LAPORAN KASUS RUANGAN

Pembimbing:
dr. Tendry Septa, Sp.KJ(K)

Disusun Oleh:
Achmad Agus Purwanto (1718012125)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI LAMPUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
2019
 LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Ny. NH, jenis kelamin perempuan, usia 47 tahun, suku Jawa, pendidikan
terakhir SMP, beragama Islam, belum menikah, tidak bekerja, alamat Sinar
Ogan Babatan, Kaliabung. Lampung Selatan. Dilakukan pemeriksaan pada
hari Rabu tanggal 3 April 2019 di Rawat Inap Melati, Rumah Sakit Jiwa (RSJ)
Daerah Provinsi Lampung.

B. ANAMNESIS PSIKIATRI
Autoanamnesis dilakukan di Rawat Inap Melati RS Jiwa Provinsi Lampung
pada hari Rabu tanggal 3 April 2019 dan alloanamnesis dilakukan pada hari
Jumat tanggal 5 April 2019.

I. RIWAYAT PENYAKIT
a. Keluhan Utama
Pasien mendengar suara-suara yang memanggilnya ketika pergi
ke pantai.
b. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien mengatakan bahwa dirinya mendengar suara suara yang
memanggilnya ketika pergi ke pantai kurang lebih 1 bulan yang
lalu. Suara tersebut berasal dari orang yang tidak ia kenal. Pasien
juga mengatakan bahwa dirinya pergi ke pantai bersama lima
orang temannya. Dia hamper tenggalam ketika berada di pantai
dan merasa tidak ditolong oleh teman temannya.

Keluarga pasien yang satu rumah dengan pasien adalah sepupu

pasien. Sepupu pasien mengatakan bahwa pasien pernah
mengalami hal yang sama sejak usia nya tujuh belas tahun. Pasien
sering bicara sendiri, bertingkah seperti anak kecil hingga kadang
mengamuk dan merusak barang barang. Pasien pernah berobat ke

1
 alternatif namun tidak ada perubahan. Lalu pada tahun 2011
pasien berobat ke RSJ dan sempat putus obat selama dua tahun.
Sepupu pasien mengatakan gejala mulai muncul lagi ketika
pasien kehilangan ibu nya pada awal tahun 2019 namun keluarga
menolak untuk di rawat inap. Karena pasien semakin sering
mengamuk dan merusak barang akhirnya keluarga mengantarnya
kembali ke RSJ untuk di rawat inap.

c. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1) Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat kejang (-), riwayat asma (-), riwayat hipertensi
(-), riwayat trauma (+), keluarga pasien mengatakan pasien
pernah jatuh ketika bayi.
2) Riwayat Gangguan Jiwa Sebelumnya
Mulai muncul gejala sejak tujuh belas tahun, pernah
dirawat tahun 2011 dengan diagnosis skizofrenia.
3) Riwayat Penggunaan Zat Addiktif
Pasien menyangkal pernah menggunakan zat psikoaktif,
merokok, dan minuman beralkohol selama hidupnya.

II. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

a. Periode Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak tunggal. Pasien lahir cukup bulan dengan
persalinan normal yang ditolong bidan.
b. Periode Bayi dan Balita
Pasien diasuh bukan oleh ibu pasien. Sepupu pasien mengatakan
selama kecil diasuh oleh orang lain, karena bapak ibu pasien
berpisah. Selama pengasuhan, sepupu pasien mengatakan pasien
sering terjatuh.
c. Periode Masa Kanak-Kanak
Menurut pasien, masa kanak-kanak pasien tidak berbeda dengan
masa kanak-kanak lainnya. Selama masa pendidikan di usia ini,

2
 pasien mampu mengikuti dengan baik dan tidak pernah tinggal
kelas serta cukup mempunyai banyak teman. Pasien mengatakan
pendidikannya hanya sampai SMP.
d. Periode Masa Remaja Awal-Akhir (12-18 Tahun)
Pasien mulai menunjukan sering berbicara sendiri seperti anak
kecil, dan mengamuk. Pasien akhirnya dibawa ke pengobatan
alternative.
e. Periode Masa Dewasa (18-sekarang)
Keluarga mengatakan setelah berobat ke alternatif gejala tidak
berkurang dan akhirnya ke RSJ pada tahun 2011 bertepatan degan
usianya 25 tahun.

III. RIWAYAT PENDIDIKAN

Pasien menyelesaikan pendidikan hingga SMP.

IV. RIWAYAT PERKAWINAN

Pasien belum menikah.

