachil, 2014). Menurut penelitian Chung et al., penderita DM tipe 2
memiliki risiko yang lebih tinggi terkena DVT dibandingkan populasi umum
(Chung et al, 2015). Menurut standar kompetensi dokter Indonesia, kasus DVT
merupakan kompetensi 3A di mana dokter umum harus mampu mendiagnosis dan
memberikan terapi awal pasien pada keadaan bukan gawat darurat.
 2

1.2 TUJUAN PENULISAN

Penulisan referat ini bertujuan untuk mengetahui dan memahami mengenai

Trombosis Vena Dalam atau Deep Vein Thrombosis (DVT) serta untuk memenuhi
persyaratan pelaksanaan kegiatan kepaniteraan klinik di Departemen Ilmu
Kesehatan Kardiologi dan Kedokteran Vaskular Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara.

1.3 MANFAAT PENULISAN

Penulisan referat ini diharapkan dapat mengembangkan kemampuan dan

pemahaman penulis serta menambah wawasan dan pengetahuan pembaca
khususnya peserta P3D mengenai Trombosis Vena Dalam.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI TROMBOSIS VENA DALAM

Trombosis vena terbentuk karena pembentukan bekuan darah di dalam vena.

Sebagian besar terjadi pada vena yang dalam di dalam tungkai yang dikenal
dengan trombosis vena dalam atau Deep Vein Thrombosis (DVT) yang sering
merupakan awal terjadinya emboli ke paru (Pulmonary Embolism/PE). Trombosis
vena sering terjadi spontan dan sering juga berhubungan dengan kondisi penyakit
tertentu atau berhubungan dengan pembedahan baik terjadi di rumah sakit atau di
masyarakat (Adnyana et al., 2013). DVT adalah suatu kondisi di mana bekuan
darah (trombus) terbentuk pada vena dalam (deep vein), yang diikuti oleh reaksi
inflamasi dinding pembuluh darah dan jaringan di sekitar vena (Patel & Chun,
2019).

2.2 ANATOMI VENA DALAM EKSTREMITAS BAWAH

Sistem vena perifer berfungsi baik sebagai reservoir untuk menampung darah
ekstra dan sebagai saluran untuk mengalirkan kembali darah dari perifer ke
jantung dan paru-paru. Tidak seperti arteri yang memiliki 3 lapisan (intima,
musular media, dan fibrous adventitia), sebagian besar vena terdiri dari satu
lapisan jaringan. Hanya vena terbesar yang memiliki membran elastis internal,
dan lapisan ini tipis dan tidak merata, memberikan sedikit penopang terhadap
tekanan internal yang tinggi (Patel & Chun, 2019).

Vena pengumpul primer pada ekstremitas bawah adalah reservoir berdinding

tipis yang pasif yang sangat distensible. Sebagian besar suprafasial, dikelilingi
oleh alveolar yang terikat longgar dan jaringan lemak yang mudah berpindah.
Vena pengumpul suprafasial ini dapat melebar untuk menampung volume darah
yang besar dengan sedikit peningkatan tekanan balik sehingga volume darah yang
disimpan dalam sistem vena setiap saat dapat bervariasi, tanpa mengganggu
fungsi normal vena. Vena pengumpul suprafasial termasuk dalam sistem vena
superfisial (Patel & Chun, 2019).
 4

Betis memiliki 3 kelompok vena dalam berpasangan: vena tibialis anterior,

yang mengeringkan dorsum kaki; vena tibialis posterior, mengeringkan telapak
kaki; dan vena peroneal, yang mengeringkan aspek lateral kaki. Sinusoid vena di
dalam otot betis bergabung membentuk pleksus vena intramuskular soleal dan
gastrocnemius, yang bergabung dengan vena peroneal di bagian tengah betis.
Pembuluh darah vena ini berperan penting dalam fungsi pompa otot betis. Tepat
di bawah lutut, vena tibialis ini bergabung menjadi vena poplitea, yang terkadang
juga dapat dipasangkan (Patel & Chun, 2019).

Bersama-sama, otot betis dan sistem vena dalam membentuk rangkaian katup
dan pompa yang kompleks, yang sering disebut sebagai "jantung tepi", yang
berfungsi untuk mendorong darah ke atas dari kaki melawan gravitasi. Pompa otot
betis dianalogikan dengan bohlam pompa tangan pada sfigmomanometer yang
mengisi manset tekanan darah. Sebelum pemompaan dimulai, tekanannya netral
dan sama di semua tempat di seluruh sistem dan anak sapi terisi darah, biasanya
100–150 mL. Ketika betis berkontraksi, katup vena perforator yang sedang makan
dipaksa ditutup dan katup aliran keluar dipaksa membuka mendorong darah ke
arah proksimal. Ketika betis dibiarkan rileks, vena dan sinusoid mengisi ulang
dari sistem vena superfisial melalui vena perforasi, dan katup aliran keluar
kemudian ditutup paksa, mencegah aliran retrograde. Dengan setiap “kontraksi”,
40–60% volume vena anak sapi didorong ke arah proksimal (Patel & Chun,
2019).

Vena dalam di paha dimulai dari distal dengan vena poplitea saat berjalan
secara proksimal di belakang lutut dan kemudian melewati kanal adduktor, di
mana namanya berubah menjadi vena femoralis. (Vena dalam yang penting ini
kadang-kadang salah disebut sebagai vena femoralis superfisial dalam upaya yang
salah arah untuk membedakannya dari profunda femoris, atau vena femoralis
dalam, vena pendek dan gemuk yang biasanya berasal dari cabang otot terminal di
dalam otot dalam. dari paha lateral tetapi dapat berkomunikasi dengan vena
poplitea hingga 10% pasien (Patel & Chun, 2019).
 5

Vena iliaka eksterna adalah kelanjutan dari vena femoralis saat melewati ke
atas di belakang ligamentum inguinalis. Pada tingkat sendi sakroiliaka, ia menyatu
dengan vena hipogastrik untuk membentuk vena iliaka komunis. Iliaka komunis
kiri lebih panjang dari kanan dan perjalanannya lebih miring, melewati arteri
iliaka komunis kanan. Asimetri anatomi ini kadang-kadang mengakibatkan
kompresi vena iliaka komunis kiri oleh arteri iliaka komunis kanan untuk
menghasilkan sindrom May-Thurner, obstruksi aliran keluar iliaka sisi kiri dengan
fibrosis adventitial terlokalisasi dan proliferasi intimal, sering disertai trombosis

vena dalam yang terkait. Pada tingkat vertebra lumbal kelima, 2 vena iliaka
komunis berkumpul pada sudut yang tajam untuk membentuk vena kava inferior
(Patel & Chun, 2019).

Gambar 2.1 Anatomi Vena Dalam pada Ekstremitas Bawah (Douketis, 2021)

2.3 EPIDEMIOLOGI TROMBOSIS VENA DALAM

Insiden trombosis vena yang pertama adalah 1–3 per 1000 orang per tahun.
Sekitar dua pertiga muncul dengan DVT pada tungkai dan sepertiganya dengan
PE. Insideni dan prevalensi diperkirakan kejadian tahunan DVT adalah 80 kasus
 6

per 100.000, dengan prevalensi DVT ekstremitas bawah yaitu 1 kasus per 1000
penduduk (Waheed et al., 2021).

Setiap tahun di Amerika Serikat, lebih dari 200.000 orang didiagnosis dengan
DVT dan di antaranya 50.000 kasus diperumit oleh emboli paru. DVT jarang
terjadi pada anak-anak, dan risikonya meningkat seiring bertambahnya usia,
sebagian besar terjadi pada usia di atas 40-an. Di rumah sakit, kondisi yang paling
sering dikaitkan dengan DVT adalah keganasan, gagal jantung kongestif, penyakit
saluran napas obstruktif, dan pasien yang menjalani operasi (Waheed et al., 2021).

2.4 ETIOLOGI TROMBOSIS VENA DALAM

Ada tiga faktor predisposisi utama yang mana dapat menyebabkan DVT
(Thachil, 2014) :

1. Sirkulasi darah yang lambat. Umumnya disebabkan oleh imobilisasi,

khususnya setelah operasi perut atau tungkai bawah atau gips untuk cedera
kaki. Kelebihan berat badan dan mengambil penerbangan jarak jauh juga
dapat menyebabkan aliran darah lamban.
2. Darah yang lebih kental. Beberapa orang memiliki kecenderungan yang
diwariskan untuk membentuk gumpalan darah yang disebut trombofilia.
Trombofilia dapat berkembang pada saat kehidupan dewasa yang dipicu
kondisi seperti sindrom antifosfolipid, dan sindrom nefrotik atau pada
kondisi dehidrasi parah. Kehamilan dan kontrasepsi oral atau penggantian
hormon juga bisa mengentalkan darah.
3. Kerusakan pada lapisan vena karena trauma atau pemasangan kateter
intravena yang panjang. Kemoterapi dan vaskulitis (peradangan
pembuluh) juga dapat merusak pembuluh darah vena. Kerusakan dari
DVT sebelumnya mungkin yang paling umum untuk menyebabkan DVT
yang kedua kalinya.
 7

2.5 FAKTOR RISIKO TROMBOSIS VENA DALAM

Terdapat banyak kondisi yang telah diketahui dapat meningkatkan risiko

terjadinya DVT. Adapun faktor-faktor risiko DVT tersebut dapat dibagi menjadi
3, yaitu (Hoffbrand & Moss, 2015) :

1. Herediter
a. Mutasi Faktor V Leiden
Penyebab herediter tersering, insidensi 20–40%. Terjadi
polimorfisme gen faktor V sehingga faktor V lebih sulit bereaksi
dengan protein C aktif untuk menghambat proses trombosis.
b. Varian Protrombin G20210A
Variasi gen protrombin, 2–3% dari populasi, terkait dengan
peningkatan kadar protrombin plasma dan 5 × peningkatan risiko
trombosis.
c. Defisiensi Antitrombin
Diturunkan secara autosomal dominan. Ditandai dengan trombosis
vena berulang pada usia dewasa muda.
d. Defisiensi Protein C atau Protein S
Diturunkan secara autosomal dominan. Gejala khas berupa
nekrosis kulit pada terapi dengan warfarin.
e. Disfibrinogenemia
Biasanya asimptomatik atau memiliki gejala perdarahan hebat.
Jarang menyebabkan trombosis.
f. Golongan Darah Non-O
Biasanya asimptomatik atau memiliki gejala perdarahan hebat.
Jarang menyebabkan trombosis golongan darah non-O memiliki
kadar faktor von Willebrand dan faktor VIII serum yang lebih
tinggi dibanding golongan darah O sehingga meningkat kan risiko
trombus atau emboli vena.
2. Herediter atau didapat
a. Hiperhormosisteinemia
 8

