Partus Maturus Spontan

Pasien 3

Dokter Muda : Charles Limbu

DPJP : dr. Ariel T. Chiprion, Sp.OG

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS CENDERAWASIH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOK II
JAYAPURA
2023
Nama Ny. D.K /26 tahun/swasta/ polimak laba laba

MRS 26-06-2023 jam 14:45 WIT

KU Mules-mules yang dirasakan semakin sering dan bertambah kuat

RPS Pasien G4P2A1 mengaku hamil 9 bulan datang dengan keluhan mules-mules yang dirasakan semakin
sering dan bertambah kuat ± 9 jam SMRS, keluar lendir bencampur darah (+), keluar air-air dari jalan
lahir (-), gerakan janin dirasakan aktif (+), keputihan saat hamil (-), gatal (-), dan bau (-).

HPHT :15-09-2022 TP :22-06-2023 (UK:39-40 Minggu)

R.Kontrol Kehamilan ANC : 1X

PKM : 1x
dr. Sp. OG: -
TT : -

RPD Riwayat HT (-), DM (-), Jantung (-), Ginjal (-), Asma (-), Alergi (-)

RPK Riwayat HT (-), DM (-), Jantung (-), Ginjal (-), Asma (-), Alergi (-)

R. Menstruasi Menarche umur 13 tahun, lamanya haid 4 hari, siklus haid 28 hari , nyeri haid (-)

R Pernikahan Belum menikah sah, tinggal bersama ± 5 Tahun

Riw. Obs : G4P2A1
I RS/Bidan/ Spontan/perempuan/9 Tahun/Hidup
II RS/dokter/SC/KET/2016
III RS/Bidan/Spontan/perempuan/3 Tahun/Hidup
IV Hamil Ini
R. KB : (-)
R. Sosek : Suami : 32 tahun/ SMP/ Swasta
Istri : 26 tahun/SMA/ IRT
PF : Keadaan umum : tampak sakit sedang, Kesadaran : compos mentis,
BB: 56 kg, TB: 149 cm
TD = 120/70 mmHg, N: 112 x/m, R:20 x/m, SB:36,6C, SpO2: 99% spontan
St. Gen Conjungtiva anemis (+/+)

: PL : TFU : 33 cm
LA : Memanjang, punggung kanan, letak kepala, penurunan kepala 2/5
DJJ : 130 x/menit
HIS : 3x/10’/40’’
St. Obs TBBJ : 3410 gr (Jhonson Thoscak)
: Tidak ada kelainan
PD : Vulva/Vagina : Tipis, lunak arah anterior
Portio : 6 cm
Pembukaan : (+)
: Belakang kepala, station (+1), UUK Kanan Anterior
Ketuban
Presentasi
CTG : Tidak dilakukan
USG : Tidak Dilakukan
Lab :
LABORATORIUM
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 10.2 10.9 - 14.9 g/dl
Hematokrit 34.6 35.2 – 46.7 %

Leukosit 11.27 4.79 - 11.33 x 103 Unit/Liter

Trombosit 195 150 - 450 x 103 Unit/Liter

Eritrosit 4.61 4,11 – 5.5 x 106 Unit/Liter

Diagnosa : G4P2A1 Parturien Aterm Kala I Fase Aktif + Anemia

Penatalaksanaan : • Lapor dr. Sp.OG, advice:
• Rencana persalinan pervaginam
• Acc Lakukan amniotomi jika HIS bagus
• Observasi kemajuan persalinan dalam 1 jam
• Observasi DJJ dan HIS / 30 menit
• Observasi KU & TTV / 1 jam
16:00 WIT ±1 jam kemudian
S : Mules-mules yang dirasakan semakin sering dan bertambah kuat
O
s Keadaan umum : Tampak sakit sedang, Kesadaran : compos mentis,
TD : 128/79 mmHg, N: 70x/m, RR: 20x/m, SB : 36,6C, SpO2 :99%
Status Generalis : Conjungtiva anemis (+/+)

