Kumpulan Laporan Kasus

Disusun Oleh
dr. I Wayan Mahardika Agastya Aditya

Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI)

Rumah Sakit Umum Daerah Balikpapan
Periode Oktober 2019 s/d Oktober 2020

1|PIDI
 Kasus 2
Anemia Aplastik

2|PIDI
 Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI)

Laporan Kasus

KSM Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Balikpapan

Kota Balikpapan, Kalimantan Timur

Dokter Internsip : dr. I Wayan Mahardika Agastya Adityawarman Tanda Tangan:

Dokter Pendamping : dr. M. Budi Utomo …..………….……

Paparan Kasus

I. Identitas Pasien

 Nama : Ny. W A
 Umur : 59 tahun 6 bulan
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 MR : 097958
 Alamat : Jl. Marsma Iswahyudi, Balikpapan Selatan
 Pembiayaan : BPJS
 Status : Menikah
 Tanggal Masuk : 08-07-2020
 Tanggal Pemeriksaan: 08-07-20120

3|PIDI
 II. Anamnesis
Diambil dari autoanamnesis pada tanggal 8 Juli 2020.
 Keluhan Utama
Lemas
 Riwayat Penyakit Sekarang
Lemas sejak 2 minggu ini, terutama ketika dipakai berjalan. Kepala
terasa pusing. Dada terasa sesak bila berjalan jauh, Tidur hanya dengan 1
bantal. Batu, pilek, dan demam disangkal. Riwayat BAB hitam disangkal,
BAK dbn. Riwayat perdarahan disangkal.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat HT, DM, alergi disangkal. Pernah ada riwayat transfusi
sebelumnya
 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga atau rekan kerja yang mengalami keluhan
serupa. Riwayat HT, DM, alergi pada keluarga disangkal.
 Riwayat Sosial
Pasien sehari-hari hanya dirumah sajadan tidak bekerja
III. Pemeriksaan Fisik
a. Status present
 Keadaan Umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : compos mentis
 TB: 156 cm
 BB: 49 kg
 Tanda – tanda vital :
- TD = 100/70 mmHg
- HR = 96 x/menit, reguler, kuat angkat
- RR = 24 x/menit, reguler
- Suhu = 36,1 oC
b. Status generalis
 Kepala : rambut hitam tumbuh merata, tidak mudah dicabut
 Mata : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
 Telinga : liang telinga lapang, tidak ada kelainan

4|PIDI
  Mulut : mukosa bibir lembab, lidah tidak kotor, faring tidak hiperemi,
tonsil tidak membesar
 Leher : tidak ditemukan adanya pembesaran kelenjar tiroid atau KGB
 Thorax
Bentuk : Normal
 Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
 Paru
Inspeksi : pergerakan dada simetris, retraksi (-)
Palpasi : fremitus taktil teraba sama pada kedua lapang paru
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikular (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
 Abdomen
Inspeksi : flat, tanda inflamasi (-)
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : soefl, flat, nyeri tekan (+) regio epigastrium, hepar lien
tidak teraba
Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen
 Ekstremitas : akral hangat di setiap ekstremitas, edema (-), CRT <2s
IV. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium ( 08-07-2020, 12:18)
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Hb 2,8 12,0-15,0 g/dl
Hct 9 35-49 %
Leukosit 1.350 8.000-11.500 /uL
Eritrosit 0,83 4.60-5.40 106/uL
MCV 106 80-94 fL
MCH 34 26-32 Pg
MCHC 32 32-36 g/dl
Rdw-Cv 16,3 11.5-14.5 %
Trombosit 51.000 150.000-450.000 /uL
Hitung Jenis 0/0/44,4/14,8/40,8 1-3/0-2/18-42/2- %
(E/B//L/M/Seg) 11/50-70

5|PIDI
 Riwayat Hasil Hapusan Darah Tepi:
Observasi pasnsitopeniaDD anemia aplastic, anemia penyakit kronik, anemia
defisiensi besi