Berasal dari metionin yang diperoleh dari makanan, dieliminasi

dengan proses remetilasi menjadi metionin atau diubah menjadi
sistein dengan jalur trans-sulfurasi.
 Herediter : defisiensi atau defek enzim yang berperan
dalam proses eliminasi homosistein.
 Didapat : defisiensi vitamin B6, obat, kerusakan ginjal,
merokok.
3. Didapat
a. Hospital-Acquired Thrombosis
Didefinisikan sebagai trombosis yang terjadi dalam 90 hari pasca
perawatan di rumah sakit, menyumbang 50% dari kasus
tromboemboli vena. Pemberian tromboprofilaksis dapat
dipertimbangkan untuk pasien dengan risiko sangat tinggi.
b. Pascaoperasi
Mayoritas terjadi pada pasien obesitas, usia lanjut, pasien yang
menjalani bedah mayor regio abdomen atau panggul, serta dengan
riwayat trombosis vena di keluarga.
c. Keganasan dan Penyakit Mieloproliferatif
Seluruh jenis kanker dan penyakit mieloproliferatif secara umum
meningkatkan risiko trombosis vena, khususnya kanker ovarium,
otak, dan pankreas. Tumor mensekresikan tissue factor dan
prokoagulan yang mengaktivasi faktor X.
d. Stasis Vena dan Imobilisasi
Terjadi pada pasien gagal jantung kongestif, infark miokard,
varises vena, fibrilasi atrium, imobilisasi lama (misalnya pasca
perjalanan udara jarak jauh), dan pasca operasi.
e. Sindrom Antifosfolipid
Ditandai adanya antibodi anti-fosfolipid, salah satunya lupus
antikoagulan. Sindrom ini berasosiasi dengan peningkatan kejadian
trombosis vena dan arteri.
f. Terapi Hormon Estrogen
 9

Terapi estrogen, terutama dosis tinggi, berhubungan dengan

peningkatan kadar faktor II, VII, VIII, IX, dan X serta penurunan
kadar antitrombin dan tissue plasminogen activator.
g. Kelainan Hematologi
 Polisitemia vera dan trombositemia esensial diketahui
berkaitan dengan peningkatan viskositas, trombositosis,
peningkatan respons trombosit. Keadaan ini dapat membuat
peningkatan risiko trombosis
 Paroxysmal noctural haemoglobinuria juga diketahui
terkait peningkatan insidensi trombosis vena, terutama vena
hepatik.
h. Riwayat Trombosis Vena Superfisial
Peningkatan risiko bila ada riwayat trombosis vena superfisial atau
tromboflebitis.
i. Inflamasi
Inflammatory bowel disease, Behcet’s disease, TB sistemik,
Systemic Lupus Erythematous (SLE), diabetes melitus, dan
penyakit-penyakit kronis lainnya yang dapat menyebabkan
keadaan inflamasi kronis maupun inflamasi hebat dapat dijadikan
faktor risiko terjadinya DVT. Adanya keadaan inflamasi dapat
merangsang peningkatan faktor prokoagulan dan penurunan faktor
antikoagulan.

2.6 PATOFISIOLOGI TROMBOSIS VENA DALAM

Triad Virchow, pertama kali dipaparkan oleh Rudolf Virchow pada tahun
1856, merupakan 3 komponen yang sangat penting dalam pembentukan trombosis
vena, yaitu meliputi stasis vena, cedera/kerusakan vaskular, dan
hiperkoagulabilitas (Stone et al., 2017). Adanya 3 komponen tersebut, yang dapat
disebabkan oleh banyak keadaan, dapat menyebabkan terjadinya proses inflamasi,
aktivasi platelet, keadaan protrombosis, hingga embolisasi (Goldhaber, 2018).
Stasis vena dianggap sebagai komponen paling penting dari ketiga komponen
 10

tersebut, tetapi stasis saja tidak cukup untuk menyebabkan pembentukan trombus.
Namun, adanya stasis vena dan cedera vaskular atau hiperkoagulabilitas secara
bersamaan sangat meningkatkan risiko pembentukan trombus (Stone et al., 2017).
Gabungan dari 3 faktor ini dapat mengganggu keseimbangan sistem koagulatif
dan fibrinolitik (Line, 2001).

Stasis vena dapat terjadi sebagai akibat dari apa pun yang memperlambat atau
menghalangi aliran darah vena. Hal ini menghasilkan peningkatan viskositas dan
pembentukan mikrotrombi, yang tidak terhanyut oleh pergerakan fluida. Trombus
yang terbentuk kemudian dapat berakumulasi dan membesar. Kerusakan endotel
(intimal) ataupun struktur lainnya pada pembuluh darah dapat bersifat intrinsik
(herediter) atau sekunder akibat trauma eksternal. Ini mungkin terjadi akibat
cedera yang tidak disengaja atau akibat operasi. Keadaan hiperkoagulasi dapat
terjadi karena ketidakseimbangan biokimia antara faktor-faktor yang bersirkulasi.
Hal ini dapat terjadi akibat peningkatan faktor aktivasi jaringan yang bersirkulasi,
dikombinasikan dengan penurunan antitrombin plasma dan fibrinolisin yang
bersirkulasi (Patel & Chun, 2019).

DVT umumnya terjadi dikarenakan banyak hal dan interaksi beberapa faktor,
di mana hal-hal yang dapat menyebabkan trombosis tersebut dapat digolongkan
ke dalam komponen Triad Virchow. Adapun hal-hal yang dapat menyebabkan
trombosis yang pada prinsipnya dapat digolongkan ke dalam Triad Virchow
tersebut, menyebabkan interaksi awal trombus dengan endotel. Interaksi ini
merangsang produksi sitokin lokal dan memfasilitasi adhesi leukosit ke endotel, di
mana keduanya mendorong trombosis vena. Bergantung pada keseimbangan
relatif antara koagulasi yang diaktifkan dan trombolisis, propagasi trombus pada
vena dapat terjadi (Patel & Chun, 2019).

2.6.1 STASIS VENA

Telah diterima secara luas bahwa stasis vena menjadi faktor penyebab
trombosis vena dalam. Berdasarkan literatur-literatur terkini, dipercayai bahwa
stasis vena adalah “faktor permisif” pada trombosis vena dalam. Dengan adanya
 11

cedera dinding vena atau keadaan prokoagulan, stasis vena memungkinkan

terjadinya trombosis lebih sering daripada pada pasien tanpa stasis. Namun, belum
ada studi yang menunjukkan bahwa dalam kondisi normal, stasis saja dapat
menyebabkan trombosis (Stone et al., 2017). Oleh karena itu, pada gambar 2.2
dapat dilihat pemahaman konsep tradisional Triad Virchow mungkin sedikit
berbeda dengan konsep kontemporer Triad Virchow. Pemahaman tradisional
beranggapan bahwa ketiga komponen tersebut, masing-masingnya dapat
menyebabkan terjadinya trombosis vena dan dianggap sama rata (Comerota,
2014).

Gambar 2.2 Triad Virchow Konsep Tradisional dan Kontemporer (Comerota, 2014)

Kecepatan aliran darah dan tekanan yang rendah pada vena, memperpanjang
waktu kontak trombosit yang teraktivasi dan faktor pembekuan dengan dinding
vena, sehingga memungkinkan pembentukan trombus. Sebuah studi otopsi klasik
menunjukkan bahwa sinus soleal adalah tempat utama asal trombosis vena (Clark
& Cotton, 1968). Pengamatan ini sesuai dengan temuan penelitian selanjutnya
(Stewart et al., 1974).

Terdapat beberapa keadaan yang dapat menyebabkan stasis vena. Rawat

inap/tirah baring yang cukup lama akibat penyakit medis, perjalanan jarak jauh
lebih dari 4 jam, paresis atau kelumpuhan, pasien jompo yang karena keadaannya
kurang beraktivitas merupakan hal-hal yang dapat menyebabkan stasis vena (Di
Nisio et al., 2016). Kontraktilitas dinding vena yang menurun dan disfungsi katup
vena berkontribusi pada perkembangan insufisiensi vena kronis. Peningkatan
 12

tekanan kronis menyebabkan berbagai gejala klinis varises, edema ekstremitas

bawah, dan ulserasi vena yang dapat memicu terjadinya DVT (Patel & Chun,
2019).

2.6.2 KERUSAKAN VASKULAR

Terdapat tiga mekanisme antikoagulasi yang terjadi secara alami ada untuk
mencegah aktivasi proses pembekuan yang tidak disengaja. Ini termasuk heparin-
antitrombin III (ATIII), protein C dan protein trombomodulin S, dan jalur
penghambatan faktor jaringan (Stone et al., 2017). Ketika trauma terjadi, atau saat
operasi dilakukan, sirkulasi ATIII ditemukan menurun. Ini memiliki efek yang
mempotensiasi proses koagulasi. Studi telah menunjukkan bahwa tingkat ATIII
yang bersirkulasi menurun lebih banyak, dan tetap berkurang lebih lama, setelah
operasi penggantian pinggul total / Total Hip Replacement (THR) daripada setelah
kasus bedah umum (Patel & Chun, 2019).

Terdapat beberapa literatur menyatakan bahwa cedera langsung pada dinding

vena menyebabkan DVT. Namun, ketika mengamati masalah DVT pasca operasi
bedah umum, jelas bahwa vena yang jauh dari lokasi operasi adalah tempat paling
umum dari pembentukan DVT pasca operasi (Comerota, 2014). Adapun
mekanisme pembentukan trombus akibat trauma dapat dilihat pada gambar 2.3
berikut :

Gambar 2.3 Konsep Pembentukan Trombus Akibat Trauma (Comerota, 2014)

Adapun cedera vena dapat diakibatkan oleh beberapa hal. Pembedahan,

trauma (kecelakaan), fraktur, tindakan central venous catheter or pacemaker,
 13

dapat membuat kerusakan vena. Hal-hal tersebut dapat memicu terjadinya

trombosis vena baik pada area terkait maupun pada vena area lain (Di Nisio et al.,
2016).