V. RIWAYAT KEAGAMAAN
Pasien memeluk agama Islam. Pendidikan agamanya didapat dari
keluarga dan sekolah. Pasien menunaikan ibadah shalat ketika disuruh.

VI. RIWAYAT KEHIDUPAN KELUARGA

Pasien merupakan anak tunggal. Bapak dan ibunya berpisah ketika
pasien masih bayi. Ia dulu tinggal bersama ibu dan kakak ibu beserta
suami kakak ibu dan anaknya yang merupakan sepupu nya di rumah
milik keluarga suami kakak ibu pasien. Ibu pasien meninggal sekitar
tiga bulan yang lalu yang menurut sepupu pasien merupakan pencetus
adanya keluhan gangguan jiwa yang sekarang

PEDIGREE CHART

3
 Ny. UN

VII. SITUASI KEHIDUPAN SEKARANG

Ibu pasien meninggal sekitar tiga bulan yang lalu yang menurut sepupu
pasien merupakan pencetus adanya keluhan gangguan jiwa yang
sekarang. Sekarang ia tinggal bersama sepupunya beserta anak anak
dari sepupunya.

C. STATUS MENTAL (dilakukan pada hari Senin tanggal 1 April 2019)

I. DESKRIPSI UMUM
a. Kesadaran: compos mentis

4
 b. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif
c. Penampilan: pasien mengenakan kaos lengan panjang, celana
panjang dan memakai kerudung. Perawakan ideal, kulit kuning
langsat, terlihat rapi, self hygiene baik.
d. Perilaku dan aktivitas psikomotor: Selama wawancara pasien
tenan. Kontak mata pasien dengan pemeriksa baik dan tidak ada
gerakan tambahan yang mengganggu selama wawancara.

II. ALAM PERASAAN

a. Mood: eutimia
b. Afek: luas
c. Keserasian: serasi

III. BICARA
Pembicaraan spontan, lancar, artikulasi baik, intonasi sedang, volume
cukup, amplitudo normal, kualitas cukup, kuantitas cukup.

IV. PERSEPSI
a. Halusinasi : tidak ada
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada

V. PIKIRAN
a. Produktivitas: cukup
b. Arus pikir: lancar
c. Proses pikir: koheren, tidak ada hendaya berbahasa
d. Isi pikir: waham (-), preokupasi (-), fobia (-), obsesi (+) adanya
obsesi terlihat dari pernyataan pasien bahwa pasien mempunyai
gagasan bahwa tangannya kotor perlu untuk mencuci tangan yang
akan dirasakan cemas jika tidak dilakukan

5
 VI. KOGNISI
a. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan: normal
b. Daya konsentrasi: Baik.
c. Orientasi (waktu, tempat, dan orang): Baik
d. Daya ingat: Jangka panjang, jangka menengah, jangka pendek,
dan jangka segera baik.
e. Abstraksi: Baik

VII. DAYA NILAI

a. Norma sosial : Tidak terganggu
b. Uji daya nilai : Tidak terganggu

VIII. TILIKAN
Tilikan 5. Pasien menyadari tentang situasi penyakit dirinya namum
perlu dibantu untuk mencapai perbaikan.

IX. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Kesan dapat dipercaya

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
I. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan tanda-tanda vital pasien diperoleh TD 110/70mmHg, nadi
80x/menit, respiratory rate 16 x/menit. Pada pemeriksaan fisik mata,
hidung, telinga, paru, jantung, dan abdomen tidak ditemukan adanya
kelainan.

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan.

E. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien Ny. UN, 46 tahun, tamat S1, Islam, suku Sulawesi, beralamat di
Tanjung Karang, Bandar Lampung, menikah, telah dilakukan autoanamnesis

6
 dan alloanamnesis serta dilakukan pemeriksaan pada hari Senin tanggal 1
April 2019.

Pasien berpenampilan sesuai dengan usianya, cara berpakaian rapi dan

perawatan diri terkesan baik. Pasien mengeluhkan seringnya cuci tagan
karena tangannya dirasakan kotor. Keluhan dirasakan mulai dua tahun yang
lalu. Pasien mengatakan keluhan mulai ada ketika mertua dan kakak ipar
pasien meninggal dunia. Keluhan berangsur berkurang hingga sekarang
pasien hanya beberapa kali mencuci tangan setelah berobat. Keluhan pasien
yang lain, diantaranya sering mengulang-ulang aktivitas menyapu lantai,
mandi, mengecek kompor sudah banyak berkurang. Cuci tangan tersebut
dilakukan setelah ada pikiran yang yang mendorongnya untuk membersihkan
tanganya dan akan timbul rasa cemas jika tidak di lakukan. Pasien menyadari
bahwa pikiran untuk membersihkan tangan tersebut berasal dari dirinya
sendiri dan bukan dari bisikan atau perintah dari orang lain.