Retikulosit:0,8
V. Diagnosis Klinis
 Pansitopenia ec Susp. Anemia aplastik

VI. Penatalaksanaan
 O2 nasal kanul 3 lpm
Advice dr. Willly, Sp.PD
 IVFD Futrolit 28tpm
 Transfusi Whole Blood 3 kolf (marathon) dengan premedikasi
Dipenhidramin 1 ampul
 Inj. Omeprazole 40mg/24jam
 Asam folat 2 x 2 tab
 Vitamin B12 3 x 1
 Inj. MP 125mg/12 jam

Follow Up
09-07-2020 (Hari perawatan ke-0) di Ruang Perawatan Mahoni
S O A P
09.00 Lemas bila KU: TSS, Kes: CM Anemia Transfusi PRC 3
berjalan, sesak TD 110/70mmHg Aplastik kolf
(-) N 60x/m Premedikasi
RR 22x/m Furosemide 1 amp /
t 36,6 C ganti kolf
K/L: a/i/c/d +/-/-/-
Th: S1/S2 tunggal, Ves +/+,
Rh-/-, Wh -/-, retraksi (-)
Abd: flat, soefl, NT (+) regio
epigastrium, BU (+) N
Ext: Akral hangat, crt <2s

Laboratorium ( 09-07-2020, 12:30)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Hb 7,5 12,0-15,0 g/dl
Hct 23,5 35-49 %

6|PIDI
Leukosit 1.360 8.000-11.500 /uL
Eritrosit 2.50 4.60-5.40 106/uL
MCV 94 80-94 fL
MCH 30 26-32 Pg
MCHC 31,9 32-36 g/dl
Rdw-Cv 20,3 11.5-14.5 %
Trombosit 77.000 150.000-450.000 /uL
Hitung Jenis 0/0/20,6/5,2/73,5 1-3/0-2/18-42/2- %
(E/B//L/M/Seg) 11/50-70

10-07-2020 (Hari perawatan ke-1) di Ruang Perawatan Mahoni

S O A P
09.00 Lemas KU: TSS, Kes: CM Anemia Rawat jalan
berkurang, TD 120/80mmHg Aplastik Asam folat 3 x 1
sesak (-) N 60x/m Vitamin B 12 3 x 1
RR 20x/m Metilprednisolone
t 36,4C 8mg 2 x 1
K/L: a/i/c/d -/-/-/- Lansoprazole 30mg
Th: S1/S2 tunggal, Ves +/+, 1x1
Rh-/-, Wh -/-, retraksi (-)
Abd: flat, soefl, NT (-), BU (+) N
Ext: Akral hangat, crt <2s

7|PIDI
 Kasus 3
Abses Perianal

8|PIDI
 Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI)

Laporan Kasus

KSM Ilmu Bedah

Rumah Sakit Umum Daerah Balikpapan

Kota Balikpapan, Kalimantan Timur

Dokter Internsip : dr. I Wayan Mahardika Agastya Adityawarman Tanda Tangan:

Dokter Pendamping : dr. M. Budi Utomo …..………….……

Paparan Kasus

I. Identitas Pasien

 Nama : Sdr. M R
 Umur : 27 tahun 1 bulan
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Agama : Islam
 MR : 102861
 Alamat : Jl. Puskesmas Ballikpapan Timur
 Pekerjaan : Karyawan swasta
 Pembiayaan : BPJS
 Status : Belum Menikah
 Tanggal Masuk : 05-07-2020
 Tanggal Pemeriksaan: 05-07-2020