2.6.3 HIPERKOAGULABILITAS

Penelitian menunjukkan bahwa peningkatan risiko trombosis dikaitkan dengan

peningkatan aktivitas prokoagulan (hiperkoagulabilitas) plasma pada pasien
bedah, termasuk peningkatan jumlah trombosit dan daya lekat, dan perubahan
dalam kaskade koagulasi, seperti peningkatan faktor pembekuan dan penurunan
aktivitas fibrinolitik endogen. Penelitian telah menunjukkan bahwa mediator
inflamasi meningkatkan faktor prokoagulan dan menurunkan regulasi
antikoagulan alami dan fibrinolisis endogen. Oleh karena itu, adanya cedera
vaskular sangat berkaitan dengan komponen hiperkoagulabilitas. Kekurangan
antitrombin III, protein C, protein S, dan plasminogen yang bersifat inhibisi
koagulasi, mengakibatkan keadaan prokoagulan yang dapat mencetuskan
terjadinya trombosis khususnya pada vena dalam (Comerota, 2014).

Keadaan hiperkoagulabilitas dapat disebabkan oleh banyak hal, mulai dari

yang bersifat herediter (genetik) hingga yang diakibatkan oleh penyakit sekunder
(Goldhaber, 2018). Berikut ini adalah beberapa keadaan yang dapat menyebabkan
keadaan hiperkoagulabilitas :

1. Herediter (genetik)
a. Defisiensi antitrombin
Antitrombin adalah inhibitor protease serin terhadap trombin dan
juga menghambat faktor koagulasi IXa, Xa, XIa, dan XIIa.
Defisiensi antitrombin dapat membuat inhibisi terhadap faktor
prokoagulan menjadi berkurang sehingga dapat menyebabkan
terbentuknya trombosis. Defisiensi antitrombin memiliki
prevalensi 1 : 5000 dengan lebih dari 100 pola mutasi genetik dan
memiliki pewarisan dominan autosomal. Defisiensi antitrombin
sangat berhubungan dengan kejadian DVT (Sirlak et al., 2012)
 14

b. Defisiensi protein C dan protein S

Protein C adalah protein antikoagulan dependen vitamin K, yang
dapat menonaktifkan faktor Va dan VIIIa sehingga dapat
menghambat pembentukan trombus yang berlebihan. Adapun
antikoagulan endogen ini diproduksi di liver dan produksinya dapat
menstimulasi tissue Plasminogen Activator (t-PA) (Sirlak et al.,
2012).
Sementara, protein S juga merupakan protein antikoagulan
dependen vitamin K yang merupakan kofaktor untuk mengaktifkan
protein C. Defisiensi protein C terjadi pada 1 dari 200 individu
oleh karena 150 mutasi gen dan bersifat autosomal dominan.
Sementara protein S terjadi pada 1 dari 500 individu dengan
bersifat autosomal dominan (Sirlak et al., 2012)
c. Mutasi faktor V Leiden dan aktivasi resistensi protein C
Faktor V Leiden diakibatkan oleh adanya point mutation pada gen
faktor V yang mengakibatkan penggantian asam amino arginine
dengan glutamine pada posisi 506. Mutasi ini menyebabkan Faktor
V yang diaktifkan menjadi resisten terhadap inaktivasi oleh protein
C yang diaktifkan sehingga menyebabkan keadaan prokoagulasi.
Hal ini dapat memicu terjadinya trombosis pada penderitanya
(Sirlak et al., 2012).
d. Polimorfisme prothrombin G20210
Hal ini terjadi karena mutasi tunggal di mana adenine
menggantikan guanine terjadi pada posisi 20210. Individu dengan
varian genetik ini memiliki tingkat protrombin supranormal.
Kelainan ini bersifat autosomal dominan (Sirlak et al., 2012).
e. Hiperhomosisteinemia
Homosistein adalah asam amino yang terbentuk selama
metabolisme metionin dan dapat meningkat akibat defek herediter
pada dua enzim yang merupakan bagian dari konversi homosistein
menjadi sistein. Dua enzim yang terlibat adalah N5, N10-
 15

methylene tetrahydrofolate reductase (MTHFR) atau cystathionine

beta-synthase. Kadar homosistein plasma yang meningkat
menyebabkan berbagai disfungsi sel endotel yang mengarah ke
keadaan protrombosis (Sirlak et al., 2012).
f. Golongan darah non-O
Dalam suatu studi didapati individu yang memiliki golongan darah
non-O meningkatkan risiko DVT sebesar 2,2 kali lipat
dibandingkan dengan subjek dengan golongan darah O. Adapun
keterkaitan ini dihubungkan dengan tingkat faktor von-Willebrand
plasma dan tingkat faktor VIII plasma yang dijumpai lebih tinggi
pada individu golongan darah non-O (A, B, AB), dibandingkan
pada golongan darah O (Spiezia et al., 2013). Tingkat faktor von-
Willebrand, sebagian besar ditentukan secara genetik, sangat
terkait dengan tromboemboli pada vena. Faktor von-Willebrand
memediasi agregasi adhesi platelet dan menstabilkan FVIII dalam
plasma (Zhou & Welsby, 2014)
2. Nonherediter (faktor lingkungan)
a. Usia
Peningkatan usia adalah salah satu faktor risiko terkuat terkait
penyakit DVT. Akan tetapi, keterkaitan keduanya masih belum
dapat dipaparkan secara jelas. Penjelasan seperti penurunan
mobilitas, peningkatan prevalensi penyakit dengan risiko trombotik
tinggi (seperti keganasan, patah tulang pinggul), dan insufisiensi
katup vena pada individu dengan usia yang lebih tua dianggap
menjadi hal menyebabkan keterkaitan tersebut (Langevelde et al.,
2010). Selain itu, adanya penyakit-penyakit kronis yang umumnya
diderita individu dengan usia tua dapat menjadi faktor yang
meningkatkan kejadian trombosis vena (Engbers et al., 2010).
b. Adanya penyakit kanker
Proses pembentukan trombotik pada pasien kanker berbeda dengan
populasi non-kanker. Protein yang dianggap penting terkait
 16

trombosis pada pasien kanker adalah faktor jaringan (tissue factor),

yang berperan baik dalam perkembangan onkologis dan
pembentukan trombus vena. Tissue factor diproduksi secara
abnormal oleh sel kanker, dan memainkan peran sebagai
penggerak jalur koagulasi ekstrinsik yang menghasilkan aktivasi
faktor X dan akibatnya dalam sintesis fibrin dan aktivasi trombosit.
Selain faktor jaringan, beberapa sel kanker juga dapat
menghasilkan zat lain, seperti faktor pro-koagulan kanker yang
secara langsung merangsang faktor Xa, sitokin inflamasi yang
memediasi disfungsi endotel dan zat yang diproduksi tumor
lainnya, seperti musin karsinoma, yang juga mengganggu proses
koagulasi. Sistem fibrinolitik juga dihambat oleh sel kanker yang
mensintesis plasminogen activator inhibitor-1. Ketidakseimbangan
dalam keseimbangan pro-antikoagulasi ini menyebabkan
pembentukan trombosis terutama pada vena dalam (Fernandes et
al., 2019)
c. Sindroma antifosfolipid
Mekanisme trombosis pada penderita sindroma antifosfolipid telah
diketahui sangat berkaitan dengan aktivitas antibodi antifosfolipid.
Data dari sejumlah kelompok penelitian menunjukkan bahwa
antibodi antifosfolipid memiliki efek prokoagulan dengan
menghambat jalur antikoagulan protein C. Selain itu antibodi
antifosfolipid dapat merangsang pembentukan tissue factor.
Berdasarkan penelitian in vivo dan in vitro, dijumpai peningkatan
ekspresi tissue factor monosit akibat adanya antibodi
antifosfolipid. Antibodi anti-β2GPI telah terlibat secara spesifik
terkait kejadian trombosis pada penderita sindroma antifosfolipid
(Farmer-Boatwright & Roubey, 2009).
d. Hormone replacement therapy
Terdapat peningkatan risiko trombosis vena 2 hingga 3 kali lipat
dengan penggunaan terapi penggantian hormon (estrogen,
 17

progestin oral) pada wanita pasca menopause (Sirlak et al., 2012).

Faktor dan mekanisme yang menyebabkan hormon wanita menuju
keadaan protrombotik sangat kompleks dan tidak sepenuhnya
dipahami. Adapun didapati bahwa terapi penggantian hormon
(khususnya estrogen ataupun progestin oral) dapat memicu
terjadinya resistensi terhadap aktivasi protein C yang bersifat
antikoagulan (Eisenberger & Westhoff, 2013).
Jika dibandingkan antara pengguna terapi hormon oral dengan
pengguna terapi hormon transdermal, pengguna terapi hormon oral
memiliki peningkatan faktor protrombotik yang signifikan secara
statistik pada terutama faktor IX, terdapat resistensi protein C yang
diaktifkan dan resistensi aktivator plasminogen jaringan. Tingkat
penanda pro-inflamasi protein C-reaktif juga lebih tinggi pada
pengguna oral dibandingkan transdermal. Adanya perubahan
hemostatik yang bersifat protrombosis pada saat pemberian terapi
hormonal oral dianggap dikarenakan adanya first pass metabolism
pada hati (Eisenberger & Westhoff, 2013).
e. Kehamilan
Tingkat faktor koagulasi yang berubah telah diidentifikasi dan
dapat dijelaskan selama kehamilan dan pasca partum.
Hiperkoagulabilitas diperkirakan diakibatkan oleh peningkatan
faktor koagulasi seperti fibrinogen, faktor von-Willebrand, dan
faktor VIII: C, serta penurunan inhibitor alami koagulasi seperti
protein S 172 dan perkembangan resistensi yang didapat terhadap
antikoagulan endogen, protein C 173 yang teraktivasi. Hal ini
diakibatkan adanya perubahan hormonal pada ibu hamil.
Sementara itu aktivitas fibrinolitik pada wanita hamil umumnya
menurun akibat peningkatan kadar inhibitor aktivator plasminogen
1 dan inhibitor aktivator plasminogen 2 oleh plasenta (Sirlak et al.,
2012).
 18

