Presentasi Kasus

Primigravida Hamil 34 Minggu Belum Inpartu dengan HAP

e.c Plasenta Previa Totalis JTH Preskep Ditatalaksana
dengan Terapi Ekspektatif

Penyaji
Malinda Utari, S.Ked

Pembimbing
Dr.Deddy Fitri, SpOG

DEPARTEMEN OBSTETRIK DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BENGKULU
RUMAH SAKITUMUM DAERAH DR. M. YUNUS BENGKULU
Dipresentasikan pada hari Sabtu, 24 November 2016
 1

BAB I
LAPORAN KASUS
A. Anamnesis
1. Identitas
Nama : Ny. Ren
Med.Rec : 730149
Umur : 24 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Pasar Kambing
MRS : 28 Oktober 2016 pukul 17:00 WIB

2. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali, lama 11 bulan

3. Riwayat Reproduksi
Menarche 13 tahun, siklus haid teratur 28 hari, lama haid 7 hari
Kontrasepsi: (-)
HPHT: 28 Februari 2016

4. Riwayat kehamilan/melahirkan
1. Ini

5. Riwayat penyakit dahulu

Disangkal

6. Riwayat gizi/sosial ekonomi

Sedang

7. Anamnesis Khusus
Keluhan utama :
Hamil kurang bulan dengan perdarahan dari kemaluan
 2

Riwayat perjalanan penyakit :

± 3 hari SMRS os mengeluh keluar darah dari kemaluan, warna
merah segar, banyaknya 2x ganti pembalut basah/hari, nyeri (-). Riwayat
perut diurut-urut (-), riwayat minum obat/jamu (-), riwayat post koital (-),
riwayat trauma (-). Riwayat keluar air-air (-), jernih, bau(-). Riwayat
perut mules yang menjalar ke pinggang makin lama makin sering dan
kuat (-). Os lalu dibawa ke RSMY Bengkulu. Os mengaku hamil kurang
bulan dan gerakan anak masih dirasakan.

B. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present
a. Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tipe badan : Astenikus
Berat badan : 54 kg
Tinggi badan : 160 cm
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36°C
b. Keadaan khusus
Kepala :Normochepali, kedua mata simetris,
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/ -), edema
palpebra (-/-), refleks cahaya (+/+).
Leher :JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-),
Pembesaran tiroid (-).
Toraks paru-paru :
I: Gerakan dikedua dinding dada simetris saat statis
maupun dinamis.
P: Stem premitus simetris kiri dan kanan
P: Sonor diseluruh lapangan paru
 3

A: Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung :
I: Ictus cordis tidak terlihat
P:Ictus cordis teraba di SIC IV Linea Midclavicula
Sinistra
P: Batas kanan: SIC II Linea Para Sternalis Dextra
Batas kiri: SIC IV Linea Midclavicula Sinistra
Batas atas: SIC II Line Para sternalis Sinistra
A: BJ I-II reguler normal, murmur (-), gallop (-)
Ekstremitas: Edema pretibia -/-, varises tidak ada.

2. Pemeriksaan obstetrik
Pada pemeriksaan obstetrik saat masuk rumah sakit tanggal 28 Oktober
2016 pukul 17:00 WIB didapatkan :
- Pemeriksaan luar: tinggi fundus uteri 4 jari bawah processus xiphoideus
(27 cm), memanjang, puki, kepala, U 5/5, his (-), DJJ: 132 x/menit,
TBJ: 2070 g.
- Inspekulo: portio livide, OUE tertutup, fluor(-), fluxus (+), perdarahan
tidak aktif, E/L/P(-)
- VT: tidak dilakukan
C. Pemeriksaan Penunjang
1. USG: - Plasenta di korpus posterior meluas menutupi seluruh OUI
- Biometri janin
BPD 85,5 ≈ 34 minggu
HC 307,7 ≈ 34 minggu
AC 308,1 ≈ 34 minggu
FL 66,2 ≈ 34 minggu
Kesan: Hamil 34 minggu JTH preskep dengan plasenta previa
totalis
 4

2. Darah Rutin
(28 Oktober 2016, 17:00 WIB)
Hemoglobin : 9,6 gr/dl (12,0-16,0 gr/l)
Hematokrit : 30 % (40-54%)
Leukosit : 9.000 mm3 (4.000-10.000 mm3)
Trombosit : 199.000 sel/mm3 (150.000-400.000
sel/mm3)
D. Diagnosa kerja
G1P0A0 hamil 34 minggu belum inpartu dengan HAP e.c plasenta previa
totalis JTH preskep
E. Prognosis
Ibu : dubia ad bonam
Janin : dubia ad bonam
F. Terapi
- Ekspektatif
- Observasi TVI, DJJ, perdarahan, tanda inpartu
- Bed rest total
- IVFD RL gtt XX/m
- Injeksi Dexamethason 1x12 mg/IV (2 hari)
- Cek laboratorium DR, CM
H. Follow Up
29/10/2016 S/ Keluhan: Hamil kurang bulan dengan perdarahan P/
07.00 WIB dari kemaluan - Ekspektatif
Ht : 30 % O/ - Observasi TVI, DJJ,
perdarahan, tanda
Hb : 9,6 gr/dl Status Present inpartu
Leukosit : 9.000 KU: sedang - IVFD RL gtt
Kesadaran : CM xx/menit
Trombosit: - Tirah baring
TD: 110/70mmHg - Injeksi
199.000
Nadi : 82x/mt Dexamethason 1x12
mg/IV/hari ke 2
RR : 20x/mt
Suhu : 36,70C
 5