9|PIDI
 II. Anamnesis
Diambil dari autoanamnesis pada tanggal 05 Juli 2020.
 Keluhan Utama
Benjolan di bawah scrotum
 Riwayat Penyakit Sekarang
Benjolan dibawah scrotum sejak 3 hari yang lalu. Awal mula tumbuh
benjolan kecil, lama-kelamaan semakin membesar. Benjolan terasa nyeri,
sudah diobati dengan melumurkan parutan kencur. Demam sejak mulai timbul
benjolan. Riwayat trauma diiangkal. Batuk pilek dan nyeri tenggorokan
disangkal. BAB dan BAK dbn
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat HT, DM, alergi, asma disangkal.
 Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat HT, DM, alergi, asma pada keluarga disangkal.
III. Pemeriksaan Fisik
a. Status present
 Keadaan Umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : compos mentis
 TB: 170 cm
 BB: 70 kg
 Tanda – tanda vital :
- TD = 160/90 mmHg
- HR = 104 x/menit, reguler, kuat angkat
- RR = 24 x/menit, reguler
- Suhu = 37,2 oC
b. Status generalis
 Kepala : rambut hitam tumbuh merata, tidak mudah dicabut
 Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
 Telinga : liang telinga lapang, tidak ada kelainan
 Mulut : mukosa bibir lembab, lidah tidak kotor, faring tidak hiperemi,
tonsil tidak membesar
 Leher : tidak ditemukan adanya pembesaran kelenjar tiroid atau KGB

10 | P I D I
 Thorax
Bentuk : Normal
 Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
 Paru
Inspeksi : pergerakan dada simetris, retraksi (-)
Palpasi : fremitus taktil teraba sama pada kedua lapang paru
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikular (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
 Abdomen
Inspeksi : flat, tanda inflamasi (-)
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : soefl, flat, nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba
Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen
 Ekstremitas : akral hangat di setiap ekstremitas, edema (-), CRT <2s
 Status lokalis
Regio Perianal:
Massa diameter 5cm, kesan kistik, fluktuasi +, hiperemi -, teraba
hangat +.

11 | P I D I
IV. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium ( 05-07-2020, 23:15)
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Hb 16,3 14,0-18,0 g/dl
Hct 47,0 40-54 %
Leukosit 9.050 6.000-11.500 /uL
Eritrosit 5,95 4.60-6.00 106/uL
MCV 79 80-94 fL
MCH 27.4 26-32 Pg
MCHC 34.7 32-36 g/dl
Rdw-Cv 12,1 11.5-14.5 %
Trombosit 293.000 150.000-450.000 /uL
Hitung Jenis 0.9/0.2/11.5/9.7/77.7 1-3/0-2/18-42/2- %
(E/B//L/M/Seg) 11/50-70
Masa Pembekuan 7 5-10 Menit
Masa Perdarahan 3 2-6 Menit
Anti HIV Non Reaktif Non Reaktif -
HbsAg Kualitatif Non Reaktif Non Reaktif -
Sars-cov-2 Antibodi IgG Non Reaktif Non Reaktif -
Sars-cov-2 Antibodi IgM Non Reaktif Non Reaktif -
Glukosa Darah Sewaktu 126 76-180 mg/dl

Foto thorax PA ( 05-07-2020, 23:15)

Corakan bronchovaskular normal

Tidak tampak tanda Spesifik maupun peningkatan opasitas pada kedua paru
COR Sinus dan diafragma normal
Tulang tulang intak

Kesan
Foto thorax normal
V. Diagnosis Klinis
 Abses Perianal

VI. Penatalaksanaan
 Pro Debridement besok pagi jam 9
 IVFD Futrolit 20tpm
 Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
 Inf. Metronidazole 3 x 500 mg
 Inj. Ketorolac 3 x 30 mg

12 | P I D I
Follow Up
06-07-2020 (Hari perawatan ke-0) di Ruang Perawatan Mahoni
S O A P
12.00 Nyeri luka KU: TSS, Kes: CM Post Terapi lamjut
post op VAS 4 TD 130/90mmHg Debridement IVFD Futrolit
N 84x/m a/i Abses 20tpm
RR 20x/m Perianal Inj. Ceftriaxone 2
t 36,2 C x 1 gr
K/L: a/i/c/d -/-/-/- Inf. Metronidazole
Th: S1/S2 tunggal, Ves +/+, 3 x 500 mg
Rh-/-, Wh -/-, retraksi (-) Inj. Ketorolac 3 x
Abd: flat, soefl, NT (-), BU (+) N
30 mg
Ext: Akral hangat, crt <2s
GV bila rembes
Status lokalis:
luka tertutup kassa, rembes (-)

