BAB 1

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Umur : 54 tahun
No. MR : 571232
Alamat : Dusun Limbungan Paku, Paku
Agama : Islam
Status : Menikah
Suku bangsa : Jawa
Pekerjaan : tidak bekerja
Tanggal masuk : 12 Maret 2019
Tgl pemeriksaan : 13 Maret 2019

II. RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan Utama :
Nyeri perut sejak 2 hari SMRS

Keluhan Tambahan :
Mual Muntah

Riwayat Penyakit Sekarang :

Nyeri ulu hati bagian kanan atas sampai tengah. Nyeri sejak 3 hari SMRS, keluhan
dirasakan seperti di tusuk tusuk, dan terjadi terus menerus sepanjang hari. Tidak ada
yang memperberat namun miring ke kanan memperingan rasa nyeri. Sebelumnya
pasien masih beraktivitas seperti biasa dan tiba tiba esok harinya keluhan nyeri perut
dirasakan secara mendadak, setelah pasien nyeri perut pasien juga mengalami mual dan
muntah, yang dimuntahkan adalah yang di makan oleh pasien. Keluhan demam
disangkal, sakit kepala disangkal.
 Dari hasil allo anamnesis juga diapatkan bahwa pasien terlihat kuning 2 hari SMRS
setelah nyeri perut terjadi. Bab pasien berwarna coklat dan tidak dempul, BAK pasien
merah bata seperti air teh. Pasien dirawat di adven satu hari dan menjalani USG serta
pemeriksaan lab, lalu di rujuk ke RSAM. Di RSAM keluhan mual muntah ringan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertensi (-) Diabetes melitus (-), riwayat sakit jantung (-), riwayat sakit ginjal (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada yang memilki keluhan yang sama

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present
- Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos mentis
- GCS : E4V5M6
- Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 90/70mmHg
Nadi : 90x/m
Laju Nafas : 20x/m
Suhu : 36,70C
Saturasi Oksigen : 99%
- Berat Badan : 60 kg
- Tinggi Badan : 167 cm

Status Generalis
- Kepala : Normocephal
Rambut : Berwarna hitam keputihan tersebar merata, tidak mudah
dicabut.
Mata : Pupil bulat tepi rata dengan ukuran 3 mm/3 mm isokor,
konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (+/+)
 Telinga : Liang telinga (lapang +/+), serumen (-/-)
Hidung : Deviasi (-), epistaksis (-)
Mulut : sianosis (-), pucat (-)
Lidah : Pucat (-), atrofi (+), deviasi (+)

- Leher
Pembesaran KGB : Tidak membesar
Pembesaran Tiroid : Tidak membesar
JVP : JVP tidak meningkat
Trakea : Simetris (+) di tengah

- Thorax
Cor
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicula sinistra
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : BJ I-I regular, murmur (-), gallop(-)

Pulmo
Inspeksi : Simetris, lesi (-), venektasi (-)
Palpasi : Fremitus taktil kanan=kiri
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

- Abdomen
Inspeksi : Cembung, massa (-), lesi (-)
Auskultasi : BU +
Palpasi : Nyeri tekan ringan (+) region hipokondirum dextra sampai
epigastrium, hepatosplenomegali (-)
Perkusi : Timpani. Hipokondrium dekstra pekak
 - Ekstremitas
Superior : Oedem (-/-) , akral hangat, CRT <2s
Inferior : Oedem (-/-) , akral hangat, CRT <2s

IV. LABORATORIUM RUTIN

Hematologi
(19/01/2019)
Parameter Hasil Nilai rujukan Satuan

Hemoglobin 11,9 13,0 – 18,0 g/dL

Leukosit 10.100 4800 – 10.800 /μL

Eritrosit 3,8 4,7 – 6,1 juta/μL

Hematokrit 32 42 – 52 %

Trombosit 177.000 150.000 – 450.000 /μL

MCV 83 79 - 99 fL

MCH 31 27 – 31 Pg

MCHC 37 30 – 35 g/dL

Urinalisis
Color yellow yellow
Apperance SI turbide clear
Masa jenis 1,030 1,005-1,030
Occult blood - -
Bilirubin ++ -
Keton - -
Leukosit ++ -
Hepatitis
HbsAg - -
Anti HCV - -
Profil Hati
SGOT 49 15-37 U/L
SGPT 86 14-59 U/L
Bilirubin Total 7,15 0-1,1
 Bilirubin Direct 6,07 0-0,25

Bilirubin Indirect 1,08 0-1,0

Alkalin Phopatase 498 49-232
Amilase 223 <220

V. Radiologi (USG Abdomen)

Hepar: Ukuran normal, permukaan rata, tepi tajam, sudut lancip, echostruktur parenkim
baik, gambaran pbl. Vena porta tak melebar
Pankreas: Ukuran normal, echo struktur parenkim baik, tidak tampak massa.
Kt. empedu Ukuran normal, dinding rata, tampak lumpur dan batu uk 0,88 cm. Saluran
empedu melebar dan terlihat batu uk 2,50 cm
Ginjal kanan: Ukuran dan bentuk normal, permukaan rata, echo struktur parenkim baik,
korteks tak menipis, sistim pelvicocalices tidak melebar, tak tampak batu atau massa.
Ginjal kiri: Ukuran dan bentuk normal, permukaan rata, echo struktur parenkim baik,
korteks tak menipis, sistim pelvicocalices tidak melebar, tak tampak batu atau massa.
Lien: Ukuran dan bentuk normal, permukaan rata, echo struktur parenkim baik, tidak
tampak masa
Kt. Kemih: Ukuran dan bentuk normal, dinding rata, tidak tampak massa atau batu.
Rgg. Abd: Tidak terlihat adanya cairan atau massa.

Kesimpulan: Kantung dan saluran empedu: Colecystolithiasis dan pelebaran CBD ec

batu empedu.
VI. RESUME
Nyeri ulu hati bagian kanan atas sampai tengah. Nyeri sejak 3 hari SMRS, keluhan
dirasakan seperti di tusuk tusuk, dan terjadi terus menerus sepanjang hari. Tidak ada
yang memperberat namun miring ke kanan memperingan rasa nyeri. Sebelumnya
pasien masih beraktivitas seperti biasa dan tiba tiba esok harinya keluhan nyeri perut
dirasakan secara mendadak, setelah pasien nyeri perut pasien juga mengalami mual dan
muntah, yang dimuntahkan adalah yang di makan oleh pasien. Keluhan demam
disangkal, sakit kepala disangkal.
Dari hasil allo anamnesis juga diapatkan bahwa pasien terlihat kuning 2 hari SMRS
setelah nyeri perut terjadi. Bab pasien berwarna coklat dan tidak dempul, BAK pasien
merah bata seperti air teh. Pasien dirawat di adven satu hari dan menjalani USG serta
pemeriksaan lab, lalu di rujuk ke RSAM. Di RSAM keluhan mual muntah ringan.
Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum dan tanda vital dalam batas normal,
terdapat kelainan berupa sklera ikterik bilateral;, nyeri tekan ringan pada region
hipokondrium dextra sampai epigastrium. Pemeriksaan penunjang menunjukan nilai
normal pada darah lengkap, kenaikan nilai alkalin pospatase, SGOT dan SGPT serta
bilirubin total, direct dan kenaikan sedikit pada bilirubin indirect. Pemeriksaan USG
menunjukan colecystolithiasis dan pelebaran CBD ec batu empedu.
VII. DIAGNOSIS KERJA
Colecystolithiasis

VIII. TATALAKSANA