BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
1. Nama :Ny.MU
2. Umur :34tahun
3. Jenis Kelamin :Perempuan
4. Alamat : Jl. Inpres VIII RT 03/08Larangan Utara Tangerang
5. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
6. Agama : Islam
7. Suku :Jawa
8. Status pernikahan : Menikah
9. Pendidikan terakhir : SMA
Tanggal masuk bangsal P. Sibatik : 05 Maret 2017 pukul 08.46 WIB

II. ANAMNESIS
Dilakukan secara auto-anamnesis dengan pasien pada tanggal 6 Maret 2017 pada
pukul 06.00 WIB di ruang persiapan operasi RSAL Mintohardjo.

Keluhan Utama :
Os datang dengan keluhan benjolan di payudara kanan sejak 2 tahun SMRS.
Keluhan Tambahan :
Os mengeluh nyeri pada payudara kanan sejak 2 tahun SMRS. Os juga
mengeluh keluar darah dari puting sebelah kanan sejak 2 SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :

Pasien datang ke poli bedah umum RSAL dr.mintohardjo pada hari Senin tanggal
13 Februari 2017 dengan keluhan terdapat benjolan pada payudara sebelah kanan sejak 2
tahun SMRS. Pada awalnya benjolan hanya teraba sebesar telur puyuh namun diabaikan
dan lama kelamaan benjolan dirasakan semakin membesar. Benjolan tersebut disertai
dengan keluar cairan dari putting payudara kanan berwarna merah dan terasa nyeri. Os
mengeluh adanya perubahan bentuk puting payudara kanan yaitu ukuran yang lebih kecil
dibanding dengan payudara kiri, namun pasien menyangkal ada benjolan di ketiak, kulit

1
 payudara sebelah kanan yang tertarik dan atau terdapat luka. Saat timbul keluhan tersebut
os sedang menyusui anak keduanya Selain itu os juga mengeluh pada ketiak dan bahu
terkadang terasa pegal & nyeri. Os tidak mengeluh adanya penurunan berat badan.
Pada tanggal 23/3/2017 sudah dilakukan excisi pada benjolan tersebut dengan
hasil patologi anatomi adalah ca mammae.

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :

Hipertensi (-), diabetes melitus (-), alergi (-), riwayat operasi sebelumnya (-),
keganasan (-), riwayat terapi radiasi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :

Pasien menyangkal adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, alergi dan
keganasan dalam keluarga.

Riwayat Obstetri dan Ginekologi :

Os menarche pertama kali pada usia 11 tahun. Os mengaku jadwal menstruasi
teratur. Os memiliki 2 anak. Riwayat kehamilan tidak ada masalah dan menyusui lancar.
Os menggunakan alat kontrasepsi sebanyak 2 kali yaitu suntik 1 bulan dan suntik 3 bulan
dan saat ini os masih haid.

Riwayat Kebiasaan :
Pasien mengaku kadang-kadang suka mengkonsumsi makanan berminyak
misalnya gorengan, tetapi pasien tidak merokok dan minum alkohol.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

2
 Kesadaran : Compos mentis
Berat Badan : 62 kg BMI : 23
(overweight
Tinggi Badan : 162cm
)
Kesan gizi : Berlebih
Tanda vital : Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,5 C

STATUS GENERALIS

1. Kepala : normocephali
Mata
Konjungtiva : anemis (-/-)
Sklera : ikterik (-/-)
Gerakan : normal, tidak terdapat strabismus, nistagmus
Pupil : bulat, isokor, reflex cahaya langsung positif pada mata kanan dan kiri,
reflex cahaya tidak langsung positif pada mata kanan dan kiri.

Telinga
Bentuk : normotia
Liang telinga : lapang
Serumen : tidak ditemukan serumen pada telinga kanan maupun kiri
Nyeri tarik helix : tidak ada nyeri tarik pada helix kanan maupun kiri
Nyeri tekan tragus : tidak ada nyeri tekan pada tragus kanan maupun kiri

Hidung

3
 Bagian luar : normal, tidak terdapat deformitas, tidak hiperemis, sekret tidak
ada, tidak ada nyeri tekan
Septum : simetris, tidak ada deviasi
Mukosa hidung : tidak hiperemis, konka nasalis tidak edema

Mulut dan tenggorok

Bibir : normal, tidak pucat, tidak sianosis
Gigi-geligi : hygiene baik, tidak ada gigi yang tanggal, tidak ada caries
Mukosa mulut : normal, tidak hiperemis, tidak halitosis
Lidah : normoglosia, tidak tremor, tidak kotor
Tonsil : ukuran T1/T1, tidak hiperemis
Faring : tidak hiperemis, arcus faring simetris, uvula di tengah

2. Leher
Bendungan vena : tidak ada bendungan vena
Kelenjar tiroid : tidak membesar
Trakea : di tengah

3. Kelenjar Getah Bening

Leher : tidak terdapat pembesaran di KGB leher
Aksila : tidak terdapat pembesaran di KGB aksila
Inguinal : tidak terdapat pembesaran di KGB inguinal

4. Thorax
Sela iga tidak melebar, tidak ada efloresensi yang bermakna
Paru-paru
Inspeksi : simetris, tidak ada hemithorax yang tertinggal, tipe pernapasan
abdomino-thorakal

Palpasi : vocal fremitus sama kuat pada kedua hemithorax

Perkusi : sonor pada kedua hemithorax

4
 Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak terdengar ronkhi maupun wheezing pada
kedua lapang paru.

Jantung
Inspeksi : tidak tampak pulsasi ictus cordis

Palpasi : terdapat pulsasi ictus cordis pada ICS V 1 cm lateral dari linea
midklavikularis sinistra

Perkusi : -

Auskultasi : bunyi jantung I&II regular, tidak terdengar gallop maupun murmur

5. Abdomen
Inspeksi : datar, tidak terdapat striae dan kelainan kulit, tidak terdapat pelebaran
vena
Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, tidak ada nyeri tekan, maupun nyeri
lepas, pada pemeriksaan ballottement didapatkan hasil negatif
Perkusi : timpani pada keempat kuadran abdomen
Auskultasi : bising usus positif 3x/menit

6. Ekstremitas Atas dan Bawah

Inspeksi : Tidak tampak deformitas
Palpasi : Akral hangat pada keempat ekstremitas, Tidak terdapat oedema pada
keempat ekstremitas

STATUS LOKALIS (REGIO MAMMAE)

5
Mammae dextra :
Inspeksi : payudara asimetris, tidak terdapat kemerahan pada kulit sekitar mammae, retraksi
papil (-), peau de orange (-), keluar cairan dari papila mamme (+), luka pada kulit
sekitar areola mammae (-), terlihat massa berbentuk bulat berukuran 5 x 5cm pada
kuadran kanan atas di jarum jam 12 mammae dextra.
Palpasi : teraba massa, ukuran 8x5 cm, bentuk bulat, permukaan tidak rata, batas tegas, massa
teraba keras, tidak dapat digerakkan, nyeri tekan (+)