Selain komponen hiperkoagulabilitas, komponen stasis juga

dijumpai pada wanita hamil. Peningkatan distensibilitas dan
kapasitas vena, yang mengakibatkan penurunan kecepatan aliran
darah di tungkai bawah dijumpai pada wanita hamil, ditambah
minimnya pergerakan pada wanita hamil. Adapun DVT pada
tungkai kiri umumnya lebih banyak dijumpai dikarenakan
kompresi uterus cenderung menekan arteri iliaka kanan yang
bersilangan dengan vena iliaka kiri (Sirlak et al., 2012).
f. Obesitas
Berbagai kelainan hemostasis telah dapat dijelaskan pada obesitas,
khususnya peningkatan inhibitor aktivator plasminogen-1 (PAI-1).
Peningkatan aktivasi trombosit, peningkatan kadar fibrinogen
plasma, faktor VII, faktor VIII, dan faktor von-Willebrand
diketahui mempengaruhi keadaan prokoagulasi pada penderita
obesitas. Adapun fibrinogen, faktor VIIc, dan PAI-1 berkorelasi
sebanding dengan indeks masa tubuh (Sirlak et al., 2012)
g. Penyakit autoimun dan penyakit kronik lainnya
Adanya peningkatan risiko trombosis baik pada penderita
autoimun dan penyakit kronik adalah dikarenakan adanya peristiwa
inflamasi yang berlangsung berlebihan ataupun terus-menerus.
Adapun peningkatan mediator-mediator inflamasi diketahui dapat
menyebabkan terjadinya proses trombosis ditambah dengan adanya
kerusakan jaringan yang terjadi. Beberapa penyakit autoimun yang
berkaitan dengan trombosis vena dalam ialah reumatoid artritis,
sistemik lupus eritematosus, hipotiroidisme Hashimoto, dan
lainnya (Sirlak et al., 2012).
Sementara itu, beberapa penyakit kronik seperti diabetes melitus,
penyakit hati kronik juga berhubungan dengan kejadian trombosis.
Pada penyakit hati kronik dapat dijumpai penurunan antikoagulan
endogen dependen vitamin K, seperti protein C, protein S, dan
antitrombin III. Selain itu beratnya inflamasi pada inflammatory
 19

bowel disease juga berhubungan dengan kejadian trombosis vena

sebesar 1,9 kali (Sirlak et al., 2012).

2.6.4 PROSES PEMBENTUKAN TROMBUS

Trombosis adalah mekanisme homeostatis di mana darah membeku atau

menggumpal, suatu proses yang penting untuk menciptakan keadaan hemostasis
setelah luka. Proses hemostasis terkait penutupan luka umumnya dimulai dari
vasokonstriksi, agregasi platelet, pembentukan bekuan darah (clot/trombosis),
hingga aktivitas fibrinolisis. Proses trombosis diketahui diawali dari aktivasi
kaskade koagulasi dengan 2 jalur terkait, yaitu jalur ekstrinsik dan intrinsik, yang
biasa dipicu oleh cedera vaskular (jalur intrinsik) dan cedera jaringan (jalur
ekstrinsik). Normalnya pada saat trombus sudah terbentuk dan perbaikan jaringan
luka sudah selesai, dijumpai adanya aktivitas fibrinolisis (pembubaran trombus)
(Sherwood & Ward, 2019).

Pada keadaan normal dan tidak dijumpai adanya cedera jaringan, dijumpai
adanya keseimbangan antara faktor prokoagulan dan antikoagulan sehingga tidak
terjadi peristiwa trombosis yang abnormal. Namun pada keadaan abnormal yang
biasanya dipicu oleh adanya komponen stasis vena, cedera vena, dan keadaan
hiperkoagulabilitas, terjadi ketidakseimbangan faktor prokoagulan dan
antikoagulan sehingga dapat dijumpai pembentukan trombus yang berlebihan. Hal
inilah yang menjadi penyebab DVT (Stone et al., 2017).

Kaskade koagulasi jalur intrinsik dimulai pada saat terjadinya kerusakan

permukaan dinding pembuluh darah, yang umumnya disebabkan oleh adanya
proses inflamasi dan pelepasan mediator inflamasi. Adanya kolagen yang
terekspos memicu terjadinya agregasi platelet dan jalur intrinsik kaskade
koagulasi. Platelet yang teragregasi juga akan mengeluarkan PF3 (Platelet
Factor-3), yang merupakan faktor esensial terhadap aktivasi faktor koagulasi pada
kaskade koagulasi intrinsik dan berguna untuk meningkatkan agregasi platelet
(Sherwood & Ward, 2019).
 20

Kaskade koagulasi jalur ekstrinsik di lain sisi, dimulai ketika jaringan

mengalami trauma dan mengeluarkan faktor jaringan yang disebut tissue
thromboplastin. Tissue thromboplastin secara langsung dapat mengaktivasi faktor
X, tanpa melalui langkah-langkah yang panjang dari jalur intrinsik. Adapun
kaskade jalur intrinsik dapat dilihat pada gambar 2.4 dengan latar biru, sementara
kaskade ekstrinsik dapat dilihat pada gambar 2.4 dengan latar abu-abu (Sherwood
& Ward, 2019).

Gambar 2.4 Kaskade Koagulasi Jalur Intrinsik dan Ekstrinsik (Sherwood & Ward, 2019)

Selanjutnya bekuan/clot yang terbentuk mengalami retraksi. Lalu terjadi

kontraksi trombosit yang terperangkap di dalam gumpalan, menghimpit jaring
fibrin, dan menarik tepi pembuluh yang rusak lebih dekat. Adapun agregat
trombosit yang ada dapat mengeluarkan senyawa kimia yang membantu invasi
fibroblas dari jaringan ikat di sekitarnya ke area pembuluh yang terluka. Fibroblas
membentuk jaringan fibrosa pada defek pembuluh darah (Sherwood & Ward,
2019).
 21

Bersamaan dengan proses penyembuhan, normalnya bekuan darah yang tidak

lagi diperlukan untuk mencegah perdarahan, perlahan-lahan dilarutkan oleh enzim
fibrinolitik (pemecah fibrin) yang disebut plasmin. Plasmin diaktivasi dari
prekursornya plasminogen oleh karena aktivasi faktor XII. Selain itu,
plasminogen diaktivasi menjadi plasmin oleh karena adanya tPA (tissue
Plasminogen Activator) (Sherwood & Ward, 2019).

Dalam proses pembentukan trombus pada trombosis vena, eritrosit juga

diketahui memiliki peran penting. Pada trombosis vena, umumnya trombus yang
dihasilkan bukan hanya hasil dari agregasi trombosit dan faktor koagulasi saja,
namun juga ditemukan banyak eritrosit yang terperangkap dalam trombus hingga
dapat menciptakan oklusi vena. Banyaknya eritrosit yang terperangkap pada
trombus vena cenderung diakibatkan rendahnya tekanan dan aliran pada vena,
sehingga eritrosit lebih mudah untuk berlekatan dengan area yang sudah terjadi
agregasi trombosit. Berbeda dengan trombus pada arteri yang cenderung
diakibatkan aliran darah bertekanan tinggi dan perlukaan endotel serta kurang
melibatkan adanya eritrosit dalam pembentukan trombus (Koupenova et al.,
2017).

Trombus yang telah terbentuk tersebut, selanjutnya memiliki proses dan hasil
akhir yang berbeda-beda, dapat dilihat pada gambar 2.5. Terdapat 4 kemungkinan
hasil akhir, yaitu (Kumar et al., 2007) :

 Propagasi trombus, merupakan pembentukan trombus yang lebih lanjut

sepanjang aliran vena dengan arah menuju jantung (anterograde). Hal ini
dapat terjadi akibat tingginya proses trombosis, akibat dari peningkatan
faktor prokoagulan dan terjadi ketidakseimbangan faktor prokoagulan dan
antikoagulan.
 Embolisasi, terjadi ketika trombus terlepas dari dinding pembuluh darah
dan menjadi bergerak, dengan demikian berpindah ke tempat lain di
pembuluh darah dan dapat menyumbat total pada vaskular yang lebih
kecil. Emboli vena (kebanyakan dari DVT di tungkai bawah) akan
 22

berjalan melalui sirkulasi sistemik, mencapai sisi kanan jantung, dan

berjalan melalui arteri pulmonalis, mengakibatkan emboli paru.
 Pembubaran/disolusi terjadi ketika mekanisme fibrinolitik memecah
trombus dan aliran darah kembali dapat menjadi lancar. Ini dapat dibantu
oleh obat fibrinolitik seperti tissue Plasminogen Activator (tPA). Namun,
terkadang tidak sepenuhnya aliran menjadi normal, dikarenakan pada vena
dapat dijumpai kerusakan katup vena (akibat inflamasi ataupun kerusakan
sebelumnya yang memicu peristiwa trombosis), yang membuat aliran
balik vena menjadi kurang adekuat.
 Organisasi dan rekanalisasi melibatkan pertumbuhan sel otot polos,
fibroblas, dan endotel ke dalam trombus yang kaya fibrin. Jika berlanjut ke
rekanalisasi, akan terbentuk saluran berukuran kapiler berjalan melalui
trombus untuk kontinuitas aliran darah tetapi mungkin tidak memulihkan
aliran darah yang cukup untuk kebutuhan metabolisme jaringan hilir.

Gambar 2.5 Hasil Akhir dari Pembentukan Trombus pada Trombosis Vena Dalam (Line, 2001)

Selama beberapa bulan, sebagian besar trombus pada vena dalam yang akut
berkembang dan akan mengalami organisasi dan rekanalisasi lengkap ataupun
parsial. Meskipun aliran darah dapat dipulihkan, bukti sisa dari trombus atau
stenosis dapat diamati. Selain itu, kerusakan pada katup yang mendasari dan yang
terganggu oleh dilatasi perifer dan insufisiensi biasanya tetap ada dan dapat
berlanjut. Stasis vena, refluks vena, dan edema kronis dapat dijumpai pada kasus
trombosis vena dalam dengan oklusi yang cukup besar. Pada 1 bulan tanpa tindak
lanjut dari trombosis vena dalam proksimal, 20% akan mengalami regresi dan
25% propagasi. Kejadian emboli paru oleh trombus proksimal yang tidak diobati
 23

adalah 29%–50%. Gambaran trombosis vena dalam dengan venogram dilihat pada
gambar 2.6 berikut (Patel & Chun, 2019).
 24

Gambar 2.6 a. Trombosis Vena Dalam, Oklusi Vena Poplitea (Contrast Enhancement, Venogram);
b. Trombosis Vena Dalam, Rekanalisasi Trombus pada Vena Femoralis Superfisial (Venogram)
(Patel & Chun, 2019)

2.6.5 TROMBOSIS VENA DALAM EKSTREMITAS ATAS

DVT tidak hanya dapat terjadi pada ekstremitas bawah, tetapi juga pada
ekstremitas atas, meskipun prevalensinya lebih jarang. Terdapat dua bentuk DVT
pada ekstremitas atas, yaitu trombosis yang diinduksi oleh usaha/tekanan
(sindrom Paget-von Schrötter) dan trombosis sekunder (Patel & Chun, 2019).