07-07-2020 (Hari perawatan ke-1) di Ruang Perawatan Mahoni

S O A P
09.00 Nyeri luka KU: baik, Kes: CM Post Terapi lanjut
post op VAS TD 130/80mmHg Debridement IVFD Futrolit
2, pasien N 84x/m a/i Abses 20tpm
sudah latihan RR 20x/m Perianal Inj. Ceftriaxone 2
duduk t 36,9 C x 1 gr
K/L: a/i/c/d -/-/-/- Inf.
Th: S1/S2 tunggal, Ves +/+, Metronidazole 3
Rh-/-, Wh -/-, retraksi (-) x 500 mg
Abd: flat, soefl, NT (-), BU (+) N
Inj. Ketorolac 3 x
Ext: Akral hangat, crt <2s
30 mg
Status lokalis:
GV bila rembes
luka tertutup kassa, rembes (-)

08-07-2020 (Hari perawatan ke-2) di Ruang Perawatan Mahoni

S O A P
09.00 Nyeri luka KU: baik, Kes: CM Post KRS
post op TD 120/70mmHg Debridement Cefixime 2 x100mg
berkurang N 84x/m a/i Abses Asam Mefenamat 3
VAS 0-1 RR 20x/m Perianal x 500mg
t 36,9 C Kontrol Poli Bedah
K/L: a/i/c/d -/-/-/- tgl 13-07-2020
Th: S1/S2 tunggal, Ves +/+,
Rh-/-, Wh -/-, retraksi (-)
Abd: flat, soefl, NT (-), BU (+) N
Ext: Akral hangat, crt <2s
Status lokalis:
luka tertutup kassa, rembes (-)

13 | P I D I
 Kasus 4
Hiperemesis Gravidarum

14 | P I D I
 Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI)

Laporan Kasus

KSM Ilmu Obstetri dan Ginekologi

Rumah Sakit Umum Daerah Balikpapan

Kota Balikpapan, Kalimantan Timur

Dokter Internsip : dr. I Wayan Mahardika Agastya Adityawarman Tanda Tangan:

Dokter Pendamping : dr. M. Budi Utomo …..………….……

Paparan Kasus

I. Identitas Pasien

 Nama : Ny. M L
 Umur : 30 tahun 3 bulan
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 MR : 096548
 Alamat : Jl. Imus Payau No.10 Balikpapan Utara
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Pembiayaan : BPJS
 Status : Menikah
 Tanggal Masuk : 01-01-2020
 Tanggal Pemeriksaan: 01-01-2020

15 | P I D I
 II. Anamnesis
Diambil dari autoanamnesis pada tanggal 01 Januari 2020.
 Keluhan Utama
Muntah Berdarah
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang sendiri dengan keluhan muntah berdarah sejak 1 hari
smrs. warna merah segar, muntah setiap setelah makan dan minum. Awalnya
muntah biasa lalu lama-lama keluar darah, volume 3 sdm tiap muntah. 3
minggu yang lalu sudah berobat dengan keluhan yang sama di RS kasih
bunda, diberi obat Vomceran (masih diminum sampai 1 hari smrs) dan Silex
syrup. Nyeri ulu hati (+) menembus ke belakang, dada panas (-), tenggorokan
nyeri (+). Riw sakit kuning (-) obat nsaid (-) jamu (-). Belum BAB 3 hari.
BAK normal. Flek (-). Perut kencang (-).
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat HT, DM, alergi, asma disangkal.
 Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat HT, DM, alergi, asma pada keluarga disangkal.
 Riwayat Sosial
Pasien seorang ibu rumah tangga, makan 3x/hari, minum jamu (-),
merokok (-).
 Riwayat Menstruasi
Sebelum hamil menstruasi teratur tiap bulan, lama 7 hari, ganti
pembalut 3-4x/hari, tidak ada nyeri saat haid.
HPHT: 20/10/2019
 Riwayat Kehamilan
1. ♀/ 2015/ aterm/ spontan/ bidan/ 3,2 kg/
 Riwayat KB
Pasien belum pernah menggunakan KB
III. Pemeriksaan Fisik
a. Status present
 Keadaan Umum : tampak lemah
 Kesadaran : compos mentis

