MINI CEX

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat dalam Mengikuti Ujian Profesi

Kedokteran
Bagian Ilmu Bedah
RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso Wonogiri

Disusun Oleh:
Fathi Zainurahman
16711171

Pembimbing:
dr. Amir Purnama Sidi, Sp. OT, AIFO-K

SMF ILMU BEDAH

RSUD DR. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
2021
 UNIVERSITAS
DEPARTEMEN ILMU BEDAH
ISLAM
INDONESIA
STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda Fathi Zainurahman Tanda Tangan
NIM 16711171
Tanggal Ujian Oktober 2021
Rumah Sakit RSUD dr. Soediran MS Wonogiri
Gelombang Periode 13 Agustus 2021

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. E
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 56 Tahun
Alamat : Balikerjo, Gembiranom
Pekerjaan : PNS
No. RM : 692***
Masuk RS : 23 Agustus 2021
Bangsal : Anggrek 1 (8A)

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 24 Agustus 2021 pukul 07.30 WIB
Keluhan utama:
Nyeri kaki tungkai bawah kiri
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD RSUD Soediran Mangun Sumarso pada tanggal 23
Agustus 2021 pukul 08.15 WIB dengan keluhan utama nyeri kaki tungkai bawah
kiri hingga pergelangan kaki kiri. Pasien mengatakan nyeri timbul setelah pasien
mengalami kecelakaan tunggal 30 menit SMRS. Pasien berangkat ke kantor
mengendarai sepeda dengan kesepatan sedang, kemudian pasien terjatuh dari
sepeda motor karena ingin menghindari pengendara motor lain yang tiba-tiba
mengambil jalur didepannya. Pasien beserta sepeda motornya jatuh menumpu ke
sebelah kiri. Pasien berupaya berdiri tetapi tidak sanggup dikarenakan rasa nyeri
pada tungkai bawah kaki kiri. Setelah sampai IGD pasien diberi penanganan
imobilisasi menggunakan bidai pada kaki tungkai bawah kiri, serta diberikan infus
cairan, antibiotik dan pereda nyeri. Setelah kecelakaan pasien tidak mengeluhan
mual, muntah, pusing dan pingsan. Pasien menggunakan helm SNI ketika
mengendarai sepeda motor.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien tidak pernah pernah mengalami kecelakaan lalu lintas sebelumnya.
Pasien memiliki riwayat diabetes mellitus 3 tahun yang lalu tidak terkontrol,
riwayat alergi, hipertensi, dan penyakit lambung.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat alergi, hipertensi, diabetes melitus, ginjal dan asam lambung
disangkal.

Kebiasaan dan Lingkungan:

Pasien memiliki kebiasaan berangkat kerja ke kantor dengan mengendarai
sepeda motor dan menggunakan helm. Konsumsi makanan sehari-hari pasien
masih rutin sebanyak 3 kali sehari dan mengaku seimbang antara konsumsi sayur,
buah, dan daging. Konsumsi air putih pasien cukup.

Anamnesis Sistem
Sistem Serebrospinal : Nyeri kepala (+), pusing (+), demam (-)
Sistem Kardiovaskular : Nyeri dada (-), palpitasi (-)
Sistem Respiratorius : Sesak (-), batuk (-)
Sistem Gastrointestinal : Kembung (-), mual (-), muntah (-), nyeri perut (-)
Sistem Urogenital : Nyeri saat BAK (-)
Sistem Muskuloskeletal : Nyeri pada tungkai bagian bawah kiri (+), Bengkak
(+)
ROM pada tungkai bawah kiri terbatas

Resume Anamnesis
Nyeri pada tungkai bawah kiri dan sulit digerakkan pasca jatuh dari sepeda motor.
III. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK
A. KEADAAN UMUM
Keadaan umum : Baik, tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4V5M6
Berat badan : 60 kg
Tinggi badan : 160 cm
IMT : 23.43 (Normal)
B. TANDA VITAL
Tekanan darah : 141/85 mmHg
Frekuensi nadi : 80 kali/menit, reguler
Frekuensi nafas : 20 kali/menit, reguler
Suhu : 36,2ºC
VAS 8
C. PEMERIKSAAN KEPALA
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Perdarahan (-)
Mulut : Sianosis (-), bibir pucat (-)
D. PEMERIKSAAN LEHER
Inspeksi : Benjolan (-), eritema (-), sikatrik (-), simetris
antara kanan dan kiri
Palpasi : Benjolan (-), pembesaran KGB (-), pergerakan
simetris antara kanan dan kiri
E. PEMERIKSAAN THORAKS
Inspeksi umum : Normochest, benjolan (-), eritema (-), sikatrik (-),
simetris antara kanan dan kiri

Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
Perkusi :Tidak dilakukan pemeriksaan batas jantung
Auskultasi : S1 – S2 reguler, bising jantung (-)
Pemeriksaan Paru
Inspeksi : Gerakan dada kanan dan kiri simetris, retraksi
dinding dada (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), krepitasi (-), fremitus dextra =
sinistra
Perkusi : Sonor (+) seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing
(-/-)
 F. PEMERIKSAAN ABDOMEN
Inspeksi : Dinding perut lebih rendah dibanding dinding
dada, distensi abdomen (-), benjolan (-), sikatrik
(-)
Auskultasi : Peristaltik (+) dengan frekuensi 14 kali/menit
Perkusi : Timpani (+) pada seluruh kuadran abdomen
Palpasi : Nyeri tekan semua lapang abdomen (-), hepar dan
lien tidak teraba
G. PEMERIKSAAN UROGENITAL
Pemeriksaan tidak dilakukan.
H. PEMERIKSAAN EKSTREMITAS
Ekstremitas atas
- Kanan : Akral hangat, CRT <5, edema (-), deformitas (-),
sensibilitas normal.
- Kiri : Akral hangat, CRT <5, edema (-), deformitas (-),
sensibilitas normal.
Ekstremitas bawah
- Kanan : Akral hangat, edema (-), deformitas (-), ROM
baik, sensibilitas normal
- Kiri : Akral hangat, edema (-), deformitas (+), bengkak
(+) ROM terbatas, sensibilitas normal.
Look : Terbalut soft band dan elastic band pada
area telapak kaki kiri hingga lutut.
Feel : Nyeri tekan pada daerah pembengkakan,
Pulsasi Dorsalis Pedis (+), CRT <2 dtk,
akral hangat (+), sensibilitas normal
Move :
Ankel : Gerak aktif dan pasif terbatas karena
nyeri

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada tanggal 23 Agustus 2021.
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 12.7 12 – 16 g/dL
Eritrosit 4.39 4.2 – 5.4 106/uL
 Hematokrit 39.5 38 – 47 %
MCV 89.9 80 – 97 fL
MCH 29 26 – 32 Pg
MCHC 33.6 31 – 36 g/dL
Leukosit 17.7 4.1 – 10.9 103/uL
Trombosit 365 140 – 440 103/uL
Golongan darah ABO O
Masa Perdarahan (BT) 2’00” 1’ – 3’
Masa Pembekuan (CT) 12’00” 9’ – 15’
RDW-CV 12.5 11.5 – 14.5 %
MPV 9.0 0.1 – 14 fL
Eosinofil% 0.3 1–3 %
Basofil% 0.1 0–1 %
Neutrofil% 88.2 44 – 77 %
Limfosit% 8.7 22 – 40 %
Monosit% 2.7 2–8 %
Glukosa Darah Sewaktu 248 75 – 140 mg/dL
Ureum 24 10 – 50 mg/dL
Kreatinin 0,5 0.5 – 0.9 mg/dL
SGOT 22 <31 u/l
SGPT 34 <32 u/l
HbsAg Non Reaktif Non Reaktif
Antigen SARS CoV-2 Negatif Negatif

Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada tanggal 24 Agustus 2021.

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 10.3 12 – 16 g/dL
Eritrosit 3.54 4.2 – 5.4 106/uL
Hematokrit 31.9 38 – 47 %
MCV 90.1 80 – 97 fL
MCH 29.0 26 – 32 Pg
MCHC 32.2 31 – 36 g/dL
Leukosit 9.2 4.1 – 10.9 103/uL
Trombosit 293 140 – 440 103/uL
RDW-CV 12.6 11.5 – 14.5 %
MPV 8.7 0.1 – 14 fL
Eosinofil% 1.6 1–3 %
Basofil% 0.3 0–1 %
Neutrofil% 71.0 44 – 77 %
Limfosit% 20.8 22 – 40 %
Monosit% 6.3 2–8 %
Glukosa Darah Sewaktu 289 75 – 140 mg/dL
Protein total 6.54 6.0-8.0 mg/dL
Albumin 3.6 3.4-4.8 mg/dL
B. FOTO RONTGEN
Foto Rontgen Cruris Sinistra AP/Lateral (23-Agustus-2021)

Kesan :
- Fraktur tertutup oss tibia 1/3 distal sinistra, kominutif, displacement,
alignment kurang.

Foto Rontgen Cruris Sinistra AP/Lateral (24-Agustus-2021)

 `Kesan: Fraktur Oss tibia 1/3 distal sinistra, kominutif dalam
fiksasi ORIF
V. DIAGNOSIS
Fraktur tertutup Oss tibia 1/3 distal, kominutif, displacement.
Riwayat Diabetes Mellitus tipe II (raber Sp.PD)

VI. RENCANA TERAPI

- Rawat inap
- Infus RL 20 tpm
- Inj. Cefoperazone 1gr/12jam
- Inj. Paracetamol 1gr/8jam
- Levemir 0-0-0-10 unit sc
- Rujuk ke dokter spesialis Ortopedi
- Imobilisasi dengan bidai

VII. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam
Ad functionam : Dubia ad bonam

Pernyataan :
Bahwa semua data yang saya tulis dalam status ujian ini adalah berdasarkan
pemeriksaan yang saya lakukan sendiri.

Wonogiri, 29 Oktober 2021

Pembimbing, Mahasiswa,

dr. Amir Purnama Sidi, Sp. OT, AIFO-K Fathi Zainurahman