Status Obstetrik
PL : Tinggi fundus uteri 4 jari bawah processus
xiphoideus (27 cm), memanjang, puki, kepala, U 5/5,
his (-), DJJ: 135 x/menit, TBJ: 2070 g.

A/ G1P0A0 hamil 34 minggu belum inpartu dengan

HAP e.c PPT JTH preskep
30/10/2016 S/ Keluhan: tidak ada keluhan P/
07.00 WIB O/ - Ekspektatif
Status Present - Observasi TVI, DJJ,
perdarahan, tanda
KU : Sedang inpartu
Kesadaran : CM - Aff Infus
TD: 100/70mmHg
Nadi : 80x/mt
RR : 20x/mt Suhu : 36,50C

Status Obstetrik
PL : Tinggi fundus uteri 4 jari bawah processus
xiphoideus (27 cm), memanjang, puki, kepala, U 5/5,
his (-), DJJ: 141 x/menit, TBJ: 2070 g.

A/ G1P0A0 hamil 34 minggu belum inpartu dengan

HAP e.c PPT JTH preskep

Keadaan umum pasien baik, pasien boleh

pulang

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
 6

PERDARAHAN ANTE PARTUM

A. DEFINISI DAN KLASIFIKASI
Perdarahan antepartum adalah perdarahan dari jalan-lahir setelah
kehamilan 28 minggu. Perdarahan antara kehamilan 22-28 minggu disebut
perdarahan trimester II. Kelainan plasenta merupakan perdarahan antepartum
yang berbahaya. Setiap perdarahan anterpartum hal pertama yang harus selalu
dipikirkan adalah apakah perdarahan tersebut berasal dari kelainan plasenta
atau bukan. Perdarahan anterpartum diklasifikasi menjadi tiga yaitu: (1)
plasenta previa, (2) solusio plasenta dan (3) perdarahan antepartum yang
belum jelas sumbernya.
B. FREKUENSI
Angka kejadian perdarahan anterpartum kira-kira 3% dari semua
persalinan, yang terbagi atas plasenta previa, solusio plasenta dan perdarahan
yang belum jelas sumbernya.
C. GAMBARAN KLINIK
Secara umum perdarahan dialami penderita pada triwulan ketiga, atau
setelah kehamilan 28 minggu. Perdarahan antepartum tanpa rasa nyeri
merupakan tanda khas plasenta previa, disertai bagian terbawah janin belum
masuk ke dalam pintu-atas panggul, atau kelainan letak janin. Karena
penderita mengalami perdarahan, pada umumnya penderita akan segera datang
untuk mendapatkan pertolongan. Namun dalam beberapa kasus, penderita
hanya mengalami perdarahan sedikit-sedikit dan disangka sebagai tanda
permulaan persalinan biasa. Setelah perdarahannya makin lama makin banyak,
barulah mereka segera datang untuk mendapatkan pertolongan.
Sementara pada solusio plasenta kejadiannya tidak segera ditandai oleh
perdarahan per vaginam, sehingga penderita tidak segera datang untuk
mendapatkan pertolongan. Pada awalnya penderita akan merasakan rasa nyeri
pada kandungan yang makin lama makin hebat, dan berlangsung terus-
menerus. Rasa nyeri yang terus-menerus ini sering disangka sebagai tanda
permulaan persalinan biasa dan kadang nyeri tersebut diabaikan oleh
penderita. Penderita biasanya akan datang untuk mendapatkan pertolongan
 7

