CASE BASED DISCUSSION

DIABETES MELITUS DIABETIC FOOT

Oleh :
I Made Suardana
(1002005037)

Pembimbing :
dr. Komang Tri Astawa Sp. PD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/ SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUD KLUNGKUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
2015
 CASE BASED DISCUSSION
DIABETES MELITUS DIABETIC FOOT

Nama / NIM : I Made Suardana / 1002005037

Pembimbing : dr. komang Tri Astawa, Sp.PD

I. IDENTITAS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
No. RM : 155702
Nama : NWM
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin :Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Hindu
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani
Alamat : Banjar Kanginan, Besan
Tanggal MRS : 20 Juni 2015
Tanggal Pemeriksaan : 22 Juni 2015

II. ANAMNESIS
Keluhan utama:
Luka pada ibu jari kaki

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengeluh luka pada ibu jari kaki yang tak kunjung membaik sejak 1 minggu
SMRS. Luka dikatakan muncul tiba-tiba, awalnya kecil namun semakin lama dirasakan
semakin membesar. Luka awalnya muncul berwarna kemerahan, basah dan
mengeluarkan nanah, dan berbau tidak sedap. Pasien mengatakan awalnya tidak
menyadari muncul nya luka tersebut. Luka dikatakak susah berjalan, sehingga
menggangu aktivitas pasien.. Riwayat paparan terhadap suhu panas atau dingin yang
ekstrim, dan paparan terhadap zat kimia disangkal oleh pasien.
Selain itu pasien juga mengeluh kesemutan , rasa tebal dan nyeri pada kaki terutama
pada punggung, telapak, dan jari-jari kaki. Keluhan dirasakan muncul sejak lama,.
Keluhan ini dikatakan hilang timbul dan tidak berubah dengan aktivitas. Rasa
kesemutan dan nyeri dikatakan berkurang dengan pemijatan. Semakin lama keluhan ini
dirasakan semakin memberat dan menggangu aktivitas pasien sehingga membuat
pasien untuk berobat ke dokter.
Saat pemeriksaan pasien mengeluh masih mengeluhkan nyeri pada kaki yang luka.
Namun dikatakan sudah membaik setelah pasien mendapat perawatan di rumah sakit.

2
 Riwayat Penyakit Dahulu dan Riwayat Pengobatan
Pasien mengaku belum pernah mengalami luka yang sama pada kakinya Pasien juga
mengaku memiliki riwayat menderita diabetes mellitus sejak 8 taun yang lalu, pada saat
itu awalnya pasien mengeluhkan berat badan yang turun tiba-tiba, lemas, dan sering
kencing dan. Kemudian berobat ke dokter, dan dinyatakan menderita diabetes. Pasien
diberikan obat oleh dokter, namun pasien lupa dengan nama obatnya namun pasien
ingat bahwa obatnya terdiri dari 2 jenis obat, satu berwarna merah dan satu lagi
berwarna putih. Sejak saat itu pasien rutin control ke dokter dan meminum obatnya
secara teratur. Riwayat penyakit lain seperti tekanan darah tinggi, penyakit jantung,
riwayat operasi pada kaki disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang luka di
kaki. Namun ayah kandung pasien juga menderita diabetes mellitus. Riwayat keluarga
yang mengalami tekanan darah tinggi, penyakit jantung disangkal.

Riwayat Sosial dan Personal

Pasien merupakan seorang buruh petani yang sehari-hari bekerja di lading.. Pasien tidak
memiliki kebiasaan merokok atau minum-minuman keras. Semenjak menderita diabetes
mellitus pasien telah berusaha mengatur pola makan namun pasien masih gemar
mengkonsumsi makanan yang manis. Pasien juga mengaku tidak pernah berolah raga.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Tanda Vital:
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4V5M6)
VAS : 2/10 (kaki kiri)
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 84 kali/menit
Respirasi : 18 kali/menit
Suhu aksila : 36,8 C
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 62 kg
BMI : 25,8kg/m2

Status General

3
 Mata : kesan anemis -/-, ikterus -/-, reflek pupil +/+ isokor,
edema palpebra -/-
THT :Telinga : sekret -/-
Hidung : sekret (-), mukosa nasalis intak/intak
Tenggorokan : Faring hiperemis (-), papil atrofi (-)
Leher : JVP 0 cmH2O, pembesaran kelenjar (-) dan kaku kuduk (-)
Thorax : Simetris (+), retraksi (-)
Cor :
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas atas jantung ICS II kiri
Batas kanan jantung PSL kanan
Batas kiri jantung MCL kiri ICS IV + 1 cm
Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (-)
Pulmo :
Inspeksi : Simetris statis dan dinamis
Palpasi : Vocal fremitus N/N
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Vesikuler +/+, Ronki -/-, Wheezing -/-
Abdomen :
Inspeksi : Distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Hepar/lien tidak teraba,
Perkusi : Timpani, ascites (-),

Ekstremitas : Hangat +/+, edema - / -

+/+ -/-

Status Lokalis Pedis Dextra:

Inspeksi:
- Pada dorsal pedis dextra bagian medial terdapat luka berbentuk bulat dengan diameter 2
cm, dasar luka berwarna berwarna kemerahan dan keputihan di bagian lateral, kulit
sekitar luka berwarna pucat
- Palpasi:

4
Teraba hangat (+), edema (-), nyeri tekan (+), arteri dorsalis teraba (+) 80x/menit, kuat,
regular, CRT<2
Move:
ROM aktif maupun pasif normal

5
V. Pemeriksaan penunjang
Darah lengkap( 20/6/15)

Parameter Hasil Unit Nilai Rujukan Keterangan

WBC 32,73 x103/L 4,10 11,00 Tinggi
%NEU 27,45 % 47,00 80,00 Tinggi
%LYM 2,81 % 13,00 40,00 Rendah
%MONO 2,01 % 2,00 11,00 Normal
%EOS 1,2 % 0,00 5,00 Normal
%BASO 0,1 % 0,00 2,00 Normal
RBC 3,63 x106/L 4,50 5,90 Rendah
HGB 8,1 g/dL 13,50 17,50 Rendah
HCT 25,8 % 41,00 53,00 Rendah
MCV 69,4 fL 80.00 100.00 Rendah
MCH 22,3 Pg 26,00 34,00 Rendah
MCHC 32,1 g/dL 31.00 36.00 Normal
RDW 11,0 % 11,60 14,50 Normal
PLT 125,2 x103/L 140.00 440.00 Rendah
MPV 7,1 fL 6,80 10,00 Normal

6
Kimia Klinik (18/5/2015)
Parameter Hasil Satuan Remarks Nilai Normal
Gula Darah Puasa 337 mg/dl Tinggi 80-100
Gula Darah 2 jam PP 316 mg/dl Tinggi 80-140

V. DIAGNOSIS KERJA
1. DM tipe II
- DF (diabetic foot) Wagner IV pedis Dextra
2. Anemia Hipokromik mikrositer e.c susp. Anemia on chronic disease
VI. PENATALAKSANAAN
Rencana Terapi:
- Istirahatkan kaki dengan meletakkan bantal dibawah kaki yang luka
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Levofloxacin 2 x 1 gr IV
- Novorapid 3 x 8 unit SC
- Transfusi PRC sampai dengan Hb 10 gr/dl
- Perawatan luka @ hari

Rencana Diagnosis:
- DL, lipid profile,HB A1C
- X-ray pedis AP/oblique
- Kultur swab dasar luka
- Kultur Darah

Rencana Monitoring:
- Keluhan
- Tanda-tanda vital
- BS
- Tanda perdarahan