PL: LA : Memanjang, punggung kanan, letak kepala, penurunan kepala 1/5

DJJ : 130/menit
HIS : 5x/10’/45’’
TBBJ : 3410 gr (Jhonson Thoscak)
: Tidak ada kelainan
PD Vulva/Vagina : Tipis, lunak arah anterior
: Portio : 8 cm
Pembukaan : (-) sisa jernih
Ketuban : Belakang kepala, station (+2), UUK kanan Anterior

Presentasi

A : G4P2A1 Parturien Aterm Kala I Fase Aktif + Anemia

P Observasi kemajuan persalinan / 1 jam
Observasi DJJ dan His /30 menit
Observasi KU dan TTV / 1 jam
17.00 WIT ± 1 jam kemudian
S : Ibu gelisah dan ingin meneran, dilakukan amniotomi
s
O Keadaan umum : Tampak sakit sedang, Kesadaran : compos mentis,
TD : 130/80 mmHg, N: 86x/m, RR: 20x/m, SB : 36,6C, SpO2 :99%
Status Generalis : Conjungtiva anemis (+/+)

PL: LA : Memanjang, punggung kanan, letak kepala, penurunan kepala 0/5

DJJ : 135x/menit
HIS : 5x/10’/50’’
TBBJ : 3410 gr (Jhonson Thoscak)
Vulva/Vagina : Tidak ada kelainan
PD: Portio : tidak dapat dinilai
Pembukaan : 10 cm
Ketuban : (-) sisa jernih
Presentasi : Belakang kepala, station (+4), UUK kanan Anterior

A : G4P2A1 Parturien Aterm Kala II + Anemia

P Pimpin ibu meneran saat datangnya HIS
Observasi DJJ dan His /5 menit
Observasi KU dan TTV/ 15 menit
 Laporan Partus Spontan

 Jam : 17.15 WIT Lahir bayi Laki-Laki BB 3400 gr, PB 46

 Ibu dipimpin meneran sesuai datangnya HIS
cm, Apgar skor menit-1 : 8 Apgar skor menit ke-5 : 9,
 Dilakukan Amniotomi : Ketuban jernih
ketuban sisa jernih
 Kepala janin turun sesuai sumbu jalan lahir sehingga
 Tali pusat dijepit dan dipotong
tampak di vulva
 Tampak suboksiput dibawah simpisis. Dengan  Ibu disuntik oxytocin 10 IU IM

suboksiput sebagai hipomoklion, kepala mengadakan  Dilakukan peregangan tali pusat terkendali
defleksi maksimal sehingga berturut-turut lahir UUB,  Jam 17:30 WIT lahir spontan plasenta lengkap
dahi, muka, dagu dan seluruh kepala  Dilakukan massase fundus uteri, kontraksi baik
 Hidung dan mulut dibersihkan dengan kassa
 Rupture perineum grade I
 Dengan pegangan biparietal, tarikan kebelakang dan
 Perdarahan kala III-IV ± 150 cc
ke depan, dilahirkan bahu depan dan belakang, dan
kemudian seluruh lengan
 Dengan pegangan samping badan, dilahirkan trokanter
depan dan belakang, kemudian seluruh tungkai
19.00 WIT ± 2 jam kemudian (Post partum)

S : BAK spontan, perdarahan dari jalan lahir tidak aktif, produksi ASI (+/+), payudara: puting
susu menonjol (+/+)

O : KU : Tampak sakit sedang, kesadaran : compos mentis

TD :118/70 ; N : 72 x/m ; R:20 x/m ; SB :36,6℃; SpO2: 99%
Status Generalis : Conjungtiva anemis (-/-)

Pemeriksaan Obstetri
TFU : 1 jari di bawah pusat
V/V : Tidak ada kelainan, perdarahan tidak aktif

A : P3A1 Partus Maturus Spontan + Rupture perineum grade I + Anemia

Edukasi ASI
P : •
• Edukasi Vulva Hygene
• Evaluasi KU dan TTV
• Cefadroxil 2x1 tab (PO)
• Asam Mefenamat 3x1 tab (PO)
• Livron B-Plex 1x1 tab (PO)
PARTOGRAF
TERIMA KASIH