setelah penderita pingsan karena perdarahan retroplasenter yang banyak, atau

setelah tampak perdarahan per vaginam. Biasanya janin telah meninggal
dalam kandungan pada keadaan tersebut.
D. PENGAWASAN ANTENATAL
Pengawasan antenatal merupakan salah satu cara untuk mengetahui
atau menanggulangi kasus-kasus dengan perdarahan antepartum. Pemeriksaan
dan perhatian pada pengawasan antenatal berupa penentuan golongan darah
ibu dan golongan darah calon donornya, pengobatan anemia dalam kehamilan,
seleksi ibu untuk bersalin di rumah sakit, memperhatikan kemungkinan
adanya plasenta previa, dan mencegah serta mengobati penyakit hipertensi
menahun dan pre-eklampsia.
E. PERTOLONGAN PERTAMA
Setiap perdarahan dari jalan lahir setelah kehamilan 28 minggu yang
lebih banyak dari perdarahan yang biasanya terjadi pada permulaan persalinan
biasa, harus dianggap sebagai perdarahan antepartum. Apa pun penyebabnya,
penderita harus segera dibawa ke rumah sakit yang memiliki fasilitas untuk
transfusi darah dan operasi. Jangan sekali-kali melakukan pemeriksaan dalam
di tempat yang tidak memungkinkan dilakukan tindakan operatif karena akan
menambah banyak perdarahan. Selagi penderita belum jatuh ke dalam syok,
infus cairan intravena harus segera dipasang, dan dipertahankan terus sampai
tiba di rumah sakit.
Pertolongan selanjutnya di rumah sakit tergantung dari paritas, tuanya
kehamilan, banyaknya perdarahan, keadaan ibu, keadaan janin, sudah atau
belum mulainya persalinan, dan diagnosis yang ditegakkan.

PLASENTA PREVIA
A. DEFINISI
 8

Plasenta previa adalah suatu keadaan dimana plasenta berimplantasi

pada tempat abnormal yakni pada segmen bawah rahim, sehingga menutupi
sebagian atau seluruh jalan lahir/ostium uteri internal (OUI) .
Kata previa berasal dari pra (di depan) dan vias (jalan), sehingga
plasenta previa maksudnya adalah plasenta yang ada di depan jalan lahir.
B. KLASIFIKASI PLASENTA PREVIA
Klasifikasi plasenta previa dibagi menjadi 4, yaitu:
1. Plasenta previa totalis atau komplit adalah plasenta yang menutupi
seluruh ostium uteri internum (23-31,3%).
2. Plasenta previa parsialis adalah plasenta yang menutupi sebagian ostium
uteri internum (20,6-33%).
3. Plasenta previa marginalis adalah plasenta yang tepinya berada pada
pinggir ostium uteri internum, atau kurang dari 3 cm.
4. Plasenta letak rendah atau lateralis adalah plasenta yang letaknya
abnormal pada segmen bawah rahim dimana tepi bawahnya berada pada
jarak ± 2 cm dari OUI.
Klasifikasi plasenta previa tersebut didasarkan atas terabanya jaringan
plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu. Klasifikasi ini
tidak didasarkan pada keadaan anatomik melainkan fisiologik, sehingga
klasifikasi dapat berubah setiap waktu. Plasenta previa totalis pada
pembukaan 4 cm dapat berubah menjadi plasenta previa parsialis pada
pembukaan 8 cm. Tentu saja keadaan seperti ini tidak akan terjadi dengan
penanganan yang baik.
 9

Gambar 1. Letak Plasenta Normal

Gambar 2. Tipe Plasenta Previa

C. EPIDEMIOLOGI
Plasenta previa lebih banyak pada kehamilan dengan paritas tinggi dan
pada usia di atas 30 tahun. Juga lebih sering pada kehamilan ganda dari pada
kehamilan tunggal. Insiden berkisar 1,7 % sampai dengan 2,9%.
 10

Insidens plasenta previa sekitar 1 dari 500 kelahiran hidup dan yang
terjadi pada trimester II (16-20 minggu) sekitar 5%. Sekitar 90% kejadian
plasenta previa ini ditindak lanjuti dengan terminasi per abdominam.
D. ETIOLOGI
Penyebab blastokista berimplantasi pada segmen bawah rahin belumlah
diketahui dengan pasti. Mungkin secara kebetulan saja blastokista menimpa
desidua di daerah segmen bawah rahim tanpa latar lain yang mungkin. Teori
lain mengemukakan sebagai salah satu penyebabnya adalah vaskularisasi
desidua yang tidak memadai sebagai akibat dari proses radang atau atrofi.
Paritas tinggi, usia lanjut, cacat rahim misalnya bekas bedah sesar, kuretase,
miomektomi, dan sebagainya berperan dalam proses peradangan dan kejadian
atrofi di endometrium yang semuanya dapat dipandang sebagai faktor risiko
bagi terjadinya palsenta previa. Plasenta yang terlalu besar seperti pada
kehamilan ganda dan eritroblastosis fetalis bisa menyebabkan pertumbuhan
plasenta melebar ke segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau
seluruh ostium uteri internum.
Pada perempuan perokok dijumpai insiden plsenta previa lebih tinggi 2
kali lipat, diduga karena hipoksemia akibat CO hasil pembakaran rokok
menyebabkan plasenta menjadi hipertrofi sebagai upaya kompensasi.
PATOFISIOLOGI
Implantasi plasenta di segmen bawah rahim dapat disebabkan oleh :
1. Endometrium di fundus uteri belum siap menerima implantasi
2. Endometrium yang tipis sehingga diperlukan perluasan plasenta untuk
mampu memberikan nutrisi janin.
3. Vili korealis pada korion leave yang persisten.
Dengan melekatnya dan bertumbuhnya plasenta, plasenta yang telah
berkembang bisa menutupi ostium uteri. Hal ini diduga terjadi karena
vaskularisasi desidua yang jelek, inflamasi, atau perubahan atrofik di bagian
fundus uteri.
Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya trimester ketiga dan mungkin
juga lebih awal, oleh karena telah mulai terbentuknya segmen bawah rahim,
 11