Mamma sinistra :
Inpeksi : payudara asimetris, tidak terdapat kemerahan pada kulit sekitar mammae, retraksi
papil (-), peau de orange (-), keluar cairan dari papila mammae (-), luka pada kulit
sekitar areola mammae (-), tidak terlihat massa.
Palpasi : tidak teraba massa

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan laboratorium pre-operasi pada tanggal 19 Oktober 2016
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Leukosit 9700 5.000-10.000 /ul
Hematokrit 41 37 - 42 %
Hemoglobin 13.8 12 - 14 g/dl
Eritrosit 4.76 4.2 5.4 juta/L
Trombosit 368.000 150.000 450.000 ribu/L
Bleeding time 2 menit 00 detik 1 3 menit
Clotting time 10 menit 30 detik 5 15 menit
Glukosa Darah <200 mg/dL
99
Sewaktu
AST (SGOT) 43 <31 U/l
Ureum 48 17 43 mg/dL

V. RESUME
Pasien datang ke poli bedah umu RSAL dr.mintohardjo pada hari Senin tanggal
13 Februari 2017 dengan keluhan terdapat benjolan pada payudara sebelah kanan sejak 2
tahun SMRS. Pada awalnya benjolan hanya teraba sebesar telur puyuh namun diabaikan
dan lama kelamaan benjolan dirasakan semakin membesar. Benjolan tersebut disertai

6
 dengan keluar cairan dari putting payudara kanan berwarna merah dan terasa nyeri. Os
mengeluh adanya perubahan bentuk puting payudara kanan yaitu ukuran yang lebih kecil
dibanding dengan payudara kiri, namun pasien menyangkal ada benjolan di ketiak, kulit
payudara sebelah kanan yang tertarik dan atau terdapat luka. Saat timbul keluhan tersebut
os sedang menyusui anak keduanya Selain itu os juga mengeluh pada ketiak dan bahu
terkadang terasa pegal & nyeri. Os tidak mengeluh adanya penurunan berat badan.
Os menarche pertama kali pada usia 11 tahun dan masih mestruasi sampai saat
ini. Os pernah menggunakan alat kontrasepsi. Os mengaku terkadang suka
mengkonsumsi makanan berminyak misalnya gorengan. Os overweight dengan BMI 23.
Status generalis normal, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening terutama di
aksila. Pada status lokalis di temukan payudara asimetris. Pada inspeksi mammae dextra
tidak terdapat kemerahan pada kulit sekitar mammae, retraksi pupil (+), peau de orange
(-), keluar cairan dari papila mammae (+), luka pada kulit sekitar areola mammae (-),
terlihat massa berbentuk bulat pada kuadran kanan atas di jarum jam 12 mammae dextra.
Pada palpasi mammae dextra teraba massa berbentuk bulat dengan ukuran 8x5 cm,
permukaan tidak rata, batas tegas, massa teraba keras, tidak dapat digerakkan dan
terdapat nyeri tekan. Pada mammae sinistra tidak terdapat kelainan. Pemeriksaan
penunjang didapatkan normal.

IV. DIAGNOSIS KERJA

Ca Mammae dextra
V. PENATALAKSANAAN
Pro Mastektomi
Persiapan Pre-operatif:
1. Konsul Sp.PD & Anestesi
2. Puasa 6 8 jam
3. Pemberian terapi cairan
4. Inj. Ceftriaxone 1 x 2gr

Persiapan Post-Operasi :
a. Pengobatan umum

1. Bed rest total

2. IVFD RL 20 tpm

7
 3. Jika pasien sudah sadar, BU (+) : boleh minum

b. Medikamentosa

1. inj Ceftriaxone 2 x 1 gr
2. inj ketorolac 3x1

VI. PROGNOSIS
FOLLOW UP POST OP H+1
Subjektif : Nyeri pada luka operasi
Objektif : Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tensi : 110/80 mmHg
Nadi : 80x per menit
Suhu : 36,5 oC
RR : 20x per menit
Bising usus : (+)

Status Lokalis Region mammae dextra

Inspeksi : terdapat luka bekas operasi pada mammae dekstra yang tertutup
verban, terdapat rembesan darah pada verban.
Palpasi : Nyeri tekan (+) di daerah bekas operasi
Asessment : luka operasi mastektomi
Planning : - observasi TTV
- observasi luka
- Boleh pulang
- Terapi lainnya lanjut :
Ciprofoloksasin 2 x 500 mg
Asam mefenamat 3x1
Ranitidin 2x1
- Kontrol tanggal 11 Maret 2017

8
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi
Payudara (mammae) adalah kelenjar yang terletak di bawah kulit dan di atas otot dada.
Mammae terletak di iga kedua di sebelah atas sampai iga keenam atau ketujuh di sebelah bawah,
dan dari sternum batas medialnya sampai ke garis midaksilrasis sebagai batas lateralnya.
Duapertiga dasar tersebut terletak di depan M.pectoralis major dan sebagian M.serratus anterior.

9
Sebagian kecil terletak di atas M.obliquus externus. Diameter rata-rata mammae sekitar 10-12
cm dan tebalnya antara 5-7 cm. Berat mammae bervariasi yaitu antara 150-225 gram pada
mammae nonlaktasi, namun dapat mecapai 500 gram pada mammae laktasi.(1,2)
Mammae terdiri dari berbagai struktur yaitu parenkim epitelial, lemak, pembuluh darah,
saraf, saluran getah bening, otot dan fascia. Parenkim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15-20
lobus yang masing-masing mempunyai saluran tersendiri untuk mengalirkan produknya dan
bermuara pada puting susu. Tiap lobus dibentuk oleh lobulus-lobulus yang masing-masing terdiri
dari 10-100 asini grup. Lobulus-lobulus ini merupakan struktur dasar dari mammae.(1,2)

Gambar 1. Anatomi mammae

Jaringan ikat subcutis yang membungkus kelenjar mammae membentuk septa diantara
kelenjar dan berfungsi sebagai struktur penunjang dari kelenjar mammae. Mammae dibungkus
oleh fascia pectoralis superficialis dimana permukaan anterior dan posterior dihubungkan oleh
ligamentum Cooper yang berfungsi sebagai penyangga.(1,2)
Setengah bagian atas mammae, terutama quadran lateral atas mengandung lebih banyak
komponen kelenjar dibandingkan dengan bagian lainnya. Mammae terletak diantara fascia
superficialis dinding thorax anterior dan fascia profunda (pectoralis), antara mammae dan
dinding thorax terdapat bursa retromammaria yang merupakan ruang antara fascia superficialis

