Morning Report VK

Kamis, 11 Agustus 2022

Partus Maturus Spontan

Dokter Muda: Gusti & Ecxel

DPJP : dr. Ariel Timy Chiprion, Sp.OG

JUMLAH: 1 PASIEN

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS CENDERAWASIH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOK II
JAYAPURA
2022
Nama Ny. M.D/22 tahun/Abepura/491347/KPS
Tanggal MRS 11-08-2022 jam 21.35 WIT
KU Mules-mules

RPS Pasien G2P1A0 mengaku hamil 8 bulan datang dengan keluhan mules-mules yang dirasakan semakin
sering dan bertambah kuat ± 5 jam SMRS. Keluar air-air dari jalan lahir (-), gerakan janin dirasakan aktif,
keputihan (+) berwarna putih cair, bau (-), gatal (-), demam (-).

HPHT : 21 – 11 - 2021 TP : 28 - 08-2022 (UK: 37-38 Minggu)

R.Kontrol Kehamilan ANC : 1x
PKM ( - )
Sp. OG (1x)
TT : (-)
RPD Riwayat HT (-), DM (-), Jantung (-), Ginjal (-), Asma (-), Alergi (-)

RPK Riwayat HT (-), DM (-), Jantung (-), Ginjal (-), Asma (-), Alergi (-)

R. Menstruasi
Menarche umur 13 tahun, lamanya haid 3-4 hari, siklus haid 28 hari , nyeri haid (-)

R Pernikahan Belum menikah SAH, tinggal bersama ± 2 tahun

Riw. Obs G2P1A0
I Rumah/Orangtua/Spontan/Perempuan/BB Lupa/1 Tahun/Hidup
II Hamil Ini

R. KB : -
R. Sosek : Suami : 30 tahun/SMA/Satpam
Istri : 22 tahun/SMA/IRT

PF : Keadaan umum : Tampak sakit sedang, Kesadaran : Compos mentis,

BB: 55 kg, TB: 147 cm
TD = 130/80 mmHg, N: 64x/m, R:22x/m, SB:36,5C, SpO2: 98%
St. Gen : Conjungtiva anemis -/-
PL: TFU : 28 cm
LA : Memanjang, punggung kanan, letak kepala, penurunan kepala 3/5
DJJ : 136 x/menit
HIS : 3x/10’/40”
St. Obs TBBJ : 2480 (Johnson Toshack)
PD: Vulva/Vagina : Tidak ada kelainan
Portio : Tipis, lunak arah axial
Pembukaan : 4 cm
Ketuban : (+)
Presentasi : Belakang kepala, station (0), UUK kanan anterior
CTG : - Tidak dilakukan
USG : - Dilakukan (Tidak membawa hasil)
Lab :
LABORATORIUM

Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 8.8 10.9 - 14.9 g/dl
Hematokrit 27,5 35.2 – 46.7 %
Leukosit 8,80 4.79 - 11.33 x 103 Unit/Liter
Trombosit 162 216 - 451 x 103 Unit/Liter
Eritrosit 4.20 4.11 – 5.55 x 106 Unit/Liter

Diagnosa : G2P1A0 Parturien aterm Kala I Fase Aktif + Anemia

Penatalaksanaan : Lapor dokter Sp.OG advice :

• Rencana Persalinan Spontan
• Obesevasi kemajuan persalinan dalam 4 jam
• Obervasi DJJ dan HIS/ 30 menit
• Observasi KU dan TTV/ 1 jam
 01.35 WIT ± 4 jam kemudian
(12-08-2022)
S : Mules-mules dirasakan semakin sering dan bertambah kuat
O Keadaan umum : Tampak sakit sedang, Kesadaran : Compos mentis,
TD = 130/70 mmHg, N: 63x/m, R:22 x/m, SB:36,5C, SpO2: 98%

Status generalis : Dalam Batas Normal

Pemeriksaan Obstetri
LA : Memanjang, punggung kanan, letak kepala, penurunan kepala 2/5
DJJ : 146x/m
HIS : 5x/10’/45”
V/V : Tidak Ada Kelainan
Portio : Tipis, Lunak arah anterior
Pembukaan : 5 cm
Ketuban : (+)
Presentasi : Belakang Kepala, Stasion (+1), UUK kanan anterior