tampak plasenta akan mengalami pelepasan. Dengan melebarnya isthmus

uteri menjadi segmen bawah rahim, maka plasenta yang berimplantasi disana
akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak
plasenta. Demikian pula waktu serviks mendatar (effacement) dan membuka
(dilatation) ada bagian tapak plasenta yang terlepas. Pada tempat laserasi itu
akan terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu dari
ruangan intervillus dari plasenta. Oleh karena fenomena pembentukan
segmen bawah rahim itu perdarahan pada plasenta previa betapapun pasti
akan terjadi (unavoidable bleeding). Oleh karena pembentukan segmen
bawah rahim itu akan berlangsung progresif dan bertahap, maka laserasi baru
akan mengulang kejadian perdarahan. Perdarahan pertama sudah bisa terjadi
pada kehamilan dibawah 30 minggu, tetapi lebih separuh kejadiannya pada
umur kehamilan 34 minggu ke atas.Karena perdarahan terletak dekat dengan
orifisium uteri internum, maka perdarahan lebih mudah mengalir ke luar
rahim dan tidak membentuk hematom retroplasenta yang mampu merusak
jaringan lebih luas dan melepaskan troboplastin ke dalam sirkulasi maternal
dengan demikian sangat jarang tejadi koagulopati pada plasenta previa.
E. GEJALA KLINIS
Gambaran klinik plasenta previa adalah sebagai berikut :
1. Perdarahan pervaginam
Darah segar berwarna merah terang pada umur kehamilan trimester kedua
atau awal trimester ketiga merupakan gejala utama dan pertama dari
plasenta previa. Perdarahan awal biasanya tidak banyak sehingga tidak
akan berakibat fatal, tetapi perdarahan berikutnya hampir selalu lebih
banyak dari perdarahan sebelumnya.
2. Tanpa alasan dan tanpa nyeri
Perdarahan tanpa nyeri yang biasanya baru terlihat setelah kehamilan
mendekati akhir trimester kedua atau sesudahnya.
3. Pada ibu, tergantung keadaan umum dan jumlah darah yang hilang,
perdarahan yang sedikit demi sedikit atau dalam jumlah banyak dengan
waktu yang singkat, dapat menimbulkan anemia sampai syok. Perdarahan
 12

awal biasanya tidak banyak, akan tetapi perdarahan berikutnya hampir

selalu lebih banyak dari sebelumnya. Seiring bertambahnya usia
kehamilan, segmen bawah rahim akan lebih melebar serta menipis dan
serviks mulai membuka. Apabila plasenta tumbuh pada segmen bawah
rahim, pelebaran segmen bawah rahim dan pembukaan serviks tidak dapat
diikuti oleh plasenta yang melekat disitu tanpa terlepasnya sebagian
dinding plasenta dari dinding uterus. Pada saat itulah mulai terjadi
perdarahan dan darahnya berwarna merah segar.
4. Pada janin, turunnya bagian terbawah janin ke dalam Pintu Atas panggul
(PAP) akan terhalang, tidak jarang terjadi kelainan letak janin dalam
rahim.
F. DIAGNOSIS
1) Anamnesis
Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 28 minggu berlangsung
tanpa nyeri, tanpa penyebab, terutama pada multigravida.
2) Pemeriksaan luar
Bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul. Apabila
presentasi kepala, biasanya kepala masih terapung di atas pintu atas
panggul atau mengolak ke samping dan sulit didorong ke dalam pintu atas
panggul. Tidak jarang tedapat kelainan letak janin seperti letak lintang atau
letak sungsang.
3) Pemeriksaan inspekulo
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal
dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina, seperti
erosio porsionis uteri, karsinoma poliposis servisis uteri, varises vulva, dan
trauma. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya
plasenta previa harus dicurigai.
4) Penentuan letak plasenta tidak langsung
Ultrasonografi
Adanya plasenta previa dapat dideteksi melalui USG selama kunjungan
Ante Natal Care atau setelah tejadinya perdarahan pervaginam.Untuk saat
 13