10
 dengan fascia profunda (pectoralis), dengan adanya bursa ini menjamin mobilitas mammae
terhadap dinding thorax.
Diameter rata-rata mammae sekitar 10-12 cm dan tebalnya antara 5-7 cm. Berat mammae
bervariasi yaitu antara 150-225 gram pada mammae nonlaktasi, namun dapat mecapai 500 gram
pada mammae laktasi.
Jaringan payudara terletak diantara jaringan lemak subcutaneous dan fascia pectoralis mayor
dan otot-otot seratus anterior. Cabang-cabang kelenjar bening dan pembuluh darah melewati
ruang retromammary diantara permukaan posterior jaringan payudara dan fascia M.pectoralis
mayor; oleh karena itu, tindakan mastectomy total yang benar adalah dilakukan di bawah fascia
M. pectoralis. Dari dermis sampai fascia yang terdalam terdapat ligamentum Cooper yang
memberi rangka untuk payudara.(1,2)

Vaskularisasi mammae
1. Arteri
a. Cabang-cabang perforantes A. mammaria interna (A. thoracica interna)
b. Cabang lateral dari A. intercostalis posterior
c. Cabang-cabang dari A. axillaris
d. A. thoracodorsalis yang merupakan cabang A. subscapularis
2. Vena
a. Cabang-cabang perforantes V. thoracica interna
b. Cabang-cabang V. axillaris yang terdiri dari V. thoraco-acromialis, V.
thoracica lateralis dan V thoraco dorsalis
c. Vena-vena kecil yang bermuara pada V. Intercostalis
Persarafan

Persarafan kulit mammae bersifat segmental dan berasal dari segmen dermatom T2
sampai T6. Jaringan kelenjar mammae sendiri diurus oleh sistem saraf otonom. Pada prinsipnya
inervasi mammae berasal dari N. intercostalis IV, V, VI dan cabang dari plexus cervicalis.
Pengetahuan mengenai lokasi struktur saraf utama pada axilla sangatlah penting guna
mengenal komplikasi dari diseksi pada daerah axilla. N. thoracalis berada di sepanjang dinding
thorax pada sisi medial dari axilla. Nervus ini mempersarafi M. serratus anterior dan fiksasi

11
scapula pada dinding dada saat melakukan ekstensi lengan. Cedera pada N. thoracalis ini dapat
menyebabkan deformitas pada scapula. N. thoracodorsal mempersarafi M. latissimusdorsi.
Cedera pada saraf ini dapat menyebabkan ketidakmampuan lengan untuk melakukan abduksi dan
rotasi eksterna. Di daerah ruang axilla terdapat Nervus sensoris intercostobrachialis (N.
Cutaneous brachialis), dimana cedera pada saraf ini dapat mengakibatkan mati rasa atau
dysesthesia di sepanjang permukaan medial dan posterior lengan, juga mati rasa pada kulit axilla
di sepanjang dinding dada yang dipersarafinya. Pada diseksi axilla saraf ini sukar disingkirkan
sehingga sering terjadi mati rasa pasca bedah.(1,2)

Aliran limfatik
Kelenjar getah bening dari regio mammae terdapat dalam kelompok inkonstan yang
bervariasi. Seringnya pembagian menurut Haagensen.

Gambar 2. Kelenjar getah bening

Klasifikasi utama Haagensen adalah axillary dan internal thoracic (mammary).
1.
Drainase Aksilaris (35.3 nodes)

Group 1: External mammary nodes (1.7 nodes)

Group ini juga dikenal sebagai anterior pectoral nodes. Ini terletak sepanjang batas
lateral dari M. pectoralis minor, di bawah M. pectoralis major, sepanjang sisi medial dari
aksila mengikuti aliran lateral thoracic artery pada dinding dada, mulai dari iga 2-6. Di
bawah areola terdapat perluasan jaringan pembuluh-pembuluh limfatik, dinamakan
subareolar plexus of Sappey.

12
Group 2: Scapular nodes (5.8 nodes)
Terletak di atas pembuluh-pembuluh darah subsakapular. Limfatik dari KGB ini saling
berhubungan dengan pembuluh limfe intercistal.
Group 3: Central nodes (12.1 nodes)
Merupakan kelompok kelenjar getah bening yang terbesar, merupakan KGB yang paling
mudah dipalpasi di aksila karena ukurannya yang besar. Ketika KGB ini membesar, dapat
menekan intercostobrachial nerve, cabang kutaneus lateral dari second atau third thoracic
nerve, dapat timbul nyeri.
Group 4: Interpectoral nodes (Rotter's nodes) (1.4 nodes)
Terletak antara otot pektoralis mayor dan minor, sering terdapat tunggal. Merupakan
kelompok KGB terkecil dari KGB aksila dan tidak dapat ditemukan walaupun M. pectoralis
major diangkat.
Group 5: Axillary vein nodes (10.7 nodes)
Merupakan kelompok KGB terbesar kedua di aksila. Terletak di permukaan ventral dan
kaudal dari bagian lateral vena aksilaris.
Group 6: Subclavicular nodes (3.5 nodes)
Terletak pada permukaan ventral dan kaudal dari bagian medial vena aksilaris.
2. Drainase Internal Thoracic (Mammary) (8.5 Nodes)
Pembuluh-pembuluh limfatik timbul dari tepi medial mammae pada fascia pectoralis.
KGB ini juga menerima trunkus limfatikus dari kulit mammae kontralateral, hati, diafragma,
rectus sheath, bagian atas rectus abdominis. KGB sekitar 4-5 setiap sisinya, kecil, dan
biasanya dalam lemak dan jaringan ikat dari ruang interkosta. Saluran ini bermuara ke ductus
thoracicus atau ductus limfatikus dextra. Rute ke vena aksilaris lebih pendek daripada rute
aksila.(1)
Dalam staging, bila ditemukan metastasis ke KGB supraclavicular, cervical, atau
contralateral internal mammary dianggap telah mengadakan metastasis jauh (M1). Yang
termasuk KGB regional:
a. KGB aksila (ipsilateral) : interpectoral (Rotter's) nodes dan KGB sepanjang vena
aksilaris dan bagian-bagiannya yang dapat dibagi ke dalam beberapa tingkat:
Level I (low axilla) : KGB lateral dari tepi lateral M pectoralis minor
Level II (midaxilla) : KGB antara tepi medial dan lateral M pectoralis minor
dan KGB interpectoral (Rotter's)

13
 Level III (apical axillary): KGB medial dari tepi medial M pectoralis minor
termasuk subclavicular, infraclavicular, or apical.

Catatan : KGB intramammary disandikan sebagai KGB aksila.

b. Internal mammary (ipsilateral): KGB di ruang intercosta sepanjang tepi sternum
dalam fascia endothoracica.