Sementara itu, 75% kasus DVT ekstremitas atas diakibatkan trombosis

sekunder. Hiperkoagulabilitas dan riwayat pemasangan kateter vena sentral
merupakan faktor penting yang berkontribusi pada kasus ini (Baarslag et al.,
2004).

2.7 PENEGAKAN DIAGNOSIS TROMBOSIS VENA DALAM

DVT secara klasik menyebabkan nyeri dan edema tungkai namun, pada pasien
tertentu, gejala mungkin ada atau tidak ada. Gejala yang dialami pasien DVT
sangat bervariasi, mulai dari ringan hingga berat. Pembengkakan ekstremitas
umumnya bersifat unilateral namun pada beberapa kasus dapat dijumpai bilateral
(Patel & Chun, 2019).

Edema dan pembengkakan adalah gejala DVT yang paling spesifik. Trombus
pada kasus DVT sering melibatkan vena dalam pada femoral dan
percabangannya. Oleh karena itu, adanya edema unilateral dapat ditimbulkan
 25

akibat penyumbatan vena tersebut. Sementara trombus yang melibatkan

percabangan yang tinggi seperti iliaka, vena pelvis, atau vena kava dapat
menghasilkan edema tungkai yang biasanya bilateral daripada unilateral. Edema
masif pada tungkai dengan sianosis dan iskemia (phlegmasia cerulea dolens)
jarang terjadi (Patel & Chun, 2019).

Nyeri kaki pada daerah vena dalam yang terkena terjadi pada 50% pasien,
tetapi keluhan nyeri pada kaki merupakan gejala yang tidak spesifik. Nyeri
umumnya bisa terjadi pada saat dorsofleksi kaki (homans sign). Nyeri tekan
terjadi pada 75% pasien DVT, tetapi juga ditemukan pada 50% pasien dengan
keluhan nyeri kaki tanpa penyakit DVT yang dikonfirmasi secara objektif. Saat
nyeri tekan ditemukan, biasanya terbatas pada area otot betis atau area sepanjang
vena dalam di paha medial. Nyeri dan/atau nyeri tekan pada area di luar area
tersebut umumnya tidak berhubungan dengan trombosis vena dan biasanya
mengindikasikan diagnosis lain. Nyeri tekan dan nyeri yang terkait dengan DVT
biasanya tidak berkorelasi dengan ukuran, lokasi, atau luasnya trombus.
Kehangatan atau eritema kulit dapat muncul di area trombosis (Patel & Chun,
2019).

Bahkan dengan pasien dengan gejala klasik, sebanyak 46% memiliki

venogram negatif. Selain itu, sebanyak 50% pasien terkonfirmasi trombosis vena
tidak memiliki gejala spesifik. DVT tidak dapat didiagnosis atau disingkirkan
berdasarkan temuan klinis saja. Oleh karena itu, tes diagnostik harus dilakukan
setiap kali diagnosis DVT sedang dipertimbangkan. Selain itu, dapat ditanyakan
riwayat penyakit kronis pasien yang dapat menjadi faktor risiko DVT (Patel &
Chun, 2019).

Selain pertimbangan terhadap gejala-gejala tersebut, dapat diperhatikan

adanya gejala klinis emboli paru. Keluhan pasien terkait onset mendadak nyeri
dada pleuritik, sesak napas, dan hipoksia dapat mengindikasikan adanya emboli
paru pada pasien DVT. Berdasarkan studi, terdapat 10% penderita DVT juga
mengalami tanda dan gejala emboli paru (Patel & Chun, 2019).
 26

2.7.1 PEMERIKSAAN FISIK

Tidak terdapat temuan fisik tunggal atau gejala dan tanda yang cukup akurat
untuk menegakkan diagnosis DVT. Bahkan temuan klasik seperti homans sign
juga tidak cukup spesifik dan sensitif untuk menentukan diagnosis DVT. Temuan
homans sign hanya dijumpai pada sekitar satu per tiga penderita DVT
terkonfirmasi. Namun justru ditemukan pada 50% pasien bukan DVT (Patel &
Chun, 2019).

Sementara itu, tromboflebitis superfisial ditandai dengan ditemukannya

segmen vena subkutan superfisial yang teraba seperti indurasi, sedikit kaku
(seperti kabel), dan nyeri terlokalisir pada area yang terlibat dijumpai. Keadaan
tromboflebitis superfisial umumnya memiliki riwayat etiologi yang jelas seperti
riwayat kateterisasi intravena, cedera jaringan lunak, varises, dan lain-lain.
Namun tromboflebitis superfisial dapat ditemukan bersamaan dengan DVT (Patel
& Chun, 2019).

Pasien dengan DVT mungkin mengalami perubahan warna yang bervariasi

pada ekstremitas bawah. Warna abnormal yang paling umum adalah ungu
kemerahan akibat pembengkakan dan obstruksi vena. Dalam beberapa kasus,
tungkai menjadi sianosis akibat obstruksi vena ileofemoral masif. Gambaran
phlegmasia alba dolens (edema, nyeri, dan perubahan warna menjadi putih pucat)
hingga phlegmasia cerulea dolens (edema, nyeri yang hebat, dan perubahan
warna menjadi biru gelap/sianosis seperti gambar 2.7). Trombosis vena
iliofemoral masif awalnya dapat menyebabkan gambaran phlegmasia alba dolens,
lalu seiring dengan perjalanan waktu berubah warna menjadi biru gelap
(phlegmasia cerulea dolens). Pada keadaan seperti itu, dapat dijumpai penurunan
pulsasi arteri akibat penekanan arteri oleh edema yang ditimbulkan (Patel &
Chun, 2019).
 27

Gambar 2.7 Gambaran Phlegmasia Cerulea Dolens (Elsaid et al., 2019)

2.7.2 TROMBOSIS VENA DALAM EKSTREMITAS BAWAH

Adapun gambaran alur diagnostik DVT ekstremitas bawah dibagi menjadi 3

berdasarkan hasil nilai PTP (pretest probability) menggunakan Wells score (Lim
et al., 2018).

 Diagnosis DVT dengan nilai PTP rendah

Gambar 2.8 Alur Diagnosis DVT Ekstremitas Bawah dengan Nilai PTP Rendah (Lim et
al., 2018)

Pasien dengan gejala suspek DVT dapat dilakukan CDR (Clinical

Decision Rules) dengan menggunakan Wells score. Pada pasien yang
tergolong PTP rendah, berarti pasien tersebut memiliki nilai Wells score
 28

sebesar ≤ 0. Pada pasien dengan nilai PTP rendah didapati sekitar 10%
dapat terdiagnosis DVT. Setelah pasien tersebut tergolong ke dalam PTP
rendah, maka dilakukan pemeriksaan D-dimer pada pasien. Apabila D-
dimer negatif, dapat dipastikan tidak terdapat DVT pada ekstremitas
bawah. Sementara apabila D-dimer positif ataupun tidak tersedia,
penegakan diagnosis dapat dilakukan dengan pemeriksaan ultrasonografi
(USG) Doppler proksimal dan/atau keseluruhan kaki, di mana dijumpai
adanya trombus dan gambaran vena yang tidak terkompresi pada saat
dilakukan kompresi (Lim et al., 2018).
 Diagnosis DVT dengan nilai PTP sedang

Gambar 2.9 Alur Diagnosis DVT Ekstremitas Bawah dengan Nilai PTP Sedang (Lim et
al., 2018)

Pasien dengan suspek DVT dapat dilakukan pemeriksaan klinis dengan

Wells score, dan apabila skornya adalah 1–2, pasien dikategorikan dengan
nilai PTP sedang (intermediate/moderate). Pada pasien dengan PTP
sedang, dapat langsung dilakukan USG Doppler pada proksimal dan
seluruh kaki. Apabila dijumpai hasil positif, dapat dipastikan itu adalah
DVT. Namun apabila negatif, untuk memastikannya lagi dapat digunakan
 29

USG serial untuk memastikan diagnosis DVT. USG serial didefinisikan

sebagai 1 USG tambahan dalam 1 minggu setelah USG awal. Namun
pemeriksaan D-dimer juga dapat dilakukan, apabila hasil positif, harus
dilakukan pemeriksaan USG proksimal dan seluruh kaki. Sementara
apabila D-dimer dijumpai negatif (normal), pasien tersebut bukan DVT
(Lim et al., 2018).
 30

 Diagnosis DVT dengan nilai PTP tinggi

Gambar 2.10 Alur Diagnosis DVT Ekstremitas Bawah dengan Nilai PTP Tinggi (Lim et
al., 2018)

Pasien dengan nilai Wells score ≥ 3, dikategorikan sebagai nilai PTP

tinggi. Terdapat sekitar ≥ 50% pasien dengan nilai PTP tinggi memang
mengalami DVT. Selanjutnya dapat langsung dilakukan pemeriksaan USG
Doppler proksimal dan keseluruhan kaki. Selanjutnya, apabila hasil
tersebut positif, pasien tersebut memang terdiagnosis DVT. Namun
apabila dijumpai hasil USG negatif, dapat dilakukan USG serial. Apabila
hasil USG serial positif, dapat didiagnosis bahwa pasien tersebut DVT.
Namun apabila hasil serial USG tetap negatif, pasien tersebut bukan DVT.
Pemeriksaan D-dimer saja tidak direkomendasikan untuk mendiagnosis
DVT oleh American Society of Hematology karena dapat menimbulkan
adanya false positive. Namun adanya D-dimer yang positif (meningkat)
ditambah hasil USG Doppler positif, maka dapat dipastikan pasien
tersebut positif DVT (Lim et al., 2018).
 31

2.7.3 TROMBOSIS VENA DALAM EKSTREMITAS ATAS

Gambaran alur diagnostik DVT ekstremitas atas dibagi menjadi 2 berdasarkan

hasil nilai PTP menggunakan Constant score (Lim et al., 2018).

