Case Based Discussion

Mola Hidatidosa

David Eka Prasetya

PPDS Tahap 2A

Pembimbing:
dr. Nicko Pisceski K S, Sp.OG

Departemen Obstetri dan Ginekologi

Fakultas Kedokteran Universitas Riau
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
2016
Nama PPDS: David Eka Prasetya
Unit Kegiatan: DOPS Kuret Hisap Mola
Nama Pasien: Ny. Junaema
Usia: 38 tahun
No. MR: 935739
Tanggal masuk: 1 Oktober 2016
Anamnesis:
Keluhan utama : Perdarahan dari jalan lahir.
RPS : Pasien mengeluhkan keluar darah dari jalan lahir sejak 1 hari smrs
yang awalnya berupa flek flek kemudian keluar darah berwarna merah
segar yang disertai dengan jaringan bulat seperti mata ikan, keluhan nyeri
perut (+). Keluhan sesak (-), jantung berdebar (-), Mudah lelah (-).
Pasien saat ini merasa hamil 4 bulan, HPHT lupa/6/2016, pasien USG 2x ,
USG 1x saat usia 2 bulan kehamilan, dikatakan hamil (namun tidak
diberikan hasil ), USG ke 2, 1 hari SMRS dikatakan kehamilan anggur, lalu
pasien dirujuk ke RSUD AA. Dirasakan Keluhan mual dan munta pada
kehamilan ini dirasakan pasien lebih berat dibanding hamil sebelumnya.
Keluhan jantung berdebar selama hamil (-). Pasien tidak pernah
merasakan gerkan janin sebelumnya. Riwayat kehamilan anggur
sebelumnya (-)
BAK dan BAB tidak ada keluhan.
Riwayat Menstruasi:
Menarche usia 12 tahun, teratur, siklus 30 hari, lama 5-6 hari, Ganti Pembalut 3x/hari, nyeri
haid tidak ada

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien tidak memiliki penyakit DM, jantung, hipertensi, asthma, maupun penyakit
keturunan lainnya.
Pasien ridak pernah mengalami penyakit TBC maupun infeksi berat lainnya.
Pasien tidak pernah mengalami gangguan kejiwaan selama ini.
Riwayat penyakit keluarga :
Keluarga kandung pasien tidak ada yang memiliki penyakit DM, jantung, hipertensi,
asthma, maupun penyakit keturunan lainnya.
 Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit TBC maupun infeksi berat
lainnya.
Keluarga pasien tidak ada yang mempunyai riwayat gangguan kejiwaan.
Riwayat pernikahan : 1 kali, usia 22 tahun (1999)
Riw KB : DMPA
Riwayat Pekerjaan : Pasien ibu rumah tangga, suami tani
Riwayat Sosial ekonomi : suami : Tani, Istri : IRT
Riwayat Operasi Lain : Tidak ada
Riwayat Imunisasi : Selama pasien kontrol tidak diberikan imunisasi
Riwayat persalinan :
Riw Obstetri: G5P4A0H3
1. 2000, perempuan, 4000 gram, spontan, bidan, meninggal 1
bln
2. 2001, perempuan, 4000 gram, spontan, bidan, sehat
3. 2002, perempuan, 4100 gram, spontan, bidan, sehat.
4. 2008, laki-laki, 4000 gram, spontan, bidan, sehat
5. Hamil ini
Pemeriksaan Fisik
TB 160cm BBSH: 68 kg IMT : 26,5,07 kg/m2 (overweight)
KU: baik, Kompos Mentis
TD 110/70 mmHg, Nadi 86 x/menit, RR 20x/menit, Suhu 36,8C
Primary Survey
A : clear
B : sat 100%
C: IVFD Rl 20 tpm

Secondary survey

Status Generalis :

Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Paru : Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung : BJ I-II murni, gallop (-), murmur (-)

Abdomen : Datar, supel, turgor normal. NT/NL/DM (-/-/-)

Ekstremitas : Akral hangat, edem -/-, CRT<2

Status Ginekologis:

Ballotement (-), nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defans (-)

I : V/U tenang, perdarahan aktif (+)

Io : Portio tampak licin, livide, oue terbuka, fluksus (+) perdarahan

aktif, flukus (+)

RVT : Cut teraba membesar sampai 1 jari bawah pusat, arah antefleksii,
oue terbuka 2 cm, parametrium lemas, massa adneksa kanan dan kiri
negatif, nyeri goyang porsio negatif, cavum douglas tidak menonjol, TSA
baik, ampula tidak kolaps, mukosa licin.