Gambar
3. Kelenjar getah bening aksila

2.2 Histologi
Setiap payudara terdiri atas 15-25 lobes tipe tubulo alveolar yang berfungsi untuk
menghasilkan ASI. Setiap lobus terpisah oleh dense connective tissue (jaringan pengikat
interlobular) dan adipose tissue. Dan setiap lobus terdiri dari lobulus-lobulus. Setiap
lobulus dipisahkan oleh jaringan pengikat intralobular. Lactiferous duct berdiameter 2-
4.5cm bermuara secara terpisah pada nipple yang memiliki 15-25 openings berdiameter
0.5mm. Struktur histologis mammary glands dipengaruhi oleh jenis kelamin, usia, status,
fisiologis.(3)
Lactiferous sinuses tersusun atas stratified squamous epithelium pada external
openings. Epitel ini segera berganti menjadi stratified columnar atau cuboidal
epithelium. Lining dari lactiferous ducts dan terminal ducts disusun oleh simple
cuboidal epithelium yang dilapisi myopithelial cells.

14
 Connective tissue yang mengelilingi alveoli mengandung banyak limfosit dan sel
plasma. Sel Plasma meningkat pesat pada akhir kehamilan, berperan dalam sekresi
Immunoglobulin A.
Struktur histologis mengalami perubahan pada siklus menstruasi, yaitu terjadi
proliferasi sel-sel duktus di sekitar waktu ovulasi saat esterogen mencapai peak
akumulasi air pada connective tissue saat fase pramenstrausi menimbulkan
pembesaran pada payudara.
Nipple berbentuk kerucut, berwarna pink / coklat muda / coklat tua. Bagian luarnya
dilapisi keratinized stratified squamus epithelium dan langsung berhubungan dengan
kulit di sekitarnya. Banyak terdapat sensory nerve endings.
Areola merupakan area kulit berpigmen di sekitar nipple. Warnanya semakin gelap
saat kehamilan karena akumulasi melanin, warnanya lebih cerah setelah melahirkan
tapi jarang dapat kembali ke warna semula.

Histologi Mammae NonLactans

Ditandai dengan banyak jaringan ikat dan sedikit unsure kelenjar. Pada umumnya alveoli
belum terbentuk sehingga yang tampak hanya duktus-duktus.

Gambar 2. Kelenjar Mammae, Nonlaktans

Histologi Mammae selama paruh pertama kehamilan

Terjadi perubahan struktural luas sebagai persiapan laktasi. Duktus intralobular
mengalami proliferasi cepat dan membentuk kuncup-kuncup terminal yang
berdiferensiasi menjadi alveoli. Kebanyakan alveoli masih kosong/ada yang mengandung
produksi sekresi. Pada tahap perkembangan kelenjar mammae sukar membedakan duktus
ekskretorius intralobular kecil dengan alveoli. Lobulus kelenjar banyak mengandung
alveoli.(3)

15
 Gambar 3. Kelenjar Mammae selama paruh pertama kehamilan

Histologi mammae selama akhir kehamilan

Tampak sebagian kecil kelenjar mammae dengan lobuli, jaringan ikat, dan duktus
ekskretorius. Pada tahap ini, epitel kelenjar dipersiapkan untuk laktasi, alveoli dan duktus
membesar dan sel-sel alveolar mulai bersekresi sebuah alveoli mengandung produk
sekresi kaya protein. Terdapat pengurangan jaringan ikat intralobular, jika dibandingkan
dengan jaringan ikat interlobular, hal ini disebabkan oleh pecahan jaringan epitel kelenjar.
Disekitar sel-sel alveoli terdapat sel-sel mioepitel gepeng, kontraksi sel mioepitel
membantu mengeluarkan susu dari alveoli ke dalam duktus ekskretorius. (Junquiera,
2003;Eroschenko, 2005)

Gambar 4. Kelenjar Mammae selama akhir kehamilan

Histologi mammae selama laktasi

16
 Selama laktasi terjadi perubahan duktus sekretorius dengan percabangan bagian terminal
(alveolus). Perbedaan utama: banyaknya alveoli melebar/teregang karena penimbunan
sekresi ASI dalam lumennya, alveoli terdiri dari susu dan pola percabangan tidak teratur,
juga terdapat pengurangan septa jaringan ikat interlobular (menjadi tipis, banyak
fibroblast, limfosit, plasma sel dan eosinofil).(3)

Gambar 5. Kelenjar Mammae selama laktasi

2.3 Fisiologi
Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormon. Perubahan
pertama adalah sejak masa hidup anak melalui pubertas, masa fertilitas, sampai ke klimakterium
dan menopause. Sejak pubertas pengaruh estrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan
juga hormon hipofise telah menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus.
Perubahan kedua adalah perubahan sesuai siklus menstruasi. Sekitar hari kedelapan
menstruasi, payudara menjadi lebih besar dan beberapa hari sebelum menstruasi berikutnya
terjadi pembesaran maksimum. Kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama
beberapa hari menjelang menstruasi payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan
fisik, terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan. Pada saat itu pemeriksaan mammogram tidak
berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu menstruasi mulai, semuanya berkurang.
Perubahan ketiga terjadi saat hamil dan menyusui. Saat itu payudara membesar karena
epitel duktus lobul dan alveous berproliferasi dan tumbuh duktus baru.

17
 Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu (trigger) laktasi. Air susu
diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting
susu.(4)

2.4 Definisi
Carsinoma mammae atau kanker ganas payudara adalah penyakit neoplasma yang ganas
berasal dari parenchyma. Sedangkan kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan
pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal,
cepat dan tidak terkendali.(5)

2.5 Epidemiologi

Kanker payudara merupakan kanker tersering pada perempuan dengan insidens 22%.(6) Di
Amerika Serikat, lebih dari 160.000 wanita menderita kanker payudara dan 40.000 di antaranya
meninggal. Di Inggris, setiap tahun lebih dari 24.000 kasus baru yang di diagnosis dan 30.000
perempuan meninggal akibat kanker tersebut. Sedangkan di Indonesia, kanker payudara
merupakan kanker terbanyak setelah kanker serviks dan meningkat setiap tahunnya.(1)

2.6 Faktor Resiko

Kejadian kanker payudara di pengaruhi oleh beberapa faktor resiko(1,6), yaitu :

1. Demografi
Menurut penelitian, insidens kanker payudara banyak terjadi di negara maju. Pada
orang dengan status ekonomi menengah keatas juga didapatkan lebih banyak beresiko
mengalami kanker payudara, namun penelitian ini masih belum jelas.
2. Genetik dan familial
Pada beberapa kondisi genetik dapat meningkatkan resiko terjadinya kanker
payudara seperti mutase genetic BRCA1, BRCA2, chkCHEK2, pp53, ATM, NBS1, LKB1.
Selain itu pada seseorang yang mempunyai riwayat kanker payudara pada anggota
keluarga yang berusia muda (<40tahun), riwayat menderita hyperplasia atipik, riwayat
menderita kanker pada salah satu payudara, riwayat kanker payudara pada laki-laki dan
riwayat kanker ovarium.