ini USG transabdominal akan memberi kepastian diagnosis dengan

ketepatan tinggi sampai 96-98%, sedangkan transperineal sonografi
dilaporkan 90% positive predictive value dalam mendeteksi ostium uteri
intranum dan segmen bawah rahim.
Diagnosis utama menggunakan USG, dimana memungkinkan diagnosis
dini dan pemantauan hubungan antara plasenta, segmen bawah rahim,
pembukaan dari saluran leher rahim (OUI) selama kehamilan.
5) Penentuan letak plasenta langsung
Diagnosis yang tepat tentang adanya dan jenis plasenta previa dapat
ditegakkan dengan secara langsung meraba plasenta melalui kanalis
servikalis. Hal ini sangat berbahaya karena dapat menimbulkan perdarahan
banyak. Pemeriksaannya harus dilakukan di meja operasi sebagai berikut:
Perabaan fornises: pemeriksaan ini hanya bermakna jika janin dalam
presentasi kepala. Sambil mendorong sedikit kepala janin ke arah PAP
perlahan seluruh fornises teraba oleh jari. Perabaannya terasa lunak apabila
antara jari dan kepala janin terdapat plasenta; dan akan teraba padat (keras)
apabila antara jari dan kepala janin tidak terdapat plasenta. Pemeriksaan
ini harus selalu mendahului pemeriksaan melalui kanalis servikalis, untuk
mendapat kesan pertama ada tidaknya plasenta previa.
Pemeriksaan melalui kanalis servikalis: apabila kanalis servikalis telah
terbuka perlahan-lahan jari telunjuk dimasukkan ke dalam kanalis
servikalis dengan tujuan kalau-kalau meraba kotiledon plasenta. Apabila
kotiledon plasenta teraba segera jari telunjuk dikeluarkan dari kanalis
servikalis. Jangan berusaha menyelusuri pinggir plasenta karena mungkin
plasenta akan terlepas dari insersionya yang dapat menimbulkan
perdarahan banyak.
G. PENATALAKSANAAN
Berdasarkan usia kehamilan, ada dua tindakan yang dilakukan yaitu :
1. Tindakan Ekspektatif
Tujuan ekspektatif bertujuan agar janin tidak lahir prematur.
Syarat terapi ekspektatif :
 14

- Usia kehamilan < 37 minggu

- Perdarahan tidak aktif
- Belum ada tanda inpartu
- Keadaan umum ibu baik (kadar hemoglobin> 8 gr/dl)
- Janin hidup
Tindakan yang dilakukan yaitu:
a. Rawat inap, tirah baring, mobilisasi bertahap
b. Spasmolitik. Tokolitik (bila ada kontraksi: MgSO44 gr IV dosis awal
dilanjutkan 4 gr setiap 6 jam, nifedipine 3x20 mg/hari, bethametason
24 mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru janin)
c. Antibiotik profilaksis
d. Perbaiki anemia dengan pemberian Sulfas ferosus atau Ferous fumarat
per oral 60 mg selama 1 bulan.
e. Pastikan tersedianya sarana untuk melakukan transfusi.
f. Pemeriksaan USG untuk menentukan implantasi plasenta, usia gestasi,
profil biofisik, letak dan presentasi janin.
g. Pada kehamilan 24-34 minggu diberikan steroid untuk pematangan
paru janin.
h. Jika perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih
lama, pasien dapat dirawat jalan (kecuali rumah pasien di luar kota
atau diperlukan waktu > 2 jam untuk mencapai rumah sakit) dengan
pesan segera kembali ke rumah sakit jika terjadi perdarahan.
i. Jika perdarahan berulang, pertimbangkan manfaat dan risiko ibu dan
janin untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut dibandingkan
dengan terminasi kehamilan.
2. Tindakan Aktif
Tujuannya adalah untuk segera melahirkan anak. Rencanakan terminasi
kehamilan dengan syarat:
- Usia kehamilan ≥ 37 minggu atau TBJ > 2500 gram
- Terdapat tanda-tanda inpartu
 15

- Janin mati atau menderita anomali atau keadaan yang mengurangi

kelangsungan hidupnya (misalnya anensefali)
- Pada perdarahan aktif, keadaan umum jelek, syok. Segera dilakukan
terapi aktif tanpa memandang maturitas janin.
Jika terdapat plasenta letak rendah dan perdarahan yang terjadi
sangat sedikit, persalinan per vaginam masih mungkin dilaksanakan. Jika
tidak, tindakan melahirkan dengan seksio sesarea.
Cara menyelesaikan persalinan
Terdapat 2 pilihan cara persalinan, yaitu:
1. Persalinan per vaginam
Persalinan pervaginam bertujuan agar bagian terbawah janin menekan
plasenta dan bagian plasenta yang berdarah, lalu bagian plasenta yang
berdarah itu dapat bebas mengikuti regangan segmen uterus, sehingga
pelepasan plasenta dari segmen bawah uterus lebih lanjut dapat
dihindarkan dan perdarahan berhenti.
Persalinan per vaginam dapat dilakukan pada multigravida dengan
plasenta letak rendah, plasenta previa marginalis, atau plasenta previa
parsialis pada pembukaan lebih dari 5 cm yang dapat ditanggulangi
dengan pemecahan selaput ketuban.
Persalinan pervaginam dapat dilakukan dengan cara, yaitu :
a. Amniotomi (pemecahan selaput ketuban)
Pemecahan selaput ketuban adalah cara yang dipilih untuk
melancarkan persalinan pervaginam, karena bagian terbawah janin
akan menekan plasenta yang berdarah, persalinan berlangsung lebih
cepat, dan bagian plasenta yang berdarah dapat bebas mengikuti
cincin gerakan dan regangan segmen bawah rahim.
b. Pemasangan cunam Willet dan tindakan versi Braxton Hicks
Apabila pemecahan selaput ketuban tidak berhasil menghentikan
perdarahan maka terdapat 2 cara lainnya yang lebih keras menekan
plasenta dan mungkin pula lebih cepat menyelesaikan persalinan
yaitu pemasangan cunam Willet dan tindakan versi Braxton Hicks
 16