 Skor PTP unlikely DVT

Gambar 2.11 Alur Diagnosis DVT Ekstremitas Atas Skor PTP unlikely (Lim et al., 2018)

Pasien dengan suspek DVT ekstremitas atas akan dilakukan penilaian

klinis dengan Constant score, di mana skor ≤ 1 tergolong ke dalam skor
PTP unlikely. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan D-dimer, apabila hasil
negatif, dapat dipastikan bukan DVT. Namun apabila D-dimer positif atau
tidak tersedia pemeriksaan D-dimer, dapat dilakukan USG
duplex/Doppler. Apabila dijumpai hasil negatif, bukan DVT. Namun hasil
positif USG Doppler berarti pasien dipastikan DVT (Lim et al., 2018).
 32

 Skor PTP likely DVT

Gambar 2.12 Alur Diagnosis DVT Ekstremitas Atas Skor PTP likely (Lim et al., 2018)

Pasien dengan suspek DVT ekstremitas atas dilakukan pemeriksaan

klinis dengan Constant score, dan apabila skornya adalah ≥ 2, pasien
tergolong skor PTP likely DVT. Selanjutnya dapat dilakukan pemeriksaan
D-dimer ataupun langsung melakukan USG duplex. Apabila D-dimer
negatif, pasien tersebut bukanlah DVT. Sementara, apabila D-dimer
positif, dilakukan USG duplex. Apabila USG duplex positif, pasien
dipastikan DVT, namun bila hasil USG duplex negatif dan dilakukan
serial USG duplex juga ditemukan negatif, pasien bukan DVT. Apabila
pasien memiliki hasil D-dimer positif dan USG awal negatif sementara
hasil USG serial positif, pasien didiagnosis DVT (Lim et al., 2018).

2.7.4 PROBABILITAS PRESTEST DVT

2.7.4.1 WELLS SCORE

Tabel berikut ini adalah tabel Wells score yang digunakan untuk menentukan
dan menstratifikasi risiko pasien dengan gejala DVT terkhusus ekstremitas bawah.
Model skor ini memungkinkan klinisi untuk mengelompokkan pasien ke dalam
 33

kategori berisiko tinggi, sedang, atau rendah. Menggabungkan probabilitas pretest

dengan hasil pengujian obyektif sangat menyederhanakan pemeriksaan klinis
pasien dengan dugaan DVT. Panduan prediksi klinis Wells menggabungkan faktor
risiko, tanda klinis, dan ada atau tidaknya diagnosis alternatif (Bernardi &
Camporese, 2017).

Tabel 2.1 Tabel Wells Score (Bernardi & Camporese, 2017)

No. Parameter Klinis Skor

1. Kanker aktif (pengobatan sedang berlangsung, atau dalam 6 bulan atau fase +1
paliatif)
2. Kelumpuhan atau imobilisasi baru-baru ini pada ekstremitas bawah +1
3. Akhir-akhir ini terbaring di tempat tidur selama lebih dari 3 hari atau adanya +1
operasi besar kurang dari 4 minggu sebelumnya
4. Nyeri/tidak nyaman pada area sepanjang distribusi sistem vena dalam ketika +1
ditekan
5. Pembengkakan seluruh kaki +1
6. Ukuran betis bengkak lebih dari 3 cm dibandingkan dengan tungkai tanpa gejala +1
7. Edema (lebih besar dibanding kaki asimptomatik) +1
8. Riwayat DVT sebelumnya +1
9. Vena superfisial kolateral (bukan varises) +1
10. Diagnosis alternatif (mungkin atau lebih mungkin daripada DVT) -2

Skor probabilitas pretest DVT yang dihitung dari Wells score dapat
dikelompokkan dalam 2 atau 3 kelompok risiko. Pada kelompok 3 risiko, pasien
dengan skor 0 atau kurang dianggap berisiko rendah, 1–2 berisiko sedang, dan 3
atau lebih berisiko tinggi (high risk thrombosis). Dalam 2 kelompok risiko, pasien
dikelompokkan sebagai tidak kemungkinan DVT (Wells score < 2) atau
kemungkinan DVT (Wells score ≥ 2) (Bates et al., 2012).

Tabel 2.2 Stratifikasi Risiko DVT Wells Score (Bates et al., 2012)

Probabilitas 3 Grup Risiko Total Skor Probabilitas DVT (%)

Risiko rendah 0 5%
Risiko sedang (moderat) 1–2 17%
Risiko tinggi <2 53%
34
 35

Probabilitas 2 Grup Risiko Total Skor Probabilitas DVT (%)

Risiko rendah ≤1 6%
Risiko tinggi ≥2 28%

2.7.4.2 CONSTANT SCORE

Sementara itu, untuk menilai adanya kemungkinan DVT ekstremitas atas pada
pasien dengan gejala DVT ekstremitas atas, dapat digunakan Constant score pada
tabel 2.3. Sama seperti Wells score, Constant score juga menstratifikasi pasien
dengan gejala DVT ekstremitas atas berdasarkan grup risiko, baik 2 grup maupun
3 grup (Lim et al., 2018).

Tabel 2.3 Tabel Constant Score (Constans et al., 2008)

No. Parameter Klinis Skor

1. Adanya/Riwayat material vena akhir-akhir ini (kateter vena sentral atau pacu +1
jantung)
2. Adanya nyeri berlokasi pada area vena dalam ekstremitas atas +1
3. Edema unilateral +1
4. Diagnosis alternatif (mungkin atau lebih mungkin daripada DVT) -1

Interpretasi skor DVT dapat diklasifikasiakan berdasarakan 2 grup risiko

maupun 3 grup risiko. Berdasarkan 2 grup risiko, dibagi menjadi risiko rendah
(unlikely) dan tinggi (likely) (Lim et al., 2018). Sementara itu, berdasarkan 3 grup
risiko, dibagi menjadi risiko rendah, sedang, dan tinggi (van Es et al., 2016).

Tabel 2.4 Stratifikasi Risiko DVT Ekstremitas Atas Constant Score (van Es et al., 2016)

Probabilitas 3 Grup Risiko Total Skor Probabilitas DVT (%)

Risiko rendah -1 atau 0 12%
Risiko sedang (moderat) 1 20%
Risiko tinggi 2–3 70%
Probabilitas 2 Grup Risiko Total Skor Probabilitas DVT (%)
Risiko rendah ≤1 10%
Risiko tinggi ≥2 40%
 36

2.7.5 PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN MODALITAS NON-

IMAGING

Terdapat beberapa pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan pada

pasien dengan suspek DVT. Tes darah lengkap memiliki potensi untuk membantu
dokter dalam stratifikasi dan membantu menentukan diagnosis dan diagnosis
banding pasien dengan risiko/suspek DVT berdasarkan gejala yang dialami.
Seperti pada panduan diagnosis, uji D-dimer adalah salah satu pemeriksaan
laboratorium penting yang dapat dilakukan untuk membantu diagnosis pasien.
Selain itu, tingkat antithrombin III (ATIII), N-Terminal pro-Brain Natriuretic
Peptide (NT-proBNP), C-Reactive Protein (CRP) dan Laju Endap Darah (LED)
juga dapat diperiksa untuk memastikan ada tidaknya kelainan lainnya pada pasien
(Patel & Chun, 2019).

D-dimer adalah produk degradasi fibrin ikatan silang (cross-linked fibrin) oleh
plasmin yang dideteksi dengan uji diagnostik. Kadar D-dimer dapat meningkat
dalam kondisi medis apapun di mana keadaan trombosis terbentuk dan
dihancurkan. Kadar D-dimer dapat ditemukan meningkat pada saat terjadi trauma,
riwayat operasi baru-baru ini, kasus perdarahan, kanker, dan sepsis. Banyak dari
kondisi ini dikaitkan dengan risiko lebih tinggi untuk DVT (Bernardi &
Camporese, 2017).

Tingkat D-dimer dijumpai tetap tinggi pada kasus DVT selama sekitar 7 hari.
Pasien dengan DVT daerah vena betis terisolasi cenderung memiliki ukuran
bekuan yang kecil dan aktivitas plasmin yang kurang, sehingga dapat dijumpai
tingkat D- dimer yang mungkin berada di bawah nilai batas analitik dari alat tes.
Oleh karena itu, panduan menyarankan agar tidak menggunakan hanya D-dimer
saja sebagai parameter diagnosis DVT. D-dimer sebaiknya hanya digunakan
untuk menyingkirkan DVT, bukan untuk mendiagnosis DVT (Patel & Chun,
2019). Secara khusus, perlu dicatat bahwa kadar D-dimer normal dapat ditemukan
hanya pada 56% subjek sehat dengan usia ≥ 70 tahun, dibandingkan dengan >
90% pada populasi umum di bawah usia 50 tahun. Batas nilai D-dimer yang
digunakan pada pasien dengan > 50 tahun, sebaiknya bukan menggunakan batas
 37

nilai 500 mcg/L, melainkan dengan batas nilai D-dimer yang disesuaikan dengan
usia (usia × 10mcg/L). Selain itu, pasien dengan DVT mungkin memiliki hasil D-
dimer negatif palsu, seperti mereka yang telah diobati dengan Low Molecular
Weight Heparin (LMWH), atau pasien dengan gejala tungkai yang berlangsung
selama > 2–3 minggu yang tidak segera diperiksa (Bernardi & Camporese, 2017).

Selain itu, dapat juga dilakukan pemeriksaan elektrokardiogram (EKG).

Kelainan yang paling sering didapati pada penderita DVT, selain takikardia sinus,
adalah tanda S1Q3T3 pada EKG. S1Q3T3 berarti, dijumpainya gelombang S pada
sadapan I, gelombang Q pada sadapan III, dan gelombang T terbalik pada sadapan
III. Temuan ini relatif spesifik, tetapi tidak sensitif. Adanya regangan ventrikel
kanan (pada gagal jantung kanan, disertai dengan kenaikan NT-proBNP) dan
iskemia dapat menyebabkan kelainan berupa, inversi gelombang T pada sadapan
V1 sampai V4. Pemeriksaan fungsi ginjal juga dapat dilakukan pada pasien
dengan sangkaan adanya kelainan atau penurunan fungsi ginjal (Goldhaber,
2018).