18
 3. Reproduksi dan hormonal
Usia menarche dini (<10tahun) meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.
Hal ini dikarenakan lamanya terpaparkan hormon endogen dan hormone estrogen relatif
lebih tinggi. Selain itu pada perempuan setelah kehamilan pertama, resiko terjadinya
kanker payudara meningkat dan berkurang pada persalinan berikutnya.
Usia kehamilan pada aterm pertama juga beresiko mengalami kanker payudara.
Pada pasien yang kehamilan pertamanya berusia lebih dari 35 tahun memiliki resiko 40-
60% lebih tinggi. Menyusui juga diduga dapat beresiko menjadi kanker payudara.
Insidens kanker payudara berkurang pada masa menopause dan meningkat pada
perempuan dengan usia menopause yang lama. Pada suatu penelitian disebutkan bahwa
resiko kanker payudara meningkat dengan menggunaan kontrasepsi oral.
Pasien dengan berat badan berlebih diduga memiliki resiko untuk menjadi kanker
payudara dikarenakan pada lemak-lemak adiposa terjadi peningkatan produksi estrogen
endogen.

4. Gaya Hidup
Gaya hidup dan pola makan yang tidak baik juga meningkatkan resiko kanker
payudara. Biasanya pada peminum alkohol, perokok, aktifitas fisik yang kurang dan sering
konsumsi fitoesterogen.
5. Lingkungan
Riwayat terpapar radiasi pengion > 10 tahun sering menyebabkan kanker
payudara.

2.7 Etiologi
Sampai saat ini, penyebab kanker payudara belum diketahui secara pasti. Penyebab
kanker payudara termasuk multifaktorial, yaitu banyak faktor yang terkait satu dengan yang lain.
Beberapa faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh besar dalam terjadinya kanker
payudara adalah riwayat keluarga, hormonal, dan faktor lain yang bersifat eksogen.

19
Bahan-bahan yang termasuk dalam kelompok karsinogen, yaitu :

1. Senyawa kimia, seperti aflatoxin B1, ethionine, saccharin, asbestos, nikel, chrom, arsen,
arang, tarr, asap rokok, dan oral kontrasepsi.

2. Faktor fisik, seperti radiasi matahari, sinar-x, nuklir, dan radionukleide.

3. Virus, seperti RNA virus (fam. retrovirus), DNA virus (papiloma virus, adeno virus,
herpes virus), EB virus.

4. Iritasi kronis dan inflamasi kronis dapat berkembang menjadi kanker.

5. Kelemahan genetik sel-sel pada tubuh, sehingga memudahkan munculnya kanker.(7)

2.8 Patogenesis
Patogenesis terjadinya kanker payudara juga disebut karsinogenesis ini
terus mengalami perubahan, seiring dengan diketemukannya peralatan
untuk menguak pengetahuan tentang sel. Pada tahun 1950, diketahui bahwa
hormon steroid memegang peranan penting untuk terjadinya kanker
payudara. Tahun 1980 mulai terbuka pengetahuan tentang adanya beberapa
onkogen dan gen suprespor, keduanya memegang peranan penting untuk
progresi tumor, adesi antara sel dan faktor pertumbuhan. Abad 20, mulailah
diketahui tentang siklus sel serta perbaikan DNA dan kematian sel
(apoptosis) serta regulasinya. Kemudian abad 21 ini mulai berkembang
pengetahuan yang menganalisa secara mendalam kegagalan terapi kanker
juga tentang mekanisme resistensi terhadap kemoterapi, antiestrogen,
radiasi dan pengetahuan tentang proses invasi, angiogenesis, dan
metastase. Pada tahun 1971, Folkam mengetengahkan bahwa pertumbuhan
tumor tergantung pada angiogenesis dimana tumor akan mengaktifkan
endothelial sel dalam kondisi dorman untuk berproliferasi dengan
mengeluarkan isyarat kimia. Hypotesis Folkam ini memperlihatkan bahwa
tumor sangat memerlukan angiogenesis untuk dapat tumbuh di atas ukuran
1-2 milimeter . Angiogenesis ini diatur secara ketat, melalui proses tahapan

20
yang rumit dan hanya pada keadaan tertentu seperti proses penyembuhan
luka serta proliferasi sel kanker. Penghambatan angiogenesis menjadi target
terapi yang mempunyai harapan dimasa depan. Pembelahan sel tumor yang
dipacu oleh angiogenic stimulatory peptides akan menyebabkan tumor
menjadi cepat tumbuh serta akan mudah invasi ke jaringan sekitar dan
metastase. Sebaliknya, pembelahan sel tumor yang diberikan inhibitors
angiogenesis akan menghambat pertumbuhan tumor, invasi, dan mencegah
metastase.

2.9 Klasifikasi
Staging Ca Mammae(8)
TNM Staging
Tx Tumor primer tidak dapat ditentukan
T0 Tidak terbukti adanya tumor
Tis Carcinoma in situ : Ca intraductal, Ca lobular in situ, atau Pagets disease pada nipple
tanpa tumor
T1 Ukuran terbesar tumor 2 cm
T1a Ukuran terbesar tumor 0,5 cm
T1b Ukuran terbesar tumor 0,5 cm tetapi tidak melebihi 1 cm
T1c Ukuran terbesar tumor 1 cm tetapi tidak melebihi 2 cm
T2 Ukuran terbesar tumor 2 cm tetapi tidak melebihi 5 cm
T3 Ukuran terbesar tumor 5 cm
T4 Tumor dengan ukuran berapapun dengan ekstensi langsung terhadap
dinding dada atau kulit
T4a Ekstensi ke dinding dada
T4b Edema (termasuk Peau dorange) atau ulserasi kulit mammae atau
satelit KGB kulit teraba pada mammae yang sama
T4c T4a dan T4b
T4d Inflamatory carcinoma

21
 KGB Regional (N)
Nx KGB regional tidak dapat dinilai
N0 Tidak ada metastasis ke KGB
N1 Metastasis ke KGB axillaris ipsilateral, dapat digerakan
N2 Metastasis ke KGB axillaris ipsilateral, melekat terhadap KGB atau struktur lain
N3 Metastasis ke KGB mammae internal, ipsilateral

Metastasis jauh (M)

Mx Adanya metastasis jauh tidak dapat diperkirakan
M0 Tidak ada metastasis jauh
M1 Ada metastasis jauh (metastasis ke KGB supraclavicular ipsilateral)

Stage Grouping
Stage 0 Tis N0 M0
Stage I T1 N0 M0
Stage IIA T0 N1 M0
T1 N1* M0
T2 N0 M0
Stage IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stage IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Stage IIIB T4 N berapapun M0
T berapapun N3 M0
Stage IV T berapapun N berapapun M1

Histopatologic grade
GX: Grade cannot be assessed
G1: Well-differentiated
G2: Moderately differentiated

22
G3: Poorly differentiated
G4: Undifferentiated

2.3.4 Histopatologis Ca Mammae

1. Carcinoma In Situ
Lobular Carcinoma In Situ (LCIS)
Lobular Carcinoma In Situ (LCIS) berasal dari ductus lobular terminal dan hanya
berkembang pada payudara wanita. LCIS dikarakteristik dengan distensi dan distorsi
ductus lobular terminal oleh sel kanker, dimana membesar namun dengan ratio nucleus
dan sitoplasma yang normal. Gambaran mikroskopis dan makroskopis Ca lobularis
invasif sering tidak dapat dibedakan dengan adenocarcinoma konvensional, variable
prognosis dan survival rate-nya juga hampir sama. Insidensi Ca lobularis belum pasti.
Diduga Ca lobularis in situ merupakan 3 % dari seluruh tumor mammae, sedangkan jenis
infiltratif-nya merupakan 10 % dari semua Ca mammae.