16 | P I D I
  TB: 160 cm
 BB: 62 kg
 Tanda – tanda vital :
- TD = 100/60 mmHg
- HR = 86 x/menit, reguler, lemah
- RR = 20 x/menit
- Suhu = 36,4 oC
b. Status generalis
 Kepala : rambut hitam tumbuh merata, tidak mudah dicabut
 Mata : konjungtiva anemis-/-, sklera ikterik -/-
 Telinga : liang telinga lapang, tidak ada kelainan
 Mulut : mukosa bibir lembab, lidah tidak kotor, faring tidak hiperemi,
tonsil tidak membesar
 Leher : tidak ditemukan adanya pembesaran kelenjar tiroid atau KGB
 Thorax
Bentuk : Normal
 Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
 Paru
Inspeksi : pergerakan dada simetris, retraksi (-)
Palpasi : fremitus taktil teraba sama pada kedua lapang paru
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikular (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
 Abdomen
Inspeksi : flat, tanda inflamasi (-)
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : soefl, flat, nyeri tekan (+) regio epigastrium,
umbilicus, lumbar kanan, iliak kiri, defans (-). Rebound (-). TFU
belum teraba.

17 | P I D I
 Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen
 Genitalia : VT tidak dilakukan
 Ekstremitas : akral hangat, edema (-), CRT <2s

IV. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium ( 01-01-2020, 11:50)
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Hb 14,1 12,0-15,0 g/dl
Hct 40,6 35-49 %
Leukosit 16,200 6.000-11.500 /uL
Eritrosit 4,68 4.60-5.40 106/uL
MCV 87 80-94 fL
MCH 30 26-32 Pg
MCHC 35 32-36 g/dl
Rdw-Cv 11,3 11.5-14.5 %
Trombosit 301.000 150.000-450.000 /uL
Hitung Jenis 0.1/0.2/8.5/6.6/84.5 1-3/0-2/18-42/2- %
(E/B//L/M/Seg) 11/50-70
Anti HIV Non Reaktif Non Reaktif -
HbsAg Kualitatif Non Reaktif Non Reaktif -

V. Diagnosis Klinis
 G2P1A0 gr 10 – 11 minggu dengan HEG dan hematemesis ec susp. Ulkus
peptikum

VI. Penatalaksanaan
 Maintenance Inf. RL 28tpm
 Inj. Metoclopramid 3 x 10mg
 Amoxicilin 3 x 500mg
 Sucralfat sirup 3 x 15cc

18 | P I D I
Follow Up
02-01-2020 (Hari perawatan ke-0) di Ruang Perawatan Cendana
S O A P
09.00 Flek sejak tadi KU: TSS, Kes: CM G2P1A0 Terapi lamjut
malam, TD 120/70mmHg gravid 10-11 Maintenance Inf.
kemerahan, N 84x/m kuat angkat minggu RL 28tpm
tidak RR 20x/m HEG Inj.
memenuhi t 36,5 C Susp. Metoclopramid 3 x
celana dalam. K/L: a/i/c/d -/-/-/- Abortus 10mg
Pagi ini keluar Th: S1/S2 tunggal, Ves +/+, iminens Amoxicilin 3 x
flek hanya 2 Rh-/-, Wh -/-, retraksi (-)
garis di celana 500mg
Abd: flat, soefl, NT (+)
dalam. Tadi Sucralfat sirup 3 x
epigastrium, BU (+) N
subuh masih 15cc
Ext: Akral hangat, crt <2s
muntah Uterogestan 2
x200mg

