CASE-BASED DISCUSSION (CBD)

SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RSUP SANGLAH – RSUD SANJIWANI GIANYAR

Nama DM : Prima Yogi

NIM: 0802005026

Pembimbing : dr. Sri Wardani, Sp.PD

A. Identitas Pasien

Nama : IMT

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 48 tahun

Kewarganegaraan : Indonesia

Alamat : Sukawati, Gianyar

Agama : Hindu

Tgl. MRS : 22 Januari 2013

Tgl. pemeriksaan : 6 Februari 2013

B. Anamnesis

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama: Luka pada telapak kaki kiri

Pasien datang ke Poliklinik Penyakit Dalam RSUD Sanjiwani Gianyar dengan

keluhan luka pada telapak kaki kiri yang tidak kunjung sembuh. Pasien
mengatakan tidak mengetahui secara pasti kapan awal mula munculnya luka
tersebut, dan baru tersadar terdapat luka pada telapak kaki kirinya ± 2 minggu
sebelum masuk rumah sakit (SMRS) dan saat tersadar, sudah ada satu buah luka

1
 pada telapak kakinya dengan ukuran diameter ± 1 cm. Luka tersebut dikatakan
terus membesar sampai sekarang dan jumlahnya bertambah menjadi dua buah.
Luka dirasakan seperti “kebut-kebut” oleh pasien dan kadang-kadang terasa
nyeri. Pasien sempat berobat ke dokter umum untuk merawat lukanya, namun
luka tersebut tetap tidak sembuh.

Pasien juga mengeluhkan penurunan berat badan dalam 3 tahun terakhir ini.
Pasien mengatakan bahwa dulu badannya gemuk dengan berat badan ± 70 kg
dan sekarang menjadi ±60 kg. Selain itu, pasien juga mengeluhkan sering
kencing, cepat haus dan sering merasa lapar. Pasien mengatakan bisa kencing
sampai 3 kali pada malam hari berwarna kuning jernih, dan bisa minum lebih
dari 8 gelas perhari.

Pasien menyangkal pernah mengalami mual dan muntah sebelum masuk rumah
sakit, saat ini pasien juga menyangkal memiliki kelainan pada penglihatannya.

Riwayat penyakit sebelumnya dan pengobatan:

Pasien mengatakan belum pernah mengalami luka yang sembuhnya lama seperti
ini. Pasien sudah sempat berobat ke dokter umum 2 minggu SMRS namun luka
tersebut tidak kunjung membaik. Pada saat itu pasien baru mengetahui dirinya
menderita kencing manis dan diberi obat untuk menurunkan gula darahnya,
namun pasien tidak ingat nama obat tersebut. Riwayat penyakit lain seperti
hipertensi tidak diketahui pasti oleh pasien.

Riwayat penyakit keluarga:

Keluhan serupa dalam keluarga pasien disangkal oleh pasien. Tidak ada
keluarga pasien yang memiliki penyakit diabetes melitus, hipertensi, penyakit
jantung.

Riwayat lingkungan sosial & pribadi:

Pasien sehari-hari bekerja sebagai buruh di pasar, dan sering mengangkut beban
berat. Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok.

2
C. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik Umum

Kesan sakit : Baik

Kesadaran : Compos mentis (GCS: E4V5M6)

Tekanan darah : 150/90 mmHg

Nadi : 82 kali/menit, reguler, isi cukup

Respirasi : 18 kali/menit

Temperatur aksila : 36,3 °C

Berat Badan : 60 kg

Tinggi Badan : 165 cm

BMI : 22,03 kg/m2

Pemeriksaan Fisik Khusus

Mata : anemis (+/+), ikterus (-/-), refleks pupil (+/+) isokor, edema
palpebra (-/-)

THT : dalam batas normal

Leher : JVP PR + 0 cmH2O

pembesaran kelenjar limfe (-)

Thoraks : simetris

Cor: Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis tidak teraba

Perkusi : batas atas jantung ICS II, batas kanan jantung parasternal
line dekstra, batas kiri jantung midclavicular line sinistra
ICS V

Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Pulmo: Inspeksi : simetris saat statis & dinamis

3
 Palpasi : vokal fremitus (N/N)

Perkusi : sonor +/+

Auskultasi : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen

Inspeksi : distensi (-),

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal
tidak teraba,

Perkusi : Timpani

Ekstremitas : hangat +/+ edema -/-

+/+ -/-

Status lokalis: Plantar pedis sinistra

Look : Ulkus multiple, batas tegas, bentuk bulat, dengan ukuran 2x2x1 cm
dan 3x3x2 cm, dasar ditutupi oleh pus, tepi meninggi, kulit sekitar
eritematous, edema (+)
Feel : Nyeri tekan sekitar luka (+), arteri dorsalis pedis teraba,
cappilary refill time < 2 detik
Move : ROM distal terbatas

D. Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap (6/2/2013)

Parameter Hasil Satuan Nilai Normal Remarks

3
WBC 16,80 10 µL 10,0 – 26,0 Tinggi
Ne 74,3 % 50,0-70,0

Lym 15,2 % 20,0-40,0

Mo 8,7 % 2,0-8,0

Eo 0,9 % 0,0-1,0

Ba 0,9 % 0,0-1,0

4
 RBC 3,62 106µL 3,70 – 6,50 Rendah

HGB 9,2 g/dL 14,9 – 23,7 Rendah

HCT 29,9 % 47,0 – 75,0 Rendah

MCV 82,6 fL 98,0 – 12,0 Rendah

MCH 25,4 Pg 34,0 – 40,0 Rendah

MCHC 30,8 g/dl 33,0 – 37,0 Rendah

PLT 605 103µL

Kimia klinik (23/1/2013)

Parameter Hasil Satuan Nilai Normal Remarks

Glucose 251 mg/dL 0 – 150 Tinggi
ALT/SGPT 10 U/L 6 – 40

AST/SGOT 22 U/L 14 – 37

Creatinine 0,93 mg/dL 0,5 – 1,1

Urea UV 30 mg/dL 0 – 40

Urine Lengkap (23/1/2013)

Jenis Pemeriksaan Hasil Jenis Pemeriksaan Hasil

Warna Kuning Sedimen:
Berat Jenis 1020 Eritrosit 2-4

PH 5,0 Leukosit 0-2

Protein Negatif Epitel 0-3

Glukosa +3 Torak granuler Negatif

Bilirubin Negatif Torak leukosit Negatif

Urobilinogen Negatif Torak eritrosit Negatif

Keton Negatif Kristal Negatif

Nitrit Negatif Jamur Negatif

Darah/hb Negatif

Leukosit Negatif

5
Pemeriksaan Radiologi

1. Foto Thorax AP

Kesan:

 Cor dan Pulmo saat ini tak tampak kelainan

2. Foto Pedis Sinistra AP/Lateral

Kedudukan tulang pedis normal. Bentuk dan struktur

tulang normal.
Tak tampak lesi litik/korteks intak. Permukaan dan
sela sendi tak tampak kelainan.
Tak tampak lesi/kalsifikasi abnormal pada jaringan
lunak.
Kesan: pedis tak tampak kelainan

E. Diagnosis

Diabetes mellitus type II

o Diabetic Foot Wagner III Pedis Sinistra
Hipertensi grade I
F. Penatalaksanaan

6
 Terapi saat ini:

 IVFD NaCl 0,9% 20 tetes per menit

 Novorapid 3 x 10 IU

 Cefotaxime 3 x 2 gr

 Metavit 1 x 1 tab

 Captopril 2 x 25 mg

 Rawat luka @ hari

 Konsul TS Bedah

 Konsul TS Mata

 Konsul Gizi

 KIE

Usulan Planning Diagnostik:

 Gula Darah Puasa dan Gula Darah 2 jam PP

 HbA1C
 Funduskopi
 Kultur pus

Monitoring:
 Keluhan, Tanda vital, GDP atau 2jam PP @ hari