Ductal Carcinoma In Situ (DCIS)

Secara histologis, DCIS dikarakteristik sebagai proliferasi epitel, menghasilkan
pertumbuhan papilla dari ductus lumina. Pada awal perkembangan, sel kanker tidak
menunjukkan pleomorphism, mitosis, atau atipia, yang memungkinkan sulitnya
membedakan antara DCIS dengan hiperplasia jinak mammae. Sel-sel mempunyai sifat
mikroskopik keganasan, tetapi tidak menginvasi membrane basalis epitel duktus. Jika
dibiarkan tanpa diterapi, selalu timbul adenokarsinoma invasive, walaupun waktu untuk
perkembangan neoplasma invasive itu bias diukur dalam tahun atau dasawarsa.(9,10)

2. Carcinoma Mammae Invasive(9,10)

Secara umum kanker memiliki prognosis yang buruk. Foote dan Stewart membagi klasifikasi
carcinoma mammae invasive, yaitu:
I. Pagets disease of the nipple
II. Invasive ductal carcinoma

23
 A. Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST)

B. Medullary carcinoma 4%

C. Mucinous (colloid) carcinoma 2%

D. Papillary carcinoma 2%

E. Tubular carcinoma (and ICC) 2%

III. Invasive lobular carcinoma 10%
IV. Rare cancers (adenoid cystic, squamous cell, apocrine)

2.10 Manifestasi Klinis

Wanita dengan kanker payudara, bisa jadi mengalami gejala-gejala berikut. Kadang
meskipun di tubuhnya telah tumbuh kanker dia tidak merasakan gejala apapun. Atau boleh juga
ditubuhnya menujukkan gejala tersebut tetapi bukan karena kanker payudara, tetapi akibat
kondisi medis lain. Adapun tanda-tanda atau gejalanya antara lain ada bejolan yang keras di
payudara. Bentuk umumnya berupa benjolan yang tidak nyeri pada payudara. Benjolan itu mula-
mula kecil, semakin lama akan semakin besar, lalu melekat pada kulit atau menimbulkan
perubahan pada kulit payudara atau pada puting susu. Puting berubah (bisa masuk kedalam, atau
terasa sakit terus-menerus), mengeluarkan cairan atau darah. Kulit atau puting susu menjadi
tertarik ke dalam (retraksi), bewarna merah muda atau kecoklat-coklatan sampai menjadi odema
hingga kulit kelihatan seperti kulit jeruk, mengkerut, atau timbul ulkus pada payudara. Ulkus itu
semakin lama akan semakin membesar dan mendalam sehingga dapat menghancurkan seluruh
payudara, sering berbau busuk, dan mudah berdarah. Ciri-ciri lainnya antara lain pendarahan
pada puting susu, rasa sakit atau nyeri pada umumnya baru timbul apabila tumor sudah besar,
sudah timbul ulkus, atau bila sudah muncul metastase ke tulang-tulang, kemudian timbul
pembesaran kelenjar getah bening di ketiak, bengkak (edema) pada lengan, dan penyebaran
kanker ke seluruh tubuh.(11)

2.11 Pemeriksaan Fisik

Inspeksi

24
Inspkesi bentuk, ukuran, dan simetris dari kedua payudara, apakah terdapat
edema (peau dorange), retraksi kulit atau puting susu, dan eritema.

2. Palpasi

Dilakukan palpasi pada payudara apakah terdapat massa, termasuk palpasi

kelenjar limfe di aksila, supraklavikula, dan parasternal. Setiap massa yang
teraba atau suatu lymphadenopathy, harus dinilai lokasinya, ukurannya,
konsistensinya, bentuk, mobilitas atau fiksasinya.

2.12 Pemeriksaan Penunjang

IMAGING TEST : Diagnostic mammography

Sama dengan screening mammography hanya pada test ini lebih banyak gambar
yang bisa diambil. Biasanya digunakan pada wanita dengan tanda-tanda, diantaranya
puting mengeluarkan cairan atau ada banjolan baru. Diagnostic mammography bisa juga
digunakan apabila sesuatu yang mencurigakan ditemukan pada saat screening
mammogram.

Ultrasound (USG)

Suatu pemeriksaan ultrasound adalah menggunakan gelombang bunyi dengan

frekuensi tinggi untuk mendapatkan gambaran jaringan pada payudara. Gelombang bunyi
yang tinggi ini bisa membedakan suatu masa yang padat, yang kemungkinan kanker, dan
kista yang berisi cairan, yang kemungkinannya bukan kanker.

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI merupakan magnetic, bukan X-ray, untuk memproduksi gambaran detail dari
tubuh. Apabila seorang wanita telah didiagnosa mempunyai kanker maka untuk
memeriksa payudara lainnya dapat digunakan MRI. Tetapi ini tidaklah mutlak karena
dapat digunakan untuk screening saja. Menurut American Cancer Society (ACS), wanita

25
yang mempunyai resiko tinggi terkena kanker payudara, seperti pada wanita dengan
mutasi gen BRCA atau banyak anggota keluarganya terkena kanker payudara, sebaliknya
juga mendapatkan MRI, bersamaan dengan mammografi. MRI biasanya lebih baik dalam
melihat suatu kumpulan masa yang kecil pada payudara yang mungkin tidak terlihbat
pada saat USG atau mammogram. Khususnya pada wanita yang mempunyai jaringan
payudara yang padat.

Kelemahan MRI juga ada, kadang jaringan pada yang terlihat pada saat MRI
bukan kanker, atau bahkan MRI tidak dapat menunjukkan suatu jaringan yang padat itu
sebagai in situ breast cancer maka untuk memastikan lagi harus dilakukan biopsi.

Biopsi

Suatu tes bisa saja menunjukkan kemungkinan adanya kanker tapi hanya biopsi yang
bisa memberikan diagnosis secara pasti. Sampel yang diambil dari biopsy, dianalisa oleh
ahli patologi.

Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB, menggunakan jarum kecil untuk mengambil
sampel jaringan). Stereotactic Core Biopsy (menggunakan X-ray untuk menentukan
jaringan yang akan diambil) atau Vacuum Assisted Biopsy (menggunakan jarum yang
tebal untuk mengambil beberapa macam jaringan inti yang luas). Dalam melakukan
prosedur ini, jarum biopsy untuk menuju area yang dimaksud, dibantu oleh mammografi.
Metal klip kecil dapat diletakkan pada bagian dari payudara yang akan dilakukan biopsy.
Dalam kasus ini apabila jaringan itu membuktikan adanya kanker, maka segera diadakan
operasi tambahan. Keuntungan teknik ini adalah bahwa pasien hanya butuh sekali operasi
untuk menentukkan pengobatan dan menentukkan stadium.

Core Biopsy dapat menentukkan jaringan FNAB dapat menentukkan sel dari
suatu masa yang berada dan ini semua kemudian dapat dianalisa untuk menentukkan
adanya sel kanker.

26
 Surgical Biopsy (biopsi dengan cara operasi) mengambil sejumlah besar jaringan.
Biopsy ini biasa incisional (mengambil sebagain dari benjolan) atau excisional
(mengambil seluruh benjolan)

Laboratorium Darah

Tes darah juga diperlukan untuk lebih mendalami kondisi kanker. Tes-tes itu
antara lain :

Level Hemoglobin (HB) : untuk mengtahui jumlah oksigen yang ada di dalam sel
darah merah

Level Hematokrit : untuk mengetahui persentase dari darah merah didalam

seluruh badan

Jumlah dari sel dari putih : untuk membantu melawan infeksi

Jumlah trombosit : untuk membantu pembekuan darah

SGOT DAN SGPT

Tes ini untuk mengevaluasi fungsi hati. Angka yang tinggi dari salah satu
tes ini mengindikasikan adanya kerusakan pada hati, bisa jadi suatu sinyal adanya
penyebaran ke hati.

TUMOR MARKER TEST

Untuk melihat apakah ada suatu jenis zat kimia yang ditemukan pada
darah, urin atau jaringan tubuh. Dengan adanya jumlah tumor marker yang terlalu
tinggi atau terlalu rendah dari nilai normalnya, mengindikasikan adanya suatu
proses yang tidak normal di dalam tubuh akibat kanker. Pada kanker payudara
tumor marker yang biasanya dilakukan adalah CA 15.3 dengan mengambil
sampel darah. Pada standar PRODIA tumor marker tidak boleh melebihi angka
30.

27
2.13 Diagnosis
Terdapat berbagai macam cara untuk mendiagnosa kanker payudara dan untuk
menentukan apakah suda ada metastasis ke organ lain. Beberapa tes juga berguna untuk
menentukan pengobatan yang paling efektif untuk pasien. Kebanyakan pada tipe kanker, biopsi
(mengambil sedikit jaringan untuk diteliti dibawah mikroskop, dilakukan oleh ahli patologi)
adalah jalan satu-satunya untuk menentukan secara pasti diagnosis kanker. Apabila biopsy tidak
mungkin dilakukan, dokter akan mengusulkan tes lain untuk membantu diagnosa. Test Imaging
bisa digunakan untuk menemukan apakah telah terjadi metastasis. Dokter akan
mempertimbangkan faktor- faktor di bawah ini, ketika memutuskan tes diagnostik:

Usia dan kondisi medis pasien

Tipe kanker

Beratnya gejala

Hasil tes sebelumnya

Tes diagnosa kanker payudara biasanya dimulai apabila wanita atau dokter menemukan suatu
massa atau pengerasan yang tidak normal (suatu titik kecil dari kalsium, biasanya dilihat pada
saat X-ray), pada screening mammogram. Atau bisa juga suatu yang tidak normal di payudara
wanita ditemukan pada pemeriksaan klinis atau pemeriksaan sendiri. Beberapa tes mungkin
dilakukan untuk memastikan diagnosa dari kanker payudara.

2.14 Penatalaksaan

Penatalaksanaan kanker payudara dilakukan dengan serangkain pengobatan meliputi

pembedahaan, kemoterapi, terapi radiasi, dan yang terbaru adalah terapi imunologi (antibodi).
Pengobatan ini ditujukan untuk memusnahkan kanker atau membatasi perkembangan penyakit
serta menghilangkan gejala-gejalanya. Keberagaman jenis terapi ini mengharuskan terapi
dilakukan secara individual.(1)

28
Pembedahaan

Tumor primer biasanya dihilangkan dengan pembedahan. Prosedur pembedahan yang

dilakukan pada pasien kanker payudara tergantung pada tahapan penyakit, jenis tumor, umur dan
kondisi kesehatan pasien secara umum. Ahli bedah dapat mengangkat tumor (lumpectomy),
mengangkat sebagaian payudara yang mengandung sel kanker atau pengangkatan seluruh
payudara (mastectomy). Untuk meningkatan harapan hidup, pembedahan biasanya diikuti dengan
terapi tambahan seperti radiasi, hormone, atau kemoterapi.

Mastektomi

Indikasi pembedahan yaitu tumor stage Tis-3, N0-2 dan M0. Terdapat beberapa jenis
pembedahan pada ca mammae yaitu BCT (breast conserving treatment), mastektomi radikal
klasik, mastektomi radikal di modifikasi, areola-skin sparing mastektomi, mastektomi radikal
extended, mastektomi simple atau lumpektomi.

Terapi Radiasi

Terapi radiasi dilakukan dengan sinar-X dengan intensitas tinggi untuk membunuh sel
kanker yang tidak terangkat saat pembedahan. Radioterapi dilakukan setelah BCT, mastektomi
simple, mastektomi radikal di modifikasi serta sebagai terapi paliatif.

Terapi Hormon

Terapi hormonal dapat menghambat pertumbuhan tumor yang peka horman dan dapat
dipakai sebagai terapi pendamping setelah pembedahan atau pada stadium akhir. Dapat diberikan
anti-esterogen (tamoksifen, toremifen), analog LHRH, inhibitor aromatase selektif (anastrazol,
letrozol), agen progestasional (megesterol asetat), agen androgen dan prosedur ooforektomi.

Kemoterapi

29
 Obat kemoterapi digunakan baik pada tahap awal ataupun tahap lanjut penyakit (tidak
dapat lagi dilakukan pembedahan). Obat kemoterapi dapat digunakan secara tunggal atau
dikombinasikan. Salah satu diantaranya Capecitabine dari Roche, obat anti kanker oral yang
diaktivasi oleh enzim yang ada pada sel kanker, sehingga hanya menyerang sel kanker saja.

Terapi Imunologi

Sekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya protein pemicu pertumbuhan atau
HER2 secara berlebihan dan untuk pasien seperti ini, trastuzumab, antibodi yang secara khusus
dirancang untuk menyerang HER2 dan menghambat pertumbuhan tumor, dapat menjadi pilihan
terapi. Pasien sebaiknya juga menjalani tes HER2 untuk menentukan kelayakan terapi dengan
trastuzumab.

