LAPORAN JAGA

DOKTER MUDA
Sabtu, 23 Desember 2017

Dokter Konsulen dr. Jefferson Munthe ,Sp.OG (K) M.Kes

Dokter Muda Ariyoko, Derlinda, Edelways, Fretty,

Ivanna, Jeremias, Obet, Riris, Tini, Ari

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
CENDERAWASIH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOK II JAYAPURA
2017
 Ny. Frederika Imora/21 tahun/Polimak/KPS
Nama
Tanggal MRS: 23-12-2017 jam 19.00 WIT

KU Keluar air-air ± 9 jam yang lalu SMRS

Pasien G4P3A0 mengaku hamil 9 bulan, HPHT: ?-?-2017 TP: ?-?-2017. Pasien datang
RPS dengan keluhan keluar air-air dari jalan lahir ± 9 jam yang lalu SMRS dan disertai keluar
lendir bercampur sedikit darah, mules-mules dirasakan 6 jam yang lalu SMRS. Keputihan
berwarna putih kental, gatal dan berbau. Riwayat gigi berlubang (+) .

ANC (6X) : (di RS Kasso pertama kali usia 3 bulan dan terakhir kali usia 9 bulan)
R. Kehamilan TT (-)

RPD Riwayat Hipertensi (-), DM (-), jantung (-), asma (-), alergi (-), malaria (-)

RPK Riwayat Hipertensi (-), DM (-), jantung (-), asma (-), alergi (-)

Menarche umur 14 tahun, siklus haid teratur 28 hari, 1x tiap bulan, lama haid 4
R. Menstruasi
hari, ganti pembalut 2x/hari, nyeri haid (-)

R. Pernikahan Hidup bersama selama 1 tahun, (belum menikah sah dengan suami ketiga)
 G4P3A0
I Aterm/Rumah/Bidan/BB?/Perempuan/5 tahun/hidup
R. Obstetri II Aterm/Rumah/Bidan/BB?/Laki-laki/2 tahun/hidup
III Aterm/Rumah/Bidan/BB?/Perempuan/5 tahun/hidup
IV Hamil ini

R. KB : -
Suami : SMA, Pengangguran
R. Sosek :
Istri : SD ,IRT
PF : Keadaan umum : Tampak sakit sedang, Kesadaran : compos mentis
BB : 62kg, TB: 155cm
TD : 120/80mmHg, N: 93x/m, R: 20x/m, SB : 36,5C
St. Gen : Dalam Batas Normal
TFU : 30 cm
LJ : memanjang, punggung kanan, presentasi kepala 2/5
DJJ : 148 dpm
Kontraksi : 3x/10’/35’’
TBJ : 2945 gram (Menurut Jhonson ToShack)
St. Obs : Vt :
vulva/vagina : Tidak ada kelainan
Portio : pendataran 60-70%, lunak, arah anterior
Pembukaan : 7 cm
Ketuban : (-) sisa cairan putih keruh (tes nitrazin +)
Stasion : +1, UUK anterior
 CTG : Tidak dilakukan
USG : Tidak dilakukan

HGB : 9.6 g/dl

WBC : 15.700 /mm3
Lab : PLT : 307.000
HCT : 31,1 %
DDR :-

G4P3A0 Parturien aterm kala 1 fase aktif + KPD 9

Diagnosa :
jam + Anemia
- Lapor dr. Jefferson , Sp.OG. Advice :
- Drip oksitosin 5 IU + RL 500 cc 12 tpm naikkan 4 tetes dalam 15
menit sampai 45 tpm
- Inj Ceftriaxone 3 x 1 gr
Penatalaksanaan
- SF 1 X 300 mg
: - Vit C 1 X 100 mg
- Observasi DJJ dan HIS tiap 30 menit
- Observasi kemajuan persalinan tiap 1 jam
- Observasi KU dan TTV tiap 4 jam
Jam 21.30 WIT ± 1 jam kemudian
S Mules- mules semakin sering dan bertambah kuat, ibu merasa ingin meneran
O St. Gen Ku : Baik, Kes : Compos mentis
: TD : 110/70mmHg, N:82 x/m, RR: 24x/m, SB:36.7 °C
TFU : 30 cm
: LJ : memanjang, punggung kanan, presentasi kepala 0/5
St. Obs : DJJ : 135 dpm
: : Kontraksi : 5x/10’/50’’
TBJ : 2945 gram (Menurut Jhonson ToShack)
Vt :
vulva/vagina : Tidak ada kelainan
Portio : tidak teraba
Pembukaan : lengkap
Ketuban : (-) sisa cairan putih keruh (Nitrazin +)
Stasion : + 4, UUK anterior