dengan pemberat untuk menghentikan perdarahan (kompresi atau

tamponade bokong dan kepala janin terhadap plasenta) hanya
dilakukan pada keadaan darurat sebagai pertolongan pertama untuk
mengatasi perdarahan banyak atau apabila seksio sesarea tidak
mungkin dilakukan.
2. Persalinan dengan seksio sesarea
Persalinan dengan seksio sesarea bertujuan untuk secepatnya
mengangkat sumber perdarahan dengan demikian memberikan
kesempatan kepada uterus untuk berkontraksi menghentikan
perdarahannya dan untuk menghindari perlukaan serviks dan segmen-
segmen uterus apabila dilakukan persalinan pervaginam.
Indikasi seksio sesarea yaitu:
a. Semua plasenta previa totalis, janin hidup atau meninggal
b. Semua plasenta previa lateralis posterior, karena perdarahan yang
sulit dikontrol dengan cara-cara yang ada.
c. Semua plasenta previa dengan perdarahan yang banyak dan tidak
berhenti dengan tindakan-tindakan yang ada.
d. Plasenta previa dengan panggul sempit, letak lintang.
Jika persalinan dengan seksio sesarea dan terjadi perdarahan dari
tempat placenta:
- Jahit tempat perdarahan
- Pasang infus oksitosin 10 IU dalam 500 ml cairan intravena
(NaCl atau RL) dengan kecepatan 60 tetes per menit
Jika perdarahan terjadi pasca persalinan, segera lakukan
penanganan yang sesuai (ligasi arteri atau histerektomi).

H. KOMPLIKASI
1. Anemia
Karena pembentukan segmen bawah rahim terjadi secara ritmik, maka
pelepasan plasenta dari tempat melekatnya diuterus dapat berulang dan
 17

semakin banyak, dan perdarahan itu tidak dapat dicegah sehingga

penderita menjadi anemia bahkan syok.
2. Plasenta inkreta atau perkreta
Karena plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan sifat
segmen ini yang tipis, sehingga memudahkan jaringan trofoblas dengan
kemampuan invasinya menerobos ke dalam miometrium bahkan sampai ke
perimetrium dan menyebabkan plasenta inkreta dan bahkan plasenta
perkreta.
3. Kelahiran prematur dan gawat janin
Jika tindakan terminasi kehamilan terpaksa dilakukan dalam kehamilan
belum aterm, pada kehamilan <37 minggu dapat dilakukan pemberian
kortikosteroid untuk mempercepat pematangan paru janin sebagai upaya
antisipasi.
4. Komplikasi lain dari plasenta previa yang dilaporkan dalam kepustakaan
selain masa perawatan yang lebih lama, adalah beresiko tinggi untuk
solusio plasenta (RR 13,8), seksio sesaria (RR 3,9), kelainan letak janin
(RR 2,8), perdarahan pasca persalinan (RR 1,7), kematian maternal akibat
perdarahan (50%), dan disseminated intravascular coagulation (DIC)
15,9%.
I. PROGNOSIS
Dahulu penanganan relatif bersifat konservatif, maka mortalitas dan
morbiditas ibu dan bayi tinggi, mortalitas ibu mencapai 8-10% dan mortalitas
janin 50-80%. Sekarang penanganan relatif bersifat operatif dini, maka angka
kematian dan kesakitan ibu dan janin jauh menurun.
 18

BAB III
PEMBAHASAN

A. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis (pasien ini sendiri) dan
alloanamnesis (kepada suami pasien). Anamnesis yang ditanyakan juga sudah
lengkap meliputi:
- Identitas
- Riwayat perkawinan
- Riwayat reproduksi
- Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat gizi/sosial ekonomi
- Anamnesis khusus:
Terdiri dari keluhan utama dan perjalanan penyakit yang mengandung
unsur 7 secret ( onset, lokasi, kualitas, kuantitas, gejala penyerta, faktor
memperberat dan memperingan dan rentetan kronologis).
B. PEMERIKSAAN FISIK
- Status Present
Status present pada pasien ini sudah cukup lengkap, vital sign sudah
tercantum dan sesuai dengan kondisi pasien, dalam batas normal. Keadaan
khusus, yaitu berupa pemeriksaan dari head to toe sudah lengkap dan
semua dalam batas normal
- Pemeriksaan Obstetrik
Tinggi fundus 4 jari dibawah processus xiphoideus (27 cm) sesuai dengan
keadaan umur janin yaitu 34 minggu. Situs janin memanjang, sumbu
panjang janin sesuai sumbu panjang ibu. Presentasi janin kepala dengan
penurunan 5/5 yang menandakan belum ada bagian kepala janin yang
memasuki PAP. DJJ: 132x/menit kategori normal (120-160 x/menit).
His (-), TBJ: 2.070 menunjukkan tafsiran berat janin 2.070 gram dinilai
melalui USG.
 19

