BAB I

LAPORAN KASUS

I. REKAM MEDIK

MRS : 15 Februari 2019

No RM : 016019
Pukul : 19.51 WIB

A. ANAMNESA
 Identifikasi
Nama : Tn. S
Tanggal lahir : 20 Januari 1962
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Alamat : Krajan 01/01, Merden, Padureso, Kebumen
 Keluhan
Utama : Badan kuning

 Riwayat perjalanan penyakit:

Badan kuning dirasakan sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, badan
terasa lemas, mual (+) namun tidak sampai muntah, nafsu makan menurun,
disertai nyeri perut di ulu hati. Demam (-), penurunan berat badan (-),
sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-). Pasien mengatakan BAK nya berwarna
pekat seperti teh dan BAB nya berwarna agak putih. Riwayat sakit kuning
sebelumnya (-), riwayat sakit liver (-), riwayat konsumsi alkohol (-),
riwayat konsumsi obat-obatan (-).

 Riwayat penyakit
a. Penyakit dahulu : Tidak ada
b. Penyakit dalam keluarga : Disangkal
B. PEMERIKSAAN FISIK
 Status Present
Keadaan umum : Sedang
Sensorium : Compos Mentis
Tekanan darah : 140/100 mmHg
Denyut Nadi : 56 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Temperatur : 36,4oC
Keadaan gizi : Cukup
Tinggi badan : 170 cm
Berat badan : 65 kg
 Status Generalisata
Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+), pupil isokor
3 mm/3 mm, refleks cahaya direk (+/+) indirek (+/+)
Mulut : sianosis (-), cheilitis (-), lidah kotor (-)
Leher : KGB tidak membesar, tiroid tidak teraba membesar, TVJ
R-2 cmH2O
Thorax
Pulmo : -Inspeksi : Simetris fusiformis, ketinggalan nafas (-)
-Palpasi : SF ka=ki, nyeri tekan (-)
-Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
-Auskultasi : SP: Vesikuler di kedua lapangan paru
ST: Ronchi (-/-), Wheezing (-/-)
Cor : -Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
-Palpasi : Iktus teraba di ICS V LMCS
-Perkusi : Batas Atas jantung: ICS III LMCS
Batas kiri jantung : ICS V LMCS
Batas kanan jantung: LPSD
-Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-)

Abdomen : -Inspeksi : Simetris

-Palpasi : Soepel, Nyeri tekan (+) di epigastrium,
Hepatomegali (+), L/R tidak teraba,
Murphy’s sign (-), massa (-)
-Perkusi : Timpani
-Auskultasi : Normoperistaltik

Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema pretibia (-/-)

4
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium darah tanggal 15 Februari 2019

HEMATOLOGI RUTIN


Hb : 13,2 gr/dL

Leukosit : 4.900/ul

Trombosit : 286.000/mm3

Eritrosit : 4,68 x 106/mm3

Ht : 39 %

Diftel count : 2/0/70/19/9

KIMIA KLINIK

GDS : 110 mg/dL

Ureum Darah : 34 mg/dL

Kreatinin Darah : 1,12 mg/dL

SGOT : 38 U/L

SGPT : 68 U/L

Total Bilirubin : 15,08 mg/dL

Direct Bilirubin : 12,06 mg/dL

Indirect Bilirubin : 3,02 mg/dL

IMUNOSEROLOGI
 HBs Ag : Non Reaktif

ELEKTROLIT

Natrium : 138 mmol/l

Kalium : 2.0 mmol/l

Chlorida : 105 mmol/l

5
Elektrokardiografi

Kesan: Sinus Bradikardi, HR: 45 x/i

Rontgen Thorax AP

6
  Jantung ukuran membesar, CTR > 50%

 Trakea di tengah

 Corakan bronkovaskular normal

 Tidak tampak bercak infiltrat di kedua lapang paru

 Diafragma licin, sudut costofrenikus lancip

 Tulang-tulang dan jaringan lunak baik

Kesan: Kardiomegali

USG ABDOMEN

Kesan:
 Hepatomegali dengan cholestasis
 Hidrops VF
 Pancreatic fatty infiltrat
 Lien, Renal, dan VU normal
 Tak tampak ascites

7
D. RESUME
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan badan kuning yang dirasakan
sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, badan terasa lemas, mual (+)
muntah (-), nafsu makan menurun, nyeri perut (+) di ulu hati. BAK
berwarna pekat seperti teh dan BAB berwarna agak putih. Pemeriksan fisik
pada pasien didapatkan tanda vital yaitu TD: 140/100 mmHg, HR: 56
x/menit, RR: 20 x/menit, T: 36,4oC. Pemeriksaan fisik generalisata
ditemukan sclera ikterik, nyeri tekan abdomen di regio epigastrium, dan
hepatomegali. Pemeriksaan penunjang laboratorium darah diperoleh
SGOT: 38 U/L (meningkat), SGPT: 68 U/L (meningkat), Total Bilirubin:
15,08 mg/dL (meningkat), Direct Bilirubin: 12,06 mg/dL (meningkat),
Indirect Bilirubin: 3,02 mg/dL (meningkat), dan Kalium: 2,0 mmol/L
(menurun), dari EKG diperoleh kesan sinus bradikardi dan dari hasil
rontgen Thorax diperoleh kesan kardiomegali .

