LAPORAN KASUS

OSTEOARTHRITIS

Nama : Alexsandro I. S. Lao

NIM : 00000008143
Pembimbing : Dr. dr. Prijo Sidipratomo Sp.Rad (K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI

PERIODE 11 JUNI 2018 – 30 JUNI 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE – RUMAH SAKIT UMUM SILOAM
I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S
Tanggal Lahir : 25 Oktober 1956
Usia : 52 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
No. MR : 00-29-53-98
Tanggal Pemeriksaan : 7 Juni 2018

II. ANAMNESIS
Anamnesis di lakukan secara autoanamnesis
Keluhan Utama
Nyeri pada kedua lutut, sulit berjalan, serta bengkak pada kedua lutut.
Riwayat penyakit sekarang
Pasien dating dengan mengeluhkan nyeri pada kedua lutut saat berjalan, sulit berjalan,
serta bengkak pada kedua lutut. Keluhan ini dirasakan pasien sejak ± 1 minggu yang lalu,
menurut pasien sebenarnya pasien telah merasa keluhan ini sejak ± selama 1 tahun, namun
perlahan di rasa semakin berat dan puncaknya di mana pasien mulai merasakan keluhan
semakin bertambah parah ± 1 minggu yang lalu sampai menyebabkan pasien sulit berjalan
karena terasa kaku dan nyeri saat ingin berjalan. Pasien juga mengatakan bahwa pasien
merasakan kaku di saat pagi hari saat ingin bangun ± 5 – 10 menit dan terkadang terasa
seperti ada bunyi gemertak ketikan ingin berjalan. Keluhan ini membuat pasien menjadi
terganggu dalam berjalan walaupun masih dapat berjalan perlahan. Nyeri yang di rasakan
pasien di karakteristikan seperti tertusuk jarum dan berdenyut dan tidak menjalar saat di
tanyak skala nyeri pasien menjawab 7. Menurut pasien nyeri akan timbul ketika pasien
lama berdiri atau banyak berjalan, kemudian akan membaik ketika pasien beristirahat.
Kemudian bengkak dan sedikit kemerahan serta dirasakan sedikit hangat juga timbul ±
sejak 1 minggu yang lalu dan muncul ketika pasien lama berdiri atau banyak berjalan.
Pasien menyangkal adanya riwayat trauma.
 Riwayat penyakit dahulu
Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya dan belum pernah ke
dokter untuk keluhan yang di alaminya saat ini. Pasien memiliki riwayat DM dan
hipertensi. Riwayat penyakit kronis lain di sangkal oleh pasien
Riwayat penyakit keluarga
Menurut pasien ayah pasien memiliki Riwayat riwayat hipertensi. Riwayat penyakit lain
dalam keluarga di sangkal pasien
Riwayat pengobatan
Menurut pasien bahwa pasien rutin mengkonsumsi obat DM dan hipertensi yang di
miliki pasien secara teratur. Pasien menyangkal pernah melakukan operasi, radiasi
maupun kemotrapi.
Riwayat kebiasaan
Menurut pasien untuk saat ini pasien menjaga pola makan pasien sejak di diagnosis DM
dan hipertensi. Keseharian pasien sebagai ibu rumah tangga hanya di rumah memasak
dan mengurusi anak.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
Kesan sakit : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4M6V5
Tinggi Badan : 159 cm
Berat Badan : 127 kg

Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit, reguler, equal, isi cukup
Suhu : 36,3°C
Frekuensi nafas : 18 x/menit
Saturasi Oksigen : 98%
Status Generalis
Kepala
 Tengkorak : normosefali
 Muka : normofasial
 Mata
 Palpebra : edema palpebra sinistra (-)
 Kornea : jernih
 Pupil : isokor 2mm, RCL (+/+), RCTL (+/+)
 Sklera : ikterik (-)
 Konjungtiva: anemis (-)
 Telinga : otorrhea (-), serumen (+)
 Hidung : rhinorrhea (-), sekret (-), deviasi (-), cuping
hidung (-)
 Bibir : sianosis (-), mukosa lembab
 Gigi dan gusi : gingivitis (-)
 Lidah : coated tongue (-), mukosa merah
 Rongga mulut : bersih
 Rongga leher
 Faring : hiperemis (-)
 Tonsil : hiperemis (-), pembesaran (-)
 Kelenjar parotis : pembesaran (-)
Leher
Inspeksi
 Kelenjar tiroid : skar (-), pembesaran (-), nodul (-)
 Jugular venous pressure : 5±2 mmHg
 Pulsasi vena :-
 Refleks hepatojugular :-
Palpasi
 Kaku kuduk : (-)
 Kelenjar tiroid : pembesaran (-), massa (-)
 Kelenjar getah bening : massa (-)
Lain-lain
 Massa :-
 Ketiak/axilla : massa (-)
Jantung
 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS 5 midclavicula sinistra,
heave (-), thrill (-)
 Perkusi : tidak dilakukan
 Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru
 Inspeksi : pergerakan dada simetris, luka (-), scar (-).
 Palpasi : pengembangan dada simetris.
 Perkusi : sonor pada kedua lapang paru.
 Auskultasi : vesicular, wheezing (-/-), rhonchi (-/-).
Abdomen
 Inspeksi : datar, supel, striae (-), caput medusa (-)
 Auskultasi : bising usus (+) normal, metallic sound (-), bruit aorta (-)
 Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen
 Palpasi : nyeri tekan (-), splenomegaly (-), hepatomegaly (-)
 Ekstremitas atas
 Look : tidak tampak deformitas , skar (-), edema (-), muscle
wasting (-)
 Feel : nyeri tekan (-), akral hangat, CRT < 2 detik
 Move : range of movement dalam batas normal
Ekstremitas bawah
 Look : Tampak agak sedikit bengkak pada kedua lutut , skar (-),
edema (-), muscle wasting (-)
 Feel : nyeri tekan (+), akral hangat, CRT < 2 detik

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Radiologi
 X – Ray Genu bilateral AP, lateral
Findings :
 Struktur tulang baik
 Sendi Tibio – Femoral: Tampak peneyempitan pada aspek medial sela sendi
femoro tibial kanan kiri.
 Sendi Patello Femoral: Tampak peneyempitan pada femoro patela kiri.
 Distal Femur : Tampak Ostefit pada condylus lateral dan medial pada OS
femur kanan serta pada condylus lateral pada OS femur
kiri
 Proksimal Tibia : Tampak ostefit pada pada condylus lateral dan medial OS
Tibia kanan kiri
 Pattela : Tampak osteofit pada aspek superoanterior dan
inferoposterior pada os patela kanan serta pada aspek
superoanterior dan superoposterior OS patela kiri
 Eminensia Intercondylaris kanan dan kiri tampak meruncing
 Tampak Sclerosis Subchondral condylus medial OS Tibia Kanan kiri
 Tampak fabella pada fosa posterior genu kanan kiri
 Tampak soft tissue sweling minimal pada regio genu kanan kiri