- Inspekulo
Portio livide, OUE terbuka, fluor(-), fluxus(+), perdarahan tidak aktif,
E/L/P(-). Inspekulo dilakukan bertujuan untuk mengetahui apakah
perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks
dan vagina. Dan juga inspekulo dilakukan untuk menilai tanda-tanda
inpartu pada pasien ini.
- VT
Pada kasus ini VT tidak dilakukan karena dapat memperparah perdarahan
pada pasien.
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah USG dan pemeriksaan
laboratorium.
D. DIAGNOSA KERJA
G1P0A0 hamil 34 minggu belum dengan HAP e.c plasenta previa totalis JTH
preskep.
Diagnosa kerja sudah tepat, berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang (USG dan Darah Rutin) dan rentetan penempatan
diagnosis juga sudah tepat.
- G1P0A0, menunjukkan pasien datang dengan keadaan sedang hamil anak
pertama, riwayat melahirkan tidak ada dan riwayat abortus tidak ada.
- Hamil 34 minggu, berdasarkan hasil TFU dan USG sudah tepat
menunjukkan hasil yang sesuai 4 jari dibawah pusat (27 cm). Diagnosis usia
kehamilan ditegakkan berdasarkan HPHT, TFU dan USG.
- HAP ditegakkan berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik bahwa pasien
terdapat riwayat keluar darah segar sebanyak 2x ganti pembalut basah/hari,
dan pemeriksaan fisik inspekulo terdapat fluxus (+), perdarahan tidak aktif
(-).
- Plasenta previa totalis, ditegakan berdasarkan dari hasil anamnesis
didapatkan perdarahan pervaginam tanpa disertai nyeri pada trisemester
tiga. Terkadang diawali dengan bercak-bercak darah dan semakin lama
semakin banyak darah keluar dari jalan lahir. Warna darah merah segar.
 20

Pemeriksaan fisik didapatkan perdarahan keluar dari OUE dan tidak diikuti
dengan kontraksi uterus. Pada pemeriksaan penunjang USG didapatkan
implantasi plasenta disegmen bawah lahir hingga menutupi seluruh OUI.
- Janin Tunggal Hidup, ditegakkan berdasarkan hasil anamnase bahwa ibu
merasakan gerakan janin dan dari pemeriksaan leopold didapatkan
memanjang, puki, kepala, DJJ 132/menit serta dari pemeriksaan USG
didapatkan janin tunggal, gerakan katup jantung dalam kondisi hidup.
- Presentasi Kepala, ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan USG dan
pemeriksaan Leopold dengan penurunan 5/5.
E. PROGNOSIS
Ibu dan janin dubia ad bonam, artinya kondisi ibu dan janin dengan prognosis
yang baik.
F. TERAPI
- Observasi TVI, , DJJ, perdarahan dan tanda inpartu
Untuk mengetahui pemantauan kondisi tanda vital ibu agar keadaan ibu
tetap stabil dan tidak menurun. Denyut jantung janin juga dipantau untuk
menilai apakah termasuk gawat janin atau bukan. Perdarahan juga harus
dipantau, bila terdapat perdarahan yang semakin banyak harus segera
dilakukan tindakan aktif. Tanda inpartu juga harus dipantau, untuk
memantau kondisi ibu dan janin agar tetap stabil.
- IVFD RL gtt XX /menit
Ringer laktat, komposisi elektrolit dan konsentrasinya yang sangat serupa
dengan cairan ekstraseluler tubuh, Na=130-140, K=4-5, Ca=2-3, Cl-109-
110, Basa=28-30 mEq/l. Di indikasikan untuk mengembalikan
keseimbangan elektrolit pada keadaan dehidrasi dan syok hipovolemik.
Tujuan pemberiannya pada pasien ini :
a) Untuk memberikan dan menggantikan cairan tubuh yang mengandung
air, elektrolit, vitamin, protein, lemak, kalori yang tidak dapat
dipertahankan secara adekuat melalui oral.
b) Memperbaiki keseimbangan asam-basa
c) Memperbaiki volume komponen-komponen darah
 21