A : G4P3A0 Parturien aterm kala II + KPD 9 jam + Anemia

P - Lapor dr. Jefferson Sp.OG. Advice :

- Rencana partus spontan
- Pimpin ibu meneran sesuai datangnya his
- Inj Ceftriaxone 3 x 1 gr
- Sulfas ferosus 1 X 300 mg
- Vit C 1 x 100 mg
- Observasi DJJ dan His /5 menit
- Observasi KU dan TTV / 30 menit
 Laporan Partus
Spontan
 Ibu dipimpin meneran sesuai datangnya
HIS
 Kepala janin turun sesuai sumbu jalan  Jam 21.55 WIT, Lahir bayi Perempuan,
BB 3000 gr, PB 47cm, AS 6/7
lahir sehingga tampak di vulva
 Air ketuban jernih
 Tampak suboksiput dibawah simpisis.
Dengan suboksiput sebagai  Bayi dikeringkan dan diselimuti
hipomoklion, kepala mengadakan
 Tali pusat dijepit dan digunting
defleksi maksimal sehingga berturut-
turut lahir UUB, dahi, muka, dagu dan  Ibu disuntik oxytocin 10 IU IM
seluruh kepala.
 Dilakukan peregangan tali pusat terkendali
 Hidung dan mulut dibersihkan dengan  Jam 22.00 WIT plasenta lahir spontan
kassa lengkap
 Dengan pegangan biparietal, tarikan  Dilakukan massase fundus uteri, kontraksi
kebelakang dan ke depan, dilahirkan baik
bahu depan dan belakang, dan
kemudian seluruh lengan  Perineum utuh.
 Perdarahan kala III-IV ± 100 cc
 Dengan pegangan samping badan,
dilahirkan trokanter depan dan
belakang, kemudian seluruh tungkai
Jam 24.15 ± 2 jam kemudian
S BAK spontan lancar, nyeri perineum
O St. Ku : Baik, Kes : Compos mentis
Gen : TD : 120/70mmHg, N:80x/m, RR: 20 x/m, SB:36.6 °C

: Dalam batas normal.

St. : TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik
Obs : : v/v tenang, perdarahan tidak ada,

A : P4A0 Partus Maturus Spontan + Anemia

P - Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital, perdarahan
- Livron Bpleks 1x1
- Cefadroxil 2x500 mg
- Asam mefenamat 3x500mg
- Laktafit 1x1
- SF 1x300mg
- Vit C 1x100mg
- Edukasi KB
- Edukasi ASI
 Ny. Frederika 21 Thn 4 3 0
23/12/2017

•
•
•

J J
0 0

x
x

o
o
19. 20. 21.
30 00 30
 20. 21.
00 00

-
-
-
 Ny. Agustina Windesi/21 tahun/Sentani/KPS
Nama
Tanggal MRS: 23-12-2017 jam 22.30 WIT

KU Keluar air-air ± 5 jam yang lalu SMRS

Pasien G1P0A0 mengaku hamil 8 bulan, HPHT: 21-04-2017 TP: 28-01-2018. Pasien datang
RPS dengan keluhan keluar air-air dari jalan lahir ± 5 jam yang lalu SMRS dan disertai keluar
lendir bercampur sedikit darah, mules-mules dirasakan 10 jam yang lalu SMRS. Keputihan,
gatal dan berbau. Riwayat gigi berlubang (-) .