03-01-2020 (Hari perawatan ke-1) di Ruang Perawatan Cendana

S O A P
09.00 Mual KU: TSS, Kes: CM G2P1A0 KRS
berkurang, TD 110/60mmHg gravid 10-11 Metoclopramid 3 x
muntah (-) N 82x/m kuat angkat minggu 10mg
RR 20x/m HEG Sucralfat 3 x 15cc
t 36,5 C Susp.
K/L: a/i/c/d -/-/-/- Abortus
Th: S1/S2 tunggal, Ves +/+, iminens
Rh-/-, Wh -/-, retraksi (-)
Abd: flat, soefl, NT (+)
epigastrium, BU (+) N
Ext: Akral hangat, crt <2s

19 | P I D I
 Kasus 5
Infeksi Saluran Kemih

20 | P I D I
 Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI)

Laporan Kasus

KSM Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Umum Daerah Balikpapan

Kota Balikpapan, Kalimantan Timur

Dokter Internsip : I Wayan Mahardika Agastya Adityawarman Tanda Tangan:

Dokter Pendamping : dr. M. Budi Utomo …..………….……

Paparan Kasus

I. Identitas Pasien

 Nama : An. Z
 Umur : 2 tahun 3 bulan
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Agama : Islam
 MR : 097348
 Alamat : Jl. Sumber Mulia No. 32 Balikpapan Utara
 Pembiayaan : BPJS
 Tanggal Masuk : 18-01-2020
 Tanggal Pemeriksaan: 18-01-2020

21 | P I D I
 II. Anamnesis
Diambil dari aloanamnesis pada tanggal 18 Januari 2020.
 Keluhan Utama
Demam
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dikeluhkan orang tua demam sejak kemarin sore, demam
dirasakan sangat tinggi namun tidak terukur. Muntah sejak kemarin malam,
sampai pagi ini sudah 8 kali. Batuk disangkal. Pilek (+). BAK dirasakan nyeri
2 hair ini. BAB dbn
 Riwayat Penyakit Dahulu
Asma dan alergi disangkal
 Riwayat Penyakit Keluarga
Alergi, asma pada keluarga disangkal.
III. Pemeriksaan Fisik
a. Status present
 Keadaan Umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : compos mentis
 TB: 80 cm
 BB: 10 kg
 Tanda – tanda vital :
- HR = 126 x/menit, reguler, kuat angkat
- RR = 24 x/menit, reguler
- Suhu = 38,8 oC
b. Status generalis
 Kepala : rambut hitam tumbuh merata, tidak mudah dicabut
 Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
 Telinga : liang telinga lapang, tidak ada kelainan
 Mulut : mukosa bibir lembab, lidah tidak kotor, faring hiperemi, tonsil
T1 / T2
 Leher : tidak ditemukan adanya pembesaran kelenjar tiroid atau KGB
 Thorax
Bentuk : Normal

22 | P I D I
  Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
 Paru
Inspeksi : pergerakan dada simetris, retraksi (-)
Palpasi : fremitus taktil teraba sama pada kedua lapang paru
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikular (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
 Abdomen
Inspeksi : flat, tanda inflamasi (-)
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : soefl, flat, turgor baik, nyeri tekan (-), hepar lien tidak
teraba
Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen
 Ekstremitas : akral hangat di setiap ekstremitas, edema (-), CRT <2s
 Genitalia : phimosis (+)

IV. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium ( 18-01-2020, 13:30)
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Hb 12,1 9,5-15,6 g/dl
Hct 37 34-48 %
Leukosit 35,400 5.500-11.500 /uL
Eritrosit 5.33 3.40-5.20 106/uL
MCV 70 76-92 fL
MCH 23 23-31 Pg
MCHC 32 32-36 g/dl
Rdw-Cv 14,8 11.5-14.5 %
Trombosit 399.000 150.000-450.000 /uL
Hitung Jenis 0.0/1.38/18.3/4.53/75. 1-4/0-2/37-32/2- %
(E/B//L/M/Seg) 8 11/22-46
Glukosa Darah Sewaktu 92 76-180 mg/dl
Urine
- Warna Kuning Kuning -
- Kejernihan Keruh Jernih -
- Berat Jenis 1.000 1.005-1.030 -
23 | P I D I
 - Leukosit +++ Negatif -
- Nitrit + Negatif -
- pH 8.0 5.0-8.0 -
- Protein Negatif Negatif -
- Glukosa Negatif Negatif -
- Keton + Negatif -
- Urobilinogen Negatif Negatif -
- Bilirubin Negatif Negatif -
- Darah + Negatif -
- Vtc + Negatif -
- Leukosit sedimen 80 1-5 /LPB
- Eritrosit sedimen 5 0-1 /LPB
- Silinder Negatif Negatif -
- Epitel 6 0-4 /LPB
- Kristal Negatif Negatif -
- Bakteri + Negatif -
- Jamur Negatif Negatif -
- Lain-lain Negatif Negatif -