Selain itu, pemeriksaan koagulasi darah dapat juga dilakukan apabila ada
indikasi klinis. Pemeriksaan Prothrombin Time (PT) dan Activated Partial
Thromboplastin Time (aPTT) dapat dilakukan, khususnya setelah pemberian
terapi antikoagulan. Meskipun begitu, nilai PT atau aPTT yang memanjang
terutama setelah terapi bukan berarti risiko pembentukan trombosis vena baru
tidak ada (Patel & Chun, 2019).

2.7.6 PEMERIKSAAN PENCITRAAN/IMAGING

Studi pencitraan yang dapat digunakan untuk dapat membantu diagnosis DVT
termasuk USG Doppler, venografi, Impedance Plethysmography (IPG), Magnetic
Resonance Imaging (MRI), dan pencitraan nuklir. USG Doppler adalah
pemeriksaan pencitraan lini pertama saat ini untuk DVT karena penggunaan
relatif mudah, tidak adanya bahan iradiasi atau kontras, serta sensitivitas dan
spesifisitas yang tinggi (Patel & Chun, 2019).
 38

Venografi dengan kanulasi vena pedal, injeksi kontras intravena, dan

radiografi ekstremitas serial dapat dilakukan untuk mendiagnosis DVT secara
pasti. Namun, sifat pemeriksaan yang invasif dan kurang tersedianya peralatan
sering menjadi permasalahan. Sementara itu, MRI adalah tes diagnostik pilihan
untuk dugaan trombosis vena iliaka atau trombosis vena kava inferior ketika CT
venografi dikontraindikasikan (Patel & Chun, 2019).

Di beberapa negara, IPG telah menjadi tes diagnostik non-invasif awal pilihan
dan telah terbukti sensitif dan spesifik untuk trombosis vena proksimal. Namun,
IPG juga memiliki beberapa batasan lainnya; di antaranya adalah ketidakpekaan
terhadap trombosis vena betis, trombus vena proksimal non-oklusi, dan trombosis
vena iliofemoral di atas ligamentum inguinalis (Patel & Chun, 2019).

USG sistem vena dalam bergantung pada hilangnya kompresibilitas vena

sebagai kriteria diagnostik utama untuk DVT. Jika vena normal digambarkan
dalam penampang melintang USG, vena tersebut langsung menutup/menyempit
dengan tekanan manual yang lembut pada transduser ultrasonik. Ini menciptakan
ilusi “kedipan mata/wink”. Pada DVT, vena kehilangan kompresibilitasnya karena
distensi pasif oleh trombus. Diagnosis DVT dapat juga ditentukan jika trombus
memang dapat divisualisasikan secara langsung. Gambaran trombus dapat dilihat
homogen dan memiliki ekogenisitas rendah. Vena dalam pada kasus DVT sering
tampak sedikit melebar (Goldhaber & Bounameaux, 2012).

Gambaran USG pasien DVT pada area common femoral vein dengan dan
tanpa kompresi dapat dilihat pada gambar 2.13 dan 2.14. Normalnya dengan
adanya kompresi, vena akan nampak menutup/seperti kolaps. Sementara pada
kasus vena dengan trombosis, dijumpai vena tidak menutup saat dilakukan
kompresi (Goldhaber, 2018).
 39

Gambar 2.13 USG Pasien DVT pada Area Common Femoral Vein dengan dan Tanpa Kompresi
(Goldhaber, 2018)

Gambar 2.14 USG Kompresi Vena pada 2 Gambar Awal dari Kiri Dibandingkan USG Vena
dengan Trombosis pada Gambar Ketiga/Paling Kanan (Goldhaber & Bounameaux, 2012)

2.8 DIAGNOSIS BANDING TROMBOSIS VENA DALAM

Berikut merupakan diagnosis banding dari DVT, antara lain (Waheed et al.,
2021) :

 Selulitis
 Dermatitis stasis dan lipodermatosklerosis
 Kista Baker
 Trauma
 Tromboflebitis superfisial
 Edema perifer, gagal jantung, sirosis, sindrom nefrotik
 Obstruksi vena atau limfatik
 Fistula arteriovenosus dan kelainan vaskular kongenital
 Vaskulitis

2.9 TATA LAKSANA TROMBOSIS VENA DALAM

Tujuan penatalaksanaan DVT pada fase akut adalah (Sukrisman, 2014) :

 40

 Menghentikan bertambahnya trombus

 Membatasi bengkak yang progresif pada tungkai
 Melisiskan atau membuang bekuan darah (trombektomi) dan mencegah
disfungsi vena atau sindrom pasca trombosis (post-thrombotic syndrome)
di kemudian hari
 Mencegah emboli

2.9.1 ANTIKOAGULAN

Unfractionated Heparin (UFH) merupakan antikoagulan yang sudah lama

digunakan untuk penatalaksanaan DVT pada saat awal. Mekanisme kerja utama
heparin adalah meningkatkan kerja antitrombin III sebagai inhibitor faktor
pembekuan dan melepaskan Tissue Factor Pathway Inhibitor (TFPI) dari dinding
pembuluh darah. Terapi ini diberikan dengan bolus 80 IU/kgBB intravena
dilanjutkan dengan infus 18 IU/kgBB/jam dengan pemantauan nilai aPTT sekitar
6 jam setelah bolus untuk mencapai target aPTT 1,5–2,5 kali nilai kontrol dan
kemudian dipantau sedikitnya setiap hari. Sebelum memulai terapi heparin, aPTT,
PT, dan jumlah trombosit harus diperiksa, terutama pada pasien dengan risiko
perdarahan yang tinggi atau dengan gangguan hati atau ginjal (Sukrisman, 2014).

LMWH dapat diberikan satu atau dua kali sehari secara subkutan dan
mempunyai efikasi yang baik. Keuntungan LMWH adalah risiko perdarahan
mayor yang lebih kecil dan tidak memerlukan pemantauan laboratorium yang
sering dibandingkan dengan UFH, kecuali pada pasien tertentu seperti gagal ginjal
atau sangat gemuk (Sukrisman, 2014).

Pemberian antikoagulan UFH atau LMWH ini dilanjutkan dengan

antikoagulan oral yang bekerja dengan menghambat faktor pembekuan yang
memerlukan vitamin K. Antikoagulan oral yang sering digunakan adalah warfarin
atau coumarin/derivatnya. Obat ini diberikan bersama-sama saat awal terapi
dengan pemantauan International Normalized Ratio (INR). Heparin diberikan
selama minimal 5 hari dan dapat dihentikan bila antikoagulan oral ini mencapai
target INR yaitu 2,0–3,0 selama dua hari berturut-turut (Sukrisman, 2014).
 41

Lama pemberian antikoagulan masih bervariasi, tetapi pada umumnya

bergantung pada faktor risiko DVT tersebut. Pasien yang mengalami DVT harus
mendapat antikoagulan selama 6 minggu hingga 3 bulan jika mempunyai faktor
risiko yang reversibel, atau sedikitnya 6 bulan jika faktor risikonya tidak diketahui
(idiopatik). Sedangkan pada pasien yang mempunyai faktor risiko molekuler yang
diturunkan seperti defisiensi antitrombin III, protein C atau S, activated protein C
resistance atau dengan lupus anticoagulant/antibodi antikardiolipin, antikoagulan
oral diberikan lebih lama, bahkan dapat seumur hidup. Pemberian antikoagulan
seumur hidup ini juga diindikasikan pada pasien yang mengalami lebih dari dua
kali episode trombosis vena atau satu kali trombosis pada kanker yang aktif
(Sukrisman, 2014).

2.9.2 TERAPI TROMBOLITIK

Terapi ini bertujuan untuk melisiskan trombus secara cepat dengan cara
mengaktifkan plasminogen menjadi plasmin. Terapi ini umumnya hanya efektif
pada fase awal dan penggunaannya harus benar-benar dipertimbangkan secara
baik karena mempunyai risiko perdarahan tiga kali lipat dibandingkan dengan
terapi antikoagulan saja. Pada umumnya terapi ini hanya dilakukan pada DVT
dengan oklusi total, terutama pada iliofemoral (Sukrisman, 2014).

2.9.3 TROMBEKTOMI

Trombektomi, terutama dengan fistula arteriovena sementara, harus

dipertimbangkan pada trombosis vena iliofemoral akut yang kurang dari 7 hari
dengan harapan hidup lebih dari 10 tahun (Sukrisman, 2014).

2.9.4 FILTER VENA KAVA INFERIOR

Filter ini digunakan pada trombosis di atas lutut pada kasus di mana
antikoagulan merupakan kontraindikasi atau gagal mencegah emboli berulang
(Sukrisman, 2014).
 42

2.10 KOMPLIKASI TROMBOSIS VENA DALAM

Beberapa komplikasi yang dapat ditimbulkan DVT antara lain (Waheed et al.,
2021) :

1. Emboli paru
Emboli paru adalah penyumbatan arteri pulmonalis atau percabangannya
akibat bekuan darah yang berasal dari tempat lain. Tanda dan gejalanya
tidak khas, seringkali pasien mengeluh sesak napas, nyeri dada saat
menarik napas, batuk sampai hemoptisis, palpitasi, penurunan saturasi
oksigen. Kasus berat dapat mengalami penurunan kesadaran, hipotensi
bahkan kematian. Standar baku penegakan diagnosis adalah dengan
angiografi, namun invasif dan membutuhkan tenaga ahli. Dengan
demikian, dikembangkan metode diagnosis klinis, pemeriksaan D-Dimer
dan CT angiografi.
2. Post-thrombotic syndrome
Post-thrombotic syndrome terjadi akibat inkompetensi katup vena yang
terjadi pada saat rekanalisasi lumen vena yang mengalami trombosis, atau
karena sisa trombus dalam lumen vena. Sindrom ini ditandai oleh bengkak
dan nyeri berulang dan progresif, dapat terjadi dalam 1 sampai 2 tahun
setelah kejadian DVT, pada 50% pasien. Pada beberapa pasien dapat
terjadi ulserasi (venous ulcer), biasanya di daerah perimaleolar tungkai.
Ulserasi dapat diberi pelembap dan perawatan luka. Setelah ulkus sembuh
pasien harus menggunakan compressible stocking untuk mencegah
berulangnya post thrombotic syndrome. Penggunaan compressible
stocking dapat dilanjutkan selama pasien mendapatkan manfaat tetapi
harus diperiksa berkala (Mazzolai et al., 2018).
3. Perdarahan akibat penggunaan antikoagulan