ANC (3X) : (di PKM Kasso pertama kali umur kehamilan 3 bulan dan terakhir kali di umur
R. Kehamilan kehamilan 8 bulan)
TT (3X)

RPD Riwayat Hipertensi (-), DM (-), jantung (-), asma (-), alergi (-), malaria (-)

RPK Riwayat Hipertensi (-), DM (-), jantung (-), asma (-), alergi (-)

Menarche umur 16 tahun, siklus haid teratur 28 hari, 1x tiap bulan, lama haid 4
R. Menstruasi
hari, ganti pembalut 2x/hari, nyeri haid (-)

R. Pernikahan Hidup bersama selama 1 tahun, (menikah sah)

 G1P0A0
R. Obstetri
I Hamil ini

R. KB : -

Suami : SMA, Swasta

R. Sosek :
Istri : SMA ,IRT

PF : Keadaan umum : baik Kesadaran : CM

BB : 49 kg, TB: 153cm
TD : 120/90mmHg, N: 83x/m, R: 20x/m, SB : 36,5C
St. Gen : Dalam Batas Normal

TFU : 25 cm
LJ : memanjang, punggung kiri, kepala 0/5
DJJ : 142 dpm
Kontraksi : 5x/10’/50”
TBJ : 2.170 gr (Menurut Jhonson ToShack)
St. Obs : Vt :
vulva/vagina : Tidak ada kelainan
Portio : tidak teraba
Pembukaan : lengkap
Ketuban : mekoneal
Stasion : +4 UUK anterior
 CTG : Tidak dilakukan
USG : Tidak dilakukan

Promontorium tidak dapat dinilai

Linea inominata sukar dinilai
Sacrum concav
Pelvimetri Dinding samping lurus
Spina teraba menonjol
Arcus pubis > 90˚
Kesan : yang dapat dinilai panggul baik

HGB : 11 g/dl
WBC : 7.7 /mm3
Lab : PLT : 124.000/ dL
DDR : Negatif
 Diagnosa : G1P0A0 parturien preterm kala II

Penatalaksanaan
:
- Lapor dokter Jefferson, Sp. OG :
- Rencanakan partus pervaginam
- Pimpin ibu meneran sesuai datangnya HIS
- Observasi KU, TTV
 Laporan Partus Spontan
 Ibu dipimpin meneran sesuai datangnya
HIS
 Kepala janin turun sesuai sumbu jalan  Jam 23.00 WIT, Lahir bayi Laki-laki, BB
1700 gr, PB 40 cm, AS 5/8
lahir sehingga tampak di vulva
 Air ketuban mekoneal
 Tampak suboksiput dibawah simpisis.
Dengan suboksiput sebagai  Bayi dikeringkan dan diselimuti
hipomoklion, kepala mengadakan
 Tali pusat dijepit dan digunting
defleksi maksimal sehingga berturut-
turut lahir UUB, dahi, muka, dagu dan  Ibu disuntik oxytocin 10 IU IM
seluruh kepala.
 Dilakukan peregangan tali pusat terkendali
 Hidung dan mulut dibersihkan dengan  Hingga jam 23.30 WIT plasenta belum
kassa lahir.
 Dengan pegangan biparietal, tarikan  Perdarahan kala III-IV ± 300 cc
kebelakang dan ke depan, dilahirkan
bahu depan dan belakang, dan
kemudian seluruh lengan
 Dengan pegangan samping badan,
dilahirkan trokanter depan dan
belakang, kemudian seluruh tungkai
18

12

NKB KMK
Jam 23.40
40 menit kemudian
WIT
S Perdarahan post partum
O St. Ku : Baik, Kes : Compos mentis
Gen : TD : 100/80mmHg, N:100x/m, RR: 23 x/m, SB:36.8 °C

: Dalam batas normal.

St. : TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik
Obs : : v/v tenang, perdarahan ada, aktif

A : P1A0 Partus maturus Spontan + Retensio Plasenta

P
Lapor dr. Jefferson Sp. OG, Advice :
- Pro bimanual plasenta
- IVFD RL 500 cc + Oxytocin 20 IU 20 tpm
- Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital
- Observasi perdarahan
Jam 00.40
1 jam kemudian
WIT
S Perdarahan post partum
O St. Ku : Baik, Kes : Compos mentis
Gen : TD : 120/80mmHg, N:85x/m, RR: 24x/m, SB:36.8 °C

: Dalam batas normal.

St. : TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik
Obs : : v/v tenang, perdarahan ada, berkurang

A : P1A0 Partus maturus Spontan + Retensio Plasenta

P
Lapor dr. Jefferson Sp. OG, Advice :
- Pro kuretase
- IVFD RL 500 cc + Oxytocin 20 IU 20 tpm
- Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital
- Observasi perdarahan