E. DIAGNOSIS
Ikterik e.c Susp. Hepatitis Akut

F. PENATALAKSANAAN
Terapi di IGD
 IVFD Asering 20 tpm
 Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
 Curcuma 3x1 tab
 Sucralfat syr 3 x II Cth
 KSR 3x1 tab
 Koreksi kalium dengan KCl 1 flc dalam RL 500 cc habis dalam 8 jam
 Konsul spesialis penyakit dalam  raber bedah

G. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad fungtionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

8
 H. FOLLOW UP

Tanggal S O A P
16-2-2019 Sp. PD: lemas, KU/Kes: Sedang/CM Sp. PD: -IVFD Asering 20 tpm
badan kuning TD: 154/101 mmHg Cholestasis -Inj. Ranitidin 50 mg/12
HR: 55 x/i Hipokalemi jam
RR: 20 x/i -Curcumex 1x1 tab
-Sucralfat syr 3xII Cth
T: 36.5 oC
-KSR 3x1 tab
-Urdahex 2x1 tab
-Lesipar 2x1 tab
Sp.B: Ikterik Sp.B: Sp.B: -Infus Aminofusin hepar 1
Abdomen Obstructive fl/hari
-Inspeksi: flat Jaundice e.c
-Auskultasi: peristaltik batu dd
(+) normal keganasan Sp.B: Rujuk RSDS untuk
-Perkusi: timpani dilakukan MRCP/ERCP
-Palpasi: lemas, nyeri
tekan epigastrium

17-2-2019 DU: lemas (+) KU/Kes: Sedang/CM Hipokalemia -Koreksi kalium dengan
TD: 161/93 mmHg KCl 50 mEq dalam NaCl
HR: 42 x/i 0.9% 20 tpm
RR: 20 x/i -Terapi lain lanjut
T: 36.8 oC

Lab:
Na: 141 mmol/L
K: 1,8 mmol/L
Cl: 102 mmol/L
18-2-2019 Sp.PD: lemas KU/Kes: Sedang/CM -Cholestasis -Terapi lanjut
(+), nyeri perut TD: 182/89 mmHg -Hepatitis
(-) HR: 49 x/i -Hipokalemia R/ Cek ulang elektrolit
RR: 20 x/i berat besok
T: 36.7 oC

Mata: CA -/-, SI +/+

Abdomen: Supel, BU
(+) normal, NT (-),
Hepatomegali (+)
19-2-2019 Sp.PD: lemas, KU/Kes: Sedang/CM -Cholestasis - Terapi lanjut
demam (+), TD: 166/96 mmHg -Hepatitis -Sistenol 2x1 (k/p)
nyeri perut (-), HR: 43 x/i -Hipokalemia
BAK seperti teh RR: 20 x/i berat
(+), mual (+),
T: 37.8 oC
muntah (-)
Mata: CA -/-, SI +/+
Abdomen: Supel, BU
(+) normal, NT (-),
Hepatomegali (+)

Lab:

9
 Na: 138 mmol/L
K: 1,9 mmol/L
Cl: 97 mmol/L
Sp.PD: lemas KU/Kes: Sedang/CM -Cholestasis -Terapi lanjut
20-2-2019 (+), mual (+) TD: 177/93 mmHg -Hepatitis
berkurang HR: 46 x/i -Hipokalemia R/
RR: 20 x/i berat -Cek ulang elektrolit
T: 36.8 oC post koreksi KCl
-Rencana rujuk → cari
Mata: CA -/-, SI +/+ kamar dulu
Abdomen: Supel, BU
(+) normal, NT (-),
Hepatomegali (+)

21-2-2019 Sp.PD: lemas KU/Kes: Sedang/CM -Cholestasis BLPL (Rujuk dari Poli)
(+), BAK pekat TD: 109/98 mmHg -Hepatitis Terapi pulang:
(+), BAB (+) N HR: 49 x/i -Hipokalemia -Lansoprazole 1x1
RR: 20 x/i berat -Sucralfat 3 x I C
T: 36.3 oC -KSR 3x1
-Urdafalk 2x1
Lab: -Curcumex 1x1
Na: 138 mmol/L -Lesipar 2x1
K: 2,0 mmol/L
Cl: 97 mmol/L

10