A : G2P1A0 Parturien Aterm Kala I Fase Aktif + Anemia

P : Lapor dokter Sp.OG advice :
• Rencana Persalinan Spontan
• Obesevasi kemajuan persalinan dalam 2 jam
• Obervasi DJJ dan HIS/ 30 menit
• Observasi KU dan TTV/ 1 jam
02.30 WIT ± 1 jam 25 menit kemudian
S : Mules-mules dirasakan semakin sering dan bertambah kuat disertai keluar air-air dari jalan lahir
O Keadaan umum : Tampak sakit sedang, Kesadaran : compos mentis,
TD = 120/70 mmHg, N: 86x/m, R:22 x/m, SB:36,5C, SpO2: 98%

Status generalis : Dalam Batas Normal

Pemeriksaan Obstetri
LA : Memanjang, punggung kanan, letak kepala, penurunan kepala 2/5
DJJ : 138x/m
HIS : 5x/10’/50”
V/V : Tidak Ada Kelainan
Portio : Tipis, Lunak arah anterior
Pembukaan : 6 cm
Ketuban : (-) Jernih
Presentasi : Belakang Kepala, Stasion (+1), UUK kanan anterior

A : G2P1A0 Parturien Aterm Kala I Fase Aktif + Anemia

P : Lapor dokter Sp.OG advice :
• Rencana Persalinan Spontan
• Obesevasi kemajuan persalinan dalam 2 jam
• Obervasi DJJ dan HIS/ 30 menit
• Observasi KU dan TTV/ 1 jam
03.45 WIT ± 1.15 menit kemudian
S : Ibu gelisah ingin meneran
O Keadaan umum : Tampak sakit sedang, Kesadaran : Compos mentis,
TD = 120/70 mmHg, N: 98x/m, R:22x/m, SB:36,6C, SpO2: 98%

Status generalis : Dalam Batas Normal

Pemeriksaan Obstetri
LA : Memanjang, punggung kanan, letak kepala, penurunan kepala 0/5
DJJ : 135 x/m
HIS : 5x/10’/60”
V/V : Tidak Ada Kelainan
Pembukaan : Lengkap
Ketuban : (-) sisa jernih
Presentasi : Belakang Kepala, Stasion (+4), UUK kanan anterior

A : G2P1A0 Parturien Aterm Kala II Aktif + Anemia

P : Lapor dokter Sp.OG advice :
• Pimpin ibu meneran saat datangnya HIS
• Obervasi DJJ dan HIS/ 5 menit
• Observasi KU dan TTV/ 15 menit
 Laporan Partus Spontan
 Jam 03.48 WIT Lahir bayi Perempuan BB 2600 gr,
 Ibu dipimpin meneran sesuai datangnya HIS
PB 45 cm, Apgar skor menit -1:7 Apgar skor menit
 Kepala janin turun sesuai sumbu jalan lahir sehingga
ke-5: 8
tampak di vulva
 Tali pusat dijepit dan dipotong
 Tampak suboksiput dibawah simpisis. Dengan suboksiput
 Ibu disuntik oxytocin 10 IU IM
sebagai hipomoklion, kepala mengadakan defleksi
 Dilakukan peregangan tali pusat terkendali
maksimal sehingga berturut-turut lahir UUB, dahi, muka,
dagu dan seluruh kepala
 Hidung dan mulut dibersihkan dengan kassa  Jam 03.56 WIT lahir spontan plasenta lengkap

 Dengan pegangan biparietal, tarikan kebelakang dan ke
depan, dilahirkan bahu depan dan belakang, dan
kemudian seluruh lengan
 Dengan pegangan samping badan, dilahirkan trokanter
depan dan belakang, kemudian seluruh tungkai
 Dilakukan massase fundus uteri, kontraksi baik
 Ruptur perineum grade I
 Perdarahan kala III-IV ± 150 cc
PARTOGRAF
06.00 WIT ± 2 jam kemudian (Post partum)

S : BAK spontan, perdarahan dari jalan lahir tidak aktif, produksi ASI (-/-), payudara: puting susu menonjol (+/+)

O : KU : Tampak sakit sedang, kesadaran : compos mentis

TD :120/70 ; N : 67 x/m ; R:21 x/m ; SB :36,7℃ ; SpO2: 98% spontan

Status Generalis : dalam batas normal

Pemeriksaan Obstetri
TFU : 2 jari di bawah pusat
V/V : Tidak ada kelainan, perdarahan tidak aktif

P2A0 Post Partus Maturus Spontan + Anemia

A :

P : • Edukasi ASI
• Edukasi KB
• Edukasi vulva hygiene
• Evaluasi KU dan TTV
• FS 1x1
• Asamefenamat 3x1