Saat wawancara kontak mata pasien baik. Pembicaraan spontan, lancar,

intonasi sedang, volume cukup, kualitas cukup, kuantitas cukup. Sikap pasien
kooperatif. Pasien menjalani pendidikan sampai S1. Pada pasien ditemukan
daya konsentrasi baik, memori segera, jangka pendek, menengah dan panjang
baik. Orientasi tempat, waktu dan orang baik. Pada isi pikir ditemukan adanya
obsesif yang terlihat dari perkataan pasien bahwa pasien mempunyai gagasan
bahwa tangannya kotor dan perlu untuk mencuci tangan, hal tersebut akan
dirasakan cemas jika tidak dilakukan.

F. FORMULASI DIAGNOSIS
Pada pasien ini ditemukan adanya aktivitas mental yang berulang dan
intrusive serta usaha untuk meredakan kecemasan dari gagasan tersebut.
Gagasan obsesif serta aktivitas kompulsif tersebut dirasakan sejak 2 tahun
terakhir sehingga menimbulkan suatu distress dalam kehidupan sehari-hari
pasien.

7
Berdasarkan autoanamnesis, didapatkan adanya gejala klinis yang bermakna
yaitu gangguan isi pikir berupa gagasan obsesif. Gagasan obsesif tersebut
terliht dari perkataan pasien bahwa pasien berfikir berulang-ulang tentang
tangannya yang kotor perlu untuk mencuci tangan yang akan dirasakan cemas
jika tidak dilakukan.

Berdasarkan data-data yang didapat melalui anamnesis, pemeriksaan fisik

dan pemeriksaan penunjang tidak ditemukan trauma kepala, epilepsi, kejang
demam, stroke ataupun kelainan organik lainnya yang dapat menimbulkan
disfungsi otak sebelum gangguan jiwa. Hal tersebut dapat menjadi dasar
untuk menyingkirkan diagnosis gangguan mental organik (F0). Dari
anamnesis diketahui bahwa pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan
zat psikoaktif lainnya berdasarkan hal tersebut, pasien bukan termasuk
penderita gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan alkohol atau zat
psikoaktif lainnya (F1).

Pada pasien ini ditemukan bahwa pikiran atau gagasan disadari sebagai
pikiran atau impuls diri sendiri dan gagasan tersebut di lakukan oleh pasien.
Pikiran untuk melakukan tindakan tersebut di atas bukan merupakan hal yang
memberi kepuasan atau kesenangan melainkan hanya sekedar perasaan lega.
Gagasan merupakan pengulangan yang tidak menyenangkan dan
mengganggu aktivitas sehari –hari pasien. Berdasarkan gejala-gejala tersebut
dapat disimpulkan bahwa Aksis I pada pasien ini menderita gangguan Obsesif
Kompulsif (F 42.2)

Aksis II pada pasien ini belum ada diagnosis.

Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien tidak ditemukan riwayat

penyakit fisik. Oleh karena itu Aksis III belum ada diagnosis.

Pasien merasa sedih karena kakak ipar dan mertua meninggal. Sehingga
Aksis IV pada pasien ini adalah masalah keluarga.

8
 Penilaian terhadap kemampuan pasien untuk berfungsi dalam kehidupannya
menggunakan skala GAF (Global Assessment of Functioning). Pada saat
dilakukan wawancara, skor current GAF 90-81 (gejala minimal, berfungsi
baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian yang biasa) dan GAF HLPY
90-81.

EVALUASI MULTIAKSIAL
1. Aksis I : Gangguan Obsesif Kompulsif Campuran Tindakan dan Pikiran
Obsesional (F 42.2)
2. Aksis II : Belum ada diagnosis
3. Aksis III : Belum ada diagnosis
4. Aksis IV : Masalah keluarga
5. Aksis V : GAF 90-81 (saat ini)
GAF 90-81 (HLPY)

G. DAFTAR MASALAH
Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan adanya gangguan, hanya saja pasien
merasa terganggu dengan pikirannya dan tindakanya mencuci tangan
berulang - ulang. Pada pemeriksaan status internus dan status neurologikus
tidak ditemukan kelainan.

H. PROGNOSIS
1. Quo ad vitam : ad bonam
2. Quo ad functionam : dubia
3. Quo ad sanationam : dubia

I. RENCANA TERAPI
1. Psikofarmaka: Fluoxetin 2x20 mg

9
2. Psikoterapi: Psikoedukasi

10