Mengobati Pasien Pada Tahap Akhir Penyakit

Banyak obat anti kanker yang telah diteliti untuk membantu 50% pasien yang mengalami kanker
tahap akhir dengan tujuan memperbaiki harapan. Meskipun demikian, hanya sedikit yang
terbukti mampu memperpanjang hidup pada pasien, diantaranya adalah kombinasi trastuzumab
dengan capecitabine. Fokus terapi pada kanker tahap akhir bersifat paliatif (mengurangi rasa
sakit). Dokter berupaya untuk memperpanjang serta memperbaiki kualitas hidup pasien melalui
terapi hormon, terapi radiasi, dan kemoterapi. Pada pasien kanker payudara dengan HER2
positif, trastuzumab memberikan harapan untuk pengobatan kanker payudara yang dipicu oleh
HER2.(12)

2.15 Prognosis

Kelangsungan hidup pasien kanker payudara dipengaruhi oleh banyak hal seperti karakteristik
tumor, status kesehatan, factor genetik, level stress, imunitas, keinginan untuk hidup, dan lain-
lain. Stadium klinis dari kanker payudara merupakan indikator terbaik untuk menentukan
prognosis penyakit ini. Harapan hidup pasien kanker payudara dalam lima tahun digambarkan
dalam five-year survivak rate.(1)

30
 Tabel 2.7 Five-Year Survival Rate Pasien Kanker Payudara

Stadiu Five-Year Survival

m Rate

0 100%

I 100%

IIA 92%

IIB 81%

IIIA 67%

IIIB 54%

IV 20%

2.16Pencegahan
1. Banyak faktor resiko yang tidak dapat dikendalikan.
2. Beberapa ahli diet dan ahli kanker percaya bahwa perubahan diet dan gaya hidup secara
umum bisa mengurangi angka kejadian kanker.
3. Diusahakan untuk melakukan diagnosis dini karena kanker payudara lebih mudah diobati
dan bisa disembhan jika masih pada stadium dini.
4. SADARI, pemeriksan payudara secara klinis dan mammografi sebagai prosedur

31
 penyaringan merupakan 3 alat untuk mendeteksi kanker secara dini.
5. Penelitian terakhir telah menyebutkan 2 macam obat yang terbukti bisa mengurangi
resiko kanker payudara, yaitu tamoksifen dan raloksifen. Keduanya adalah anti estrogen
di dalam jaringan payudara.
6. Tamoksifen telah banyak digunakan untuk mencegah kekambuhan pada penderita yang
telah menjalani pengobatan untuk kanker payudara.
7. Obat ini bisa digunakan pada wanita yang memiliki resiko sangat tinggi.
8. Mastektomi pencegahan adalah pembedahan untuk mengangkat salah satu atau kedua
payudara dan merupakan pilihan untuk mencegah kanker payudara pada wanita yang
memiliki resiko sangat tinggi (misalnya wanita yang salah satu payudaranya telah
diangkat karena kanker, wanita yang memiliki riwayat keluarga yang menderita kanker
payudara dan wanita yang memiliki gen p53, BRCA1 atauk BRCA 2).(1)

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat R, Karnadihardja W, Prasetyono T, Rudiman R. Buku Ajar Ilmu Bedah.

Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 2016
2. Drake RL, Vogl AW, Mitchell AW. Grays Anatomy for Students. Edisi 2. Philadelphia:
Churchill Livingstone; 2010.
3. Eroschenko, VP. Atlas Histologi di Fiore. Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Jakarta. 2005

4. Sherwood L. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Jakarta. 2012
5. Breast Cancer. Available at http://emedicine.medscape.com/article/1947145-overview
Access on 15 November 2016
6. Tanto C, Liwang F, Hanifati S, Pradipta EA. Kapita Selekta Kedokteran. Media
Aescalupius. Jakarta. 2014
7. Breast Cancer. Available at http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/breast-
cancer/symptoms-causes/dxc-20207918 Access on 15 November 2016
8. Schnitt S.J, Connolly J.L. Staging of Breast Cancer. In Harris J.R, Lippman M.E, Morrow
M, Osborne K, ed. Disease of the Breast. Second edition. Philadelphia: Lippincott
Williams and Wilkins. 2000

9. Brunicardi FC. Schwartzz Manual of Surgery. Mc-Graw Hill. New York. 2006
10. Williams NS, Bulstrode C, OConnell PR. Bailey and Loves Short Practice of Surgery.
Edisi 25. London: Hodder Arnold; 2008.

32
11. Dudley HAF. Scott: An Aid To Clinical Surgery. Churchill Livingstone. New York. 1989
12. Breast Cancer Treatment Protocols. Available at
http://emedicine.medscape.com/article/2006464-overview Acces on
http://emedicine.medscape.com/article/2006464-overview

33
 PENDAHULUAN

I. Latar Belakang Masalah

Kanker adalah salah satu penyakit yang banyak menimbulkan kesengsaraan dan
kematian pada manusia. Di negara-negara barat, kanker merupakan penyebab kematian nomor
2 setelah penyakit-penyakit kardiovaskular (Ama, 1990). Diperkirakan, kematian akibat
kanker di dunia mencapai 4,3 juta per tahun dan 2,3 juta di antaranya ditemukan di negara
berkembang. Jumlah penderita baru per tahun 5,9 juta di seluruh dunia dan 3 juta di antaranya
ditemukan di negara sedang berkembang (Parkin,et al 1988 dalam Sirait, 1996).

Di Indonesia diperkirakan terdapat 100 penderita kanker baru untuk setiap 100.000
penduduk per tahunnya. Prevalensi penderita kanker meningkat dari tahun ke tahun akibat
peningkatan angka harapan hidup, sosial ekonomi, serta perubahan pola penyakit
(Tjindarbumi, 1995). Menurut hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 1992, kanker
menduduki urutan ke-9 dari 10 penyakit terbesar penyebab utama kematian di Indonesia.
Angka proporsi penyakit kanker di Indonesia cenderung meningkat dari 3,4 (SKRT 1980)
menjadi 4,3 (SKRT 1986), 4,4 (SKRT 1992), dan 5,0 (SKRT 1995). Data Profil Kesehatan RI
1995 menunjukkan bahwa proporsi kanker yang dirawat inap di rumah sakit di Indonesia
mengalami peningkatan dari 4,0% menjadi 4,1%. Selain itu, peningkatan proporsi penderita

34
yang dirawat inap juga terjadi peningkatan di rumah sakit DKI Jakarta pada 1993 dan 1994,
dari 4,5% menjadi 4,6%.

Kanker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens relatif tinggi,
yaitu 20% dari seluruh keganasan (Tjahjadi, 1995). Dari 600.000 kasus kanker payudara baru
yang didiagnosis setiap tahunnya. Sebanyak 350.000