Impression
Osteoathritis Genu Bilateral Grade 3
 Pemeriksaan Laboratorium
Variabel Result Unit Reference Range
Full Blood Count
Hemoglobin 12 g/dL 11.70 - 15.50
Hematocrit 36 % 35.00 – 47.00
Erythrocyte (RBC) 4.0 10^6/uL 3.80 - 5.20
White Blood Cell (WBC) 4.7 10^3/uL 3.60 – 11.00
Differential Count
Basophil 1 % 0–1
Eosinophil 2 % 1–3
Band Neutrophil 6 % 2–6
Segment Neutrophil 60 % 50 – 70
Lymphocyte 40 % 25 – 40
Monocyte 7 % 2–8
Platelet Count 320 10^3/uL 150.00 – 440.00
ESR 17 mm/hours 0 – 20
MCV, MCH, MCHC
MCV fL 80.00 - 100.00
MCH pg 26.00- 34.00
MCHC g/dL 32.00-43.00
SGOT-SGPT
SGOT (AST) U/L 0-32
SGPT (ALT) U/L 0-33
Gamma GT U/L 6.0-42.0
Fungsi Ginjal
Ureum 40 Mg/dL <71.00
Creatinine 1.0 Mg/dL 0.5-1.1
Blood Glucose
Blood Random Glucose 189 Mg/dL <200.0
V. RESUME
Ny. S umur 52 tahun datang mengeluhkan sulit berjalan karena nyeri pada kedua lutut
serta sedikit bengkak pada kedua lutut ± sejak 1 minggu sebelum dan progresif bertambah
nyeri sampai pasien datang ke rumah sakit. Nyeri sebenarnya telah di rasakan ± selama 1
tahun dan progresifitas dari nyeri bertambah parah serta menjadi sulit berjalan, kaku dan
terdapat sedikit bengkak pada kedua lutut. Pasien merasakan kaku saat bangun di pagi hari
±5- 10 menit dan ada bunyi gemertak saat ingin berjalan. Nyeri di karakteristikan seperti
tertusuk jarum dan berdenyut dan tidak menjalar saat di tanyakan skala nyeri pasien
menjawab 7. Menurut pasien nyeri akan timbul ketika pasien lama berdiri atau banyak
berjalan, kemudian akan membaik ketika pasien beristirahat. Kemudian bengkak dan
sedikit kemerahan serta dirasakan sedikit hangat juga timbul ± sejak 1 minggu yang lalu
dan muncul ketika pasien lama berdiri atau banyak berjalan. Pasien memiliki riwayat DM
dan hipertensi.
Dari hasil pemeriksaan fisik di temukan agak sedikit bengkak, kemerahan, serta hangat
pada kedua lutut pasien. Dari pemriksaan berat badan dan tinggi badan pasien, pasien
dapat di kategorikan mengalami obesitas. Dari pemeriksaan penunjang radiologi dapat di
lihat pasien mengalami Osthearthritis. Dari pemeriksaan lab pasien di ketahui memiliki
hipertensi dan gula darah yang terkontrol.

VI. DIAGNOSIS
Diagnosis kerja: Osteoathritis Genu Bilateral Grade 3

VII. ANALISA KASUS

Ny. S umur 52 tahun datang mengeluhkan sulit berjalan karena nyeri pada kedua lutut
serta sedikit bengkak pada kedua lutut ± sejak 1 minggu sebelum dan progresif bertambah
nyeri sampai pasien datang ke rumah sakit. Dari anamnesis kepada pada pasien di dapatkan
bahwa nyeri sebenarnya telah di rasakan sejak ± 1 tahun yang lalu dan mengalami
progresifitas, terasa kaku jika berdiam diri lama, kesulitan saat berjalan, adanya bunyi
gemertak atau krepitus saat berjalan, serta di dapatkan pasien memiliki riwayat hipertensi
dan DM. Dari anamnesis dapat di simpulkan di curigai bahwa pasien mengalami OA
mengingat keluhan yang di utarakan oleh pasien termasuk dalam ciri – ciri penderita OA.
Dari pemeriksaan fisik di dapatkan dari tinggi badan badan serta berat badan pasien dapat
di kategorikan obesitas, dari pemeriksaan tanda – tanda vital di dapatkan pasien
mengalami hipertensi dan dari pemeriksaan fisik pada lutut pasien di dapatkan ada nyeri
tekan, sedikit kemerahan dan bengkak minimal. Dari hasil pemeriksaan fisik pasien juga
dapat di masukan dalam ciri – ciri penderita OA.
Dari pemeriksaan penunjang laboratorium di dapatkan hasil normal, pemeriksaan
penunjang secara radiologi pada kedua lutut pasien menunjukan adanya penyempitan
celah sendi, osteofit yang moderat, serta sclerosis pada kedua lutut pasien, sehingga dari
hasil pemeriksaan radiologi dapat di kategorikan pasien mengalami OA grade 3.
Dari semua hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dapat di
simpulkan bahwa pasien menderita Osteoarthritis dengan derajat 3 menurut Kellgren dan
Lawrence.