2.11 PROGNOSIS TROMBOSIS VENA DALAM

Prognosis dari DVT adalah baik, apabila pasien dapat didiagnosis secara cepat
dan tepat serta segera diberikan tata laksana yang adekuat. Banyak DVT akan
 43

sembuh tanpa komplikasi. Post-thrombotic syndrome terjadi pada 43% pada dua
tahun pasca-DVT (30% ringan, 10% sedang, dan berat pada 3%). Adapun risiko
kambuhnya DVT cukup tinggi, mencapai 25%. Kematian dapat terjadi pada
sekitar 6% kasus DVT dan 12% kasus emboli paru dalam satu bulan setelah
diagnosis. Kematian dini setelah tromboemboli vena sangat terkait dengan gejala
emboli paru, usia lanjut, kanker, dan penyakit kardiovaskular yang mendasari
(Waheed et al., 2021).
 BAB III

KESIMPULAN

Trombosis vena dalam atau Deep Vein Thrombosis (DVT) adalah

 45

DAFTAR PUSTAKA

Adnyana, I. W. L., Suega, K., Bakta, I. M., and Bali, R. S. D., 2013. Trombosis
Vena Dalam. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan (PKB) XXI. Fakultas
Kedokteran Universitas Udayana.
Baarslag, H. J., Koopman, M. M., Hutten, B. A., Homan, M. W. L., Büller, H. R.,
Reekers, J. A., and van Beek, E. J., 2004. Long-Term Follow-Up of Patients
with Suspected Deep Vein Thrombosis of The Upper Extremity: Survival,
Risk Factors and Post-Thrombotic Syndrome. Eur J Intern Med, 15(8),
pp.503-507.
Bates, S. M., Jaeschke, R., Stevens, S. M., Goodacre, S., Wells, P.S., Stevenson,
M. D., Kearon, C., Schunemann, H. J., Crowther, M., Pauker, S. G., et al.,
2012. Diagnosis of DVT: Antithrombotic Therapy and Prevention of
Thrombosis: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical
Practice Guidelines. Chest, 141(2), pp.e351S-e418S.
Bernardi, E., and Camporese, G., 2018. Diagnosis of Deep-Vein Thrombosis.
Thromb Res, 163, pp.201-206.
Chung, W. S., Lin, C. L., and Kao, C. H., 2015. Diabetes Increases The Risk of
Deep-Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism. Thrombosis and
haemostasis, 114(10), pp.812-818.
Clark, C., and Cotton, L.T., 1968. Blood-Flow in Deep Veins of Leg: Recording
Technique and Evaluation of Methods to Increase Flow During Operation.
Journal of British Surgery, 55(3), pp.211-214.
Comerota, A., 2014. Etiology. Practical Phlebology Deep Vein Thrombosis. CRC
Press Taylor & Francis Group. Boca Raton.
Constans, J., Salmi, L. R., Sevestre-Pietri, M. A., Perusat, S., Nguon, M., Degeilh,
M., Labarere, J., Gattolliat, O., Boulon, C., Laroche, J. P., et al., 2008. A
Clinical Prediction Score for Upper Extremity Deep Venous Thrombosis.
Thromb Haemost, 99(01), pp.202-207.
Di Nisio, M., van Es, N., and Büller, H. R., 2016. Deep Vein Thrombosis and
Pulmonary Embolism. The Lancet, 388(10063), pp.3060-3073.
Douketis, J. D., 2021. Deep Venous Thrombosis (DVT) - Cardiovascular
Disorders - MSD Manual Professional Edition. MSD Manual Professional
Edition [Internet]. Available at :
https://www.msdmanuals.com/professional/cardiovascular-disorders/periphera
l-venous-disorders/deep-venous-thrombosis-dvt#:~:text=Deep%20venous
%20thrombosis%20(DVT)%20is,or%20dysfunction%2C%20or%20cause
%20hypercoagulability
Eisenberger, A., and Westhoff, C., 2014. Hormone Replacement Therapy and
Venous Thromboembolism. J Steroid Biochem Mol Biol, 142, pp.76-82.
 46

ELsaid, A. S., AlQattan, A. S., Elashaal, E., AlSadery, H., AlGhanmi, I., and
Aldhafery, B. F., 2019. The Ugly Face of Deep Vein Thrombosis: Phlegmasia
Cerulea Dolens—Case Report. Int J Surg Case Rep, 59, pp.107-110.
Engbers, M. J., van Hylckama Vlieg, A., and Rosendaal, F. R., 2010. Venous
Thrombosis in The Elderly: Incidence, Risk Factors, and Risk Groups. J
Thromb Haemost, 8(10), pp.2105-2112.
Farmer-Boatwright, M. K., and Roubey, R. A., 2009. Venous Thrombosis in The
Antiphospholipid Syndrome. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 29(3), pp.321-
325.
Fernandes, C. J., Morinaga, L. T., Alves, J. L., Castro, M. A., Calderaro, D.,
Jardim, C. V., and Souza, R., 2019. Cancer-Associated Thrombosis: The
When, How and Why. Eur Respiratory Soc, 28(151).
Goldhaber, S., 2018. Deep Venous Thrombosis and Pulmonary
Thromboembolism. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20th edn.
McGraw-Hill. New York.
Goldhaber, S. Z., and Bounameaux, H., 2012. Pulmonary Embolism and Deep
Vein Thrombosis. The Lancet, 379(9828), pp.1835-1846.
Hoffbrand, A. V., and Moss, P., 2015. Essential Haematology. Wiley Blackwell.
Chichester.
Koupenova, M., Kehrel, B. E., Corkrey, H. A., and Freedman, J. E., 2017.
Thrombosis and Platelets: An Update. Eur Heart J, 38(11), pp.785-791.
Kumar, V., Abbas, A., Fausto, N., and Mitchell, R., 2007. Robbins Basic
Pathology, 8th edn., Saunders/Elsevier. Philadelphia. pp. 79-93.
Langevelde, K., Šrámek, A., and Rosendaal, F. R., 2010. The Effect of Aging on
Venous Valves. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology, 30(10),
pp.2075-2080.
Lim, W., Le Gal, G., Bates, S. M., Righini, M., Haramati, L. B., Lang, E., Kline,
J. A., Chasteen, S., Snyder, M., Patel, P., et al., 2018. American Society of
Hematology 2018 Guidelines for Management of Venous Thromboembolism:
Diagnosis of Venous Thromboembolism. Blood Advances, 2(22), pp.3226-
3256.
Line, B. R., 2001. Pathophysiology and Diagnosis of Deep Venous Thrombosis.
Seminars in Nuclear Medicine, 31(2), pp. 90-101.
Mazzolai, L., Aboyans, V., Ageno, W., Agnelli, G., Alatri, A., Bauersachs, R.,
Brekelmans, M.P., Büller, H.R., Elias, A., Farge, D., and Konstantinides, S.,
2018. Diagnosis And Management of Acute Deep Vein Thrombosis: A Joint
Consensus Document from The European Society of Cardiology Working
Groups of Aorta and Peripheral Vascular Diseases and Pulmonary Circulation
and Right Ventricular Function. Eur Heart J, 39(47), pp.4208-4218.
 47

Patel, K., and Chun, L., 2019. Deep Venous Thrombosis (DVT): Practice
Essentials, Background, Anatomy. Medscape [Internet]. Available at :
https://emedicine.medscape.com/article/1911303-overview
Sherwood, L., and Ward, C., 2019. Human Physiology from Cells to Systems, 4th
Canadian edn. Nelson Education Ltd. Toronto. pp. 433-458.
Silverstein, M. D., Heit, J. A., Mohr, D. N., Petterson, T. M., O’Fallon, W. M.,
and Melton, L. J., 1998. Trends in The Incidence of Deep Vein Thrombosis
and Pulmonary Embolism: A 25-Year Population-Based Study. Arch Intern
Med, 158(6), pp.585-593.
Sirlak, M., Inan, M. B., Cetintas, D., and Ozcinar, E., 2012. Risk Factors of Deep
Vein Thrombosis. Deep Vein Thrombosis. InTech. Rijeka.
Spiezia, L., Campello, E., Bon, M., Tison, T., Milan, M., Simioni, P., and
Prandoni, P., 2013. ABO Blood Groups and The Risk of Venous Thrombosis
in Patients with Inherited Thrombophilia. Blood Transfus, 11(2), p.250.
Available at : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3626477/
Stewart, G. J., Ritchie, W. G., and Lynch, P. R., 1974. Venous Endothelial
Damage Produced by Massive Sticking and Emigration of Leukocytes. Am J
Pathol, 74(3), p.507. Available at :
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1910801/
Stone, J., Hangge, P., Albadawi, H., Wallace, A., Shamoun, F., Knuttien, M. G.,
Naidu, S., and Oklu, R., 2017. Deep Vein Thrombosis: Pathogenesis,
Diagnosis, and Medical Management. Cardiovasc Diagn Ther, 7(S3), p.S276.
Available at : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5778510/
Sukrisman, L., 2014. Trombosis Vena Dalam dan Emboli Paru. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam, Edisi VI. Interna Publishing. Jakarta.
Thachil, J., 2014. Deep Vein Thrombosis. Hematology, 19(5), pp.309-310.
van Es, N., Bleker, S. M., Di Nisio, M., Kleinjan, A., Beyer-Westendorf, J.,
Camporese, G., Kamphuisen, P. W., Büller, H. R., Bossuyt, P. M, 2016. A
Clinical Decision Rule and D-dimer Testing to Rule Out Upper Extremity
Deep Vein Thrombosis in High-Risk Patients. Thrombosis Research, 148,
pp.59-62.
Waheed, S. M., Kudaravalli, P., and Hotwagner, D. T., 2021. Deep Vein
Thrombosis. StatPearls [Internet]. Available at :
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507708/
Zhou, S., and Welsby, I., 2014. Is ABO Blood Group Truly A Risk Factor for
Thrombosis and Adverse Outcomes?. World J Cardiol, 6(9), p.985. Available
at : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4176807/