Alberto Manurung

DPJP

dr.Fitri Ria, Sp.OG (K)

Nama Ny. I.B/19 tahun/Argapura/480928/BPJS
Tanggal MRS 28-05-2022 jam 10.30 WIT

KU Mules-mules yang dirasakan semakin sering dan semakin kuat

RPS Pasien G2P1A0 merasa hamil 9 bulan datang dengan keluhan mules-mules
dirasakan semakin sering dan bertambah kuat sejak 3 JAM SMRS. Keluar
lendir bercampur darah dari jalan lahir (+), Keluar air-air dari jalan lahir (-).
Gerakan janin dirasakan aktif (+). Keputihan saat hamil (-), gatal (-), bau
(-).

HPHT : 24-08-2021 TP :31-05-2022

UK : 39-40 Minggu
R.Kontrol ANC: - Sp.OG: -
Kehamilan TT : -

RPD Riwayat HT (-), DM (-), Jantung (-), Asma (-), Alergi (-)

RPK Riwayat HT (-), DM (-), Jantung (-), Asma (-), Alergi (-)

R. Menstruasi
Menarche umur 13 tahun, siklus haid 28 hari , nyeri haid (+)
Riw. Obs G2P1A0
I 2020/RS/Spontan/Bidan/2500gr/ 2tahun
II Hamil ini

R. KB : -
R. Sosek : Suami : 27 tahun/SMP/Swasta
Istri : 19 tahun/SMP/Tidak bekerja
PF : Keadaan umum : tampak sakit sedang, Kesadaran : compos mentis,
BB 62 kg, TB 150 cm
TD = 100/70 mmHg, N: 78 x/m, R:20 x/m, SB:36,6C, SpO2: 99%
St. Gen : Conjungtiva Anemis +/+

TFU : 32 cm
LA : Memanjang, punggung kiri, presentasi kepala, penurunan
kepala 4/5
DJJ : 137 x/m
St. Obs : HIS : 3x/10’/30”
TBBJ : 2945 gr (Jhonson Tossack)
Vulva/Vagina: tidak ada kelainan
Portio : Tebal, Kaku, Arah Posterior
Pembukaan : 2cm
Ketuban : (+)
Presentasi : Kepala, station (-3)
CTG :Tidak dilakukan
USG : tidak dilakukan

Lab :
LABORATORIUM

Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 7.9 11.0 - 14.7 g/dl
hematokrit 26.2 35.2 – 46.7 %
leukosit 17,78 3.37 - 8.38 x 103 Unit/Liter

Trombosit
375 140 - 400 x 103 Unit/Liter

Eritrosit
4,53 3.69 – 5.46 x 106 Unit/Liter

Diagnosa :G2P1A0 Parturien Aterm Kala1 Fase Laten + Anemia + Leukositosis

Penatalaksanaan : • Lapor Dr. Sp.OG, advice:
• Rencana persalinan spontan
• Observasi kemajuan persalinan dalam 4 jam
• Observasi DJJ dan HIS / 30 menit
• Observasi KU dan TTV/ 1 Jam
• Pro Transfusi PRC 2 Kolf
• Cefadroxil 2x500mg (PO)
14.30 WIT 4 Jam kemudian

S : Mules-mules yang dirasakan semakin sering.

O Keadaan umum : Tampak sakit sedang, Kesadaran : compos mentis,
TD : 113/64 mmHg, N: 108 x/m, RR: 20 x/m, SB : 36,7C, SpO2 :98%
Status Generalis: konjungtiva anemis (+/+)

Pemeriksaan Obstetri
LA : Memanjang, punggung kiri, letak kepala, penurunan kepala 2/5
DJJ : 138 x/m
HIS :4x/10/40”
V/V : Tidak Ada Kelainan
Portio : Tipis, Lunak, Arah anterior
Pembukaan : 6cm
Ketuban : (+)
Presentasi : belakang Kepala, Stasion +1 , UUK kiri anterior

A : G2P1A0 Parturien Aterm Kala1 Fase Aktif + Anemia + Leukositosis

P : • Observasi kemajuan persalinan dalam 4 jam

• Observasi DJJ dan HIS / 30 menit
• Observasi KU dan TTV/ 1 Jam
• Pro Transfusi PRC 2 Kolf
• Cefadroxil 2x500 mg (PO)
17:30 WIT ± 3Jam kemudian

S : Mules-mules yang dirasakan semakin sering.

O Keadaan umum : Tampak sakit sedang, Kesadaran : compos mentis,
TD : 113/64 mmHg, N: 108 x/m, RR: 20 x/m, SB : 36,7C, SpO2 :98%
Status Generalis: konjungtiva anemis (+/+)

Pemeriksaan Obstetri
LA : Memanjang, punggung kiri, letak kepala, penurunan kepala 0/5
DJJ : 141 x/m
HIS :5x/10/50”
V/V : Tidak Ada Kelainan
Pembukaan : lengkap
Ketuban : (-) Mekonium
Presentasi : Belakang Kepala, Stasion +4 , UUK kiri anterior

A : G2P1A0 Parturien Aterm Kala II + Anemia + Leukositosis

P : • Pimpin ibu meneran saat datangnya HIS, saat kepala mulai crowning
• Observasi DJJ dan HIS /5 menit
• Observasi KU dan TTV /15 menit
• Transfusi PRC 3 Kolf
• Pro Transfusi PRC 2 Kolf
• Cefadroxil 2x500 mg (PO)
 Laporan Partus
Spontan
 Jam 17.43WIT Lahir bayi laki-laki,
 Ibu dipimpin meneran sesuai datangnya BB 3000 gr, PB 49 cm, Apgar skor
HIS menit 1:7; Apgar skor menit ke-5:8
Tali pusat dijepit dan dipotong
 Kepala janin turun sesuai sumbu jalan lahir
 Ibu disuntik oxytocin 10 IU IM
sehingga tampak di vulva
 Dilakukan peregangan tali pusat
 Tampak suboksiput dibawah simpisis.
terkendali
Dengan suboksiput sebagai hipomoklion,
 Jam 17:52 WIT lahir spontan
kepala mengadakan defleksi maksimal
plasenta lengkap
sehingga berturut-turut lahir UUB, dahi,  Dilakukan massase fundus uteri,
muka, dagu dan seluruh kepala kontraksi baik
 Hidung dan mulut dibersihkan dengan  Ruptur perineum grade 1
kassa  Dilakukan Perineorafi
 Dengan pegangan biparietal, tarikan
 Perdarahan kala III-IV ± 50 cc
kebelakang dan ke depan, dilahirkan bahu
depan dan belakang, dan kemudian seluruh
lengan
 Dengan pegangan samping badan,
dilahirkan trokanter depan dan belakang,
kemudian seluruh tungkai
19:43 WIT ± 2 jam kemudian (Post partum)
BAK spontan, perdarahan dari jalan lahir tidak aktif , produksi ASI (+),
S :
payudara: puting susu menonjol
KU : Tampak sakit sedang, kesadaran : compos mentis
O :
TD : 110/70 ; N : 80 x/m ; R:22 x/m ; SB :36,5℃ ; SpO2: 98%
Status Generalis: konjungtiva anemis (+/+)

Pemeriksaan Obstetri
TFU : 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik
V/V : Tidak ada kelainan, perdarahan tidak aktif

A : P2A0 Partus Maturus Spontan + Anemia + Leukositosis

- Edukasi ASI
P :
- Edukasi KB
- Evaluasi KU dan TTV
- Cefadroxil 2x500mg (PO)
- Livron B-plex 1x1 tab
- Asam mefenamat 3x1 tab
- Transfusi PRC 2 Kolf