Laporan Kasus

Ilmu Penyakit Bedah

Indra Ayu Mugihariyani - 13711054
dr. RC Wooely Rieuwpassa, Sp.B
RSUD dr. Soeroto Ngawi
A. Identitas
Nama : Ny. W
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 66 Tahun
Alamat : Tempel, teguhan, Paron
Agama : Islam
Mondok di bangsal : Flamboyan
Pekerjaan : Petani
Tanggal masuk : 22 Agustus 2019
Nomer CM : 519865

B. Anamnesis
Diberikan oleh : Pasien Tempat/Tanggal/pukul : UGD/22 Agustus 2019/18.30

Keluhan Utama :
Nyeri perut kanan bawah

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien rujukan dari PKM dengan keluhan nyeri perut kanan bawah. Nyeri perut kanan bawah telah
dirasakan sejak 2 hari SMRS, sebelumnya nyeri dirasakan pada daerah ulu hati. Nyeri dirasakan terus
menerus dan semakin lama semakin memberat, nyeri bertambah berat saat pasien bergerak dan batuk.
Nyeri disertai keluhan lain yaitu demam sejak 2 hari lalu, mual muntah berisi air dan makanan yang
sebelumnya dimakan, serta tidak BAB sejak nyeri muncul. BAK lancar, tidak nyeri dan terasa panas
dengan warna air seni kuning jernih. Riwayat nyeri pinggang, nyeri panggul, dan nyeri yang menjalar
sampai ke punggung disangkal. Pasien diketahui telah menopause beberapa tahun lalu dan tidak ada
riwayat keputihan. Selama dirawat di PKM pasien diberikan terapi berupa injeksi ranitidine dan injeksi
hyosin namun keluhan tidak membaik.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat operasi karena infeksi KB 25 tahun yang lalu
- Riwayat gastritis disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat DM disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Tidak ada keluarga yang mengeluhkan hal serupa sebelumnya
- Riwayat hipertensi disangkal
- riwayat DM disangkal

Anamnesis Sistem

Sistem Cerebrospinal : Demam (+), pusing (-), penurunan kesadaran (-)

Sistem Cardiovaskular : Berdebar-debar (-), nyeri dada (-)

Sistem Respiratorius : Batuk (-), sesak napas (-)

Sistem Gastrointestinal : Mual (+), muntah (+), nyeri perut kuadran kanan bawah, sulit menelan
(-), tidak BAB 2 hari

Sistem Urogenitale : BAK normal

Sistem Integumentum : Gatal (-), merah (-), bengkak (-)

Sistem Musculoskeletal : Kelemahan anggota gerak (-), deformitas (-)

Resume Anamnesis : Nyeri abdomen di titik Mc Burney, febris, mual muntah, dan tidak bisa
BAB

C. Pemeriksaan Fisik

I. Status Generalis

Kondisi Umum : Sedang

Kesadaran : Compos Mentis
Status Gizi : Baik
Status Antopometri : Normal
Tanda vital :
Tekanan darah: 110/60 mmHg
Nadi : 92 x/m
Respirasi : 18 x/m
Suhu : 38,5 C
Warna Kulit : Sawo Matang

Cephal : normocephal, pupil isokor, refleks cahaya (+), anemis (-), ikterik (-)

Collum : tidak ada pembesaran KGB leher, peningkatan JVP (-)

Thorax :
 Cor
Inspeksi : IC tidak tampak
Palpasi : IC teraba di ICS V LMC sinistra, thrill (-)
Perkusi : Batas jantung kanan atas : ICS II LPS dextra
Batas jantung kanan bawah: ICS V LPS dextra
Batas jantung kiri atas : ICS II LPS sinistra
Batas jantung kiri bawah : ICS V LMC sinistra
Batas pinggang jantung : ICS III LPS sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung S1 S2, reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo
Inspeksi : Simetris kanan = kiri, tidak ada retraksi, tidak ada ketinggalan gerak       
Palpasi : Nyeri tekan (-), vokal fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen :
Inspeksi : Simetris, Datar, Distensi (-), sikatrik (+)
Auskultasi : Peristaltik (+) Normal, metallic sound (-)
Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen
Palpasi : Nyeri tekan dan nyeri lepas Mc Burney, Rovsing sign (+), psoas sign (+),
obturator sign (+), massa (-)

Urogenitale :
Tidak dilakukan pemeriksaan pada alat genitalia pasien.
Extremitas
Superior dextra : Tidak ada edema, akral hangat, turgor kulit baik, tidak ada gangguan gerak

Superior sinistra : Tidak ada edema, akral hangat, turgor kulit baik, tidak ada gangguan gerak

Inferior dextra : Tidak ada edema, akral hangat, turgor kulit baik, tidak ada gangguan gerak

Inferior sinistra : Tidak ada edema, akral hangat, turgor kulit baik, tidak ada gangguan gerak

II. Status Lokalis

Regio : Abdomen
Inspectio : Simetris, Datar, Distensi (-), sikatrik (+)
Palpasi : Nyeri tekan dan nyeri lepas Mc Burney, Rovsing sign (+), psoas sign (+),
obturator sign (+), massa (-)
Percutio : Timpani diseluruh lapang abdomen
Auscultatio : Peristaltik (+) Normal, metallic sound (-)
Gerakan : Normal

C. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Darah Rutin
- USG Abdomen
Hasil Pemeriksaan Penunjang yang telah dilakukan
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Darah Rutin
RBC 4.07 3.50 - 5.50
WBC 20.21 4.00 - 10.00
Hb 10.3 11.00 - 16.00
Platelet 257 100 - 300
Hematokrit 33.3 37.0 - 54.0
MCV 81.9 80.0 - 100.0
MCH 25.3 27.0 - 34.0
Fungsi Hati
SGOT 26 1 - 31
SGPT 14 1 - 32
Fungsi Ginjal
Creatinin 2.34 0.5 - 0.9
Ureum 71 10 - 50
Uric Acid 6.7 2.4 - 5.7
Elektrolit
Kalium 4.14 3.50 - 5.30
Natrium 139.1 135 - 148
Chloride 105.5 98.0 - 107.0
Metabolik
Gula Darah Sewaktu 133 < 200

F. DIAGNOSIS KERJA
Apendisitis Akut

E. DIAGNOSIS BANDING

1. Apendisitis Akut
2. Divertikuli Meckel
3. Keganasan pada traktus gastrointestinal dan reproduksi

G. USULAN TERAPI / TINDAKAN

- Inf. RL 20 tpm
- Inj. Ceftriaxone 2 x I
- Inj. Ranitidne 2 x 1
- Inj. Ondansetron 2 x 1
- PO Sucralfat 3 x !C
- Pro apendektomi

H. PROGNOSIS

Ad Vitam : dubia ad bonam

Ad Sanam : dubia ad bonam
Ad Functionam : dubia ad bonam
Ad Cosmeticam : dubia ad bonam