Index wayne :
sesak akibat kegiatan fisik (-) Berdebar (-), Udara dingin (-), Gugup (-),
Nafsu makan tidak berubah (-), palpase Thyroid (-), exopthalmus (-), alis
tertarik (-), Hiperkinesis (-), Hand normal, Atrial Fibrilation (-)
Total 0 Euthyroid

Burch and wartofsky

Tachycardia 110-119 0
Atrial fibrilation (absent) 0
Congestive heart failure (absent) 0
Gastrointestinal-hepatic dysfungction
diarhoea/ jaundice (absent) 0
Central nervous system disturbance
(agitation, delirium, psychosis, seizure, coma ) absent 0

USG IGD 1/10/2016 ( transabdominal )

Uterus membesar Ukuran 7,83 x 6,57 x 5,62 cm , tampak gambaran
honey comb appereance, tak tampak struktur janin.

Kesan : mola hidatidosa complet

Laboratorium

Hb 12.9 gram/dl ( 12-14 gram/dl )

Leukosit 11.200 /ul ( 4100-10500 /ul )
Trombosit 224.000/ul (150000-400000 /ul )
Ht 39.2 % ( 40-55 % )
CT/BT 9/3
Kesan : dalam batas normal
WD/
G5P4A0H3 hamil 16 minggu dengan abortus mola hidatidosa

PENATALAKSANAAN :
1. Hemodinamik ibu stabil
 Observasi KU, TV, perdarahan / jam
Observasi tanda perburukan syok , tanda badai thyroid
2. Cegah Infeksi : Inj Ceftriaxon 1 gram
3. Rencana evakuasi mola hidatidosa : kuret hisap cito
4. Atasi anemia : persiapan transfusi 1 labu PRC
5. Tegakkan Diagnosa : Cek T3, T4, TSH, FT4, B-HCG kuantitatif ( tidak
tersedia di IGD)

Diskusi dengan konsulen jaga onsite dr. Nicko P.K.S, SpOG dalam penilaian
langsung di VK IGD:
Pasien dengan permasalahan sudah didapatkan jaringan mola yang keluar
( abortus Mola ) maka setuju untuk dilakukan kuret hisap cito di OK.

LAPORAN KURETASE HISAP CITO , 1 Oktober 2016

19.30 20.50
Pasien dalam posisi litotomi, dalam analgesia TIVA
Dilakukan a dan antisepsis genitalia eksterna dan interna serta daerah
sekitarnya
Diyakini kandung kemih telah kosong
Dilakukan pemasangan spekulum sims atas dan bawah
Dipasang tenakulum pada bibir portio di arah jam 11.00 dan 01.00,
spekulum atas dilepas
Sondase 10 cm dengan uterus arah antefleksi
Dengan terpasang oksitosin 20 IU drip
Dilakukan kuret hisap secara sistematis, didapatkan jaringan mola 100 cc
Dengan kuret tajam, dipastikan cavum uteri bersih, tindakan dihentikan
Setelah diyakini tidak ada perdarahan, tenakulum dilepas
Diyakini kembali tidak ada perdarahan, spekulum SIMS dilepas
Portio dicuci dengan betadine
Tindakan selesai
Total perdarahan 50 cc

Diagnosis Post Prosedur:

P4A1 post kuretase ai abortus mola hidatidosa

Tatalaksana/
Instruksi pasca tindakan :
1. Hemodinamik stabil:
a. Observasi setiap 15 menit pada 1 jam pertama: KU, TTV,
perdarahan, tanda akut abdomen
b. Observasi setiap 30 menit pada jam kedua : KU, TTV,
perdarahan, tanda akut abdomen
2. Pertahankan kontraksi: Oksitosin 20 IU dalam RL 500 cc per 8 jam
sampai 24 jam post kuretase
3. Atasi nyeri : Na diclofenak 3 x 50 mg po
4. Atasi infeksi : Ceftriaxon 2 x 1 gr iv
5. Follow ip pasca tindakan: Cek T3, T4, TSH, FT4, B-HCG kuantitatif,
USG konfirmasi
6. Rawat Inap

Pekanbaru, Oktober 2016

PPDS Tahap 2A Pembimbing

David Eka Prasetya dr. Nicko Pisceski K S, Sp.OG

PPDS Tahap T1B :

dr. Boeyoeng Ego A.P. Dalimunthe