V. Diagnosis Klinis
 ISK
 Phimosis

VI. Penatalaksanaan
 Inj PCT 100mg iv
 Inj. Ondansentron 1mg iv
 MRS
Advice dr. Rumiris, Sp.A
 Inf Kaen 3B 1000cc/24jam
 Inj. Ceftriaxone 2 x 375mg
 Paracetamol sirup 3 x 1 cth
 Cek DL setelah pemberian antibiotic 2 hari
 KIE minum banyak

24 | P I D I
Follow Up
19-01-2020 (Hari perawatan ke-0) di Ruang Perawatan Bengkirai
S O A P
09.00 Demam naik KU: TSS, Kes: CM ISK Terapi lamjut
turun. N 120x/m Phimosis Inf Kaen 3B
Muntah (-) RR 22x/m 1000cc/24jam
t 37,8 C Inj. Ceftriaxone 2
K/L: a/i/c/d -/-/-/- x 375mg
Th: S1/S2 tunggal, Ves +/+, Paracetamol sirup
Rh-/-, Wh -/- 3 x 1 cth
Abd: flat, soefl, NT (-), BU (+) N
Ext: Akral hangat, crt <2s

20-01-2020 (Hari perawatan ke-1) di Ruang Perawatan Bengkirai

S O A P
09.00 Demam (-), KU: baik, Kes: CM ISK KRS
Muntah (-). N 114x/m Phimosis Cefixime 2 x 50 mg
Makan minum RR 22x/m
baik t 36,6 C
K/L: a/i/c/d -/-/-/-
Th: S1/S2 tunggal, Ves +/+,
Rh-/-, Wh -/-
Abd: flat, soefl, NT (-), BU (+) N
Ext: Akral hangat, crt <2s

Laboratorium ( 20-01-2020, 08:30)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Hb 11,3 9,5-15,6 g/dl
Hct 35,3 34-48 %
Leukosit 14,500 5.500-11.500 /uL
Eritrosit 4.95 3.40-5.20 106/uL
MCV 71.4 76-92 fL
MCH 22.8 23-31 Pg
MCHC 31.9 32-36 g/dl
Rdw-Cv 14,4 11.5-14.5 %
Trombosit 267.000 150.000-450.000 /uL
Hitung Jenis 0.508/1.89/34.9/12.2/50. 1-4/0-2/37-32/2- %
(E/B//L/M/Seg) 5 11/22-46
Urine
- Warna Kuning Kuning -
- Kejernihan Jernih Jernih -
- Berat Jenis 1.015 1.005-1.030 -
- Leukosit Negatif Negatif -
- Nitrit Negatif Negatif -
25 | P I D I
- pH 5.0 5.0-8.0 -
- Protein + Negatif -
- Glukosa Negatif Negatif -
- Keton Negatif Negatif -
- Urobilinogen Negatif Negatif -
- Bilirubin Negatif Negatif -
- Darah + Negatif -
- Vtc + Negatif -
- Leukosit sedimen 2 1-5 /LPB
- Eritrosit sedimen 25 0-1 /LPB
- Silinder Negatif Negatif -
- Epitel 5 0-4 /LPB
- Kristal Negatif Negatif -
- Bakteri Negatif Negatif -
- Jamur Negatif Negatif -
- Lain-lain Negatif Negatif -

26 | P I D I