d) Memberikan jalan masuk untuk pemberian obat-obatan ke dalam

tubuh
e) Memonitor tekanan vena sentral (CVP)
f) Memberikan nutrisi pada saat sistem pencernaan diistirahatkan
- Injeksi Dexamethason 1x12 mg/IV
Dexamethason, salah satu obat kortikosteroid yang diberikan pada kasus
ini dengan tujuan untuk pematangan paru sehingga mengurangi risiko
terjadinya RDS (respiratory distress syndrome) dan mortalitas dari bayi
prematur dengan usia 24-34 minggu.
Cek laboratorium DR
a) Hemoglobin, untuk menilai jumlah Hb dalam darah pasien setelah
mengalami HAP dan menegakkan terapi yang tepat jika ternyata nilai
Hb pasien tidak normal.
b) Hematokrit
Untuk mengukur konsentrasi sel darah merah terhadap volume darah
pada pasien.
c) Trombosit
Untuk mengetahui jumlah trombosit, sel darah yang berperan dalam
proses pembekuan darah.
d) Leukosit
Untuk mengetahui jumlah leukosit pada ibu di kasus dan mengetahui
apakah terdapat infeksi atau tidak pada pasien ini.
- R/ terapi ekspektatif, dilakukan agar janin tidak terlahir premature, pasien
dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam melalui kanalis servisis.
Upaya diagnosis dilakukan secara non invasive dan pemantauan klinis
dilakukan secara ketat dan baik. Pada kasus ini pemilihan terapi
ekspektatif sudah sangat tepat. Dikarenakan indikasi untuk memberikan
terpai ekspektatif antara lain:
a. Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian
berhenti.
b. Belum ada tanda-tanda inpartu.
 22

c. Keadaan ibu cukup baik.

d. Janin masih hidup.
G. FOLLOW UP
- Follow up pada pasien ini sudah benar dilaksanakan selama 2 hari. Menurut
Sabiston (2010), perawatan yang dibutuhkan oleh pasien plasenta previa
totalis dengan tindakan ekspektatif membutuhkan perawatan inap sekitar 1-
3 hari. Tujuannya untuk mengobservasi perdarahan, tanda vital dan
kontraksi pada ibu. Dan untuk memberikan terapi medisinalis dengan
pengawasan yang baik sehingga mempercepat perbaikan keadaan ibu.
- Terapi oral yang diberikan antara lain:
Cefadroxil, adalah obat anti-biotik berspektrum luas, untuk mengatasi
infeksi yang terjadi pada bagian ginekologi/sistem reproduksi wanita dan
kulit serta jaringan lunak yang sangat rentan terjadi seperti pada kasus ini.
Asam mefenamat, jenis obat untuk anti peradangan non-steroid, tujuannya
untuk mengurangi rasa sakit ringan, menegah dan meredakan peradangan
serta inflamasi pada kasus ini untuk mengurangi rasa sakit serta inflamasi
pasca operasi sectio caesarea.
Neurodex, adalah multivitamin yang mengandung B2 complex, berguna
untuk penambahan zat besi dalam darah.
23
 24

BAB IV
KESIMPULAN

Plasenta previa adalah implantasi abnormal plasenta pada segmen bawah

rahim (SBR) yang menutupi sebagian atau seluruh bagian orifisium uteri internum
(OUI). Ada 4 tipe plasenta previa yaitu: plasenta letak rendah, plasenta previa
marginal, plasenta previa parsial dan plasenta previa totalis. Penyebab pasti
plasenta previa masih belum bisa dipastikan. Gejala plasenta previa yaitu adanya
perdarahan pervaginam yang tidak nyeri yang sering terjadi pada akhir trimester
kedua dan awal trimester ketiga. Untuk penentuan letak plasenta secara tidak
langsung ini dapat dilakukan dengan USG. Gambaran plasenta previa totalis pada
pemeriksaan USG didapatkan penampakan adanya implantasi plasenta yang
menutupi muara ostium uteri internum.
Penatalaksanaan tergantung dari jumlah perdarahan uterus abnormal,
apakah janin sudah viabel atau belum untuk hidup diluar uterus, besarnya plasenta
yang menutupi serviks, posisi janin di dalam rahim, dan paritas. Tindakan
ekspektatif dilakukan agar janin tidak terlahir premature, pasien dirawat tanpa
melakukan pemeriksaan dalam melalui kanalis servisis. Upaya diagnosis
dilakukan secara non invasive dan pemantauan klinis dilakukan secara ketat dan
baik.
 25

DAFTAR PUSTAKA

1. Chalik, TMA. Perdarahan Pada Kehamilan Lanjut dan Persalinan. [pengar.

buku] Sarwono Prawirohardjo. Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT Bina Pustaka,
2008.

2. Cunningham F. Gary, Norman F. Gant, Kenneth J. Leveno, dkk (2005).

Obstetri williams. Edisi 21. Volume 1. Jakarta: EGC

3. Manuaba I.B. Gede (2007). Pengantar kuliah Obstetri. Jakarta: EGC

4. Oppenheimer L. et al. 2007. Diagnosis and Management of Placenta Previa.

Sogc Clinical Practice Guideline No. 189, March 2007. Diunduh dari

http://sogc.org/wp-content/uploads/2013/01/189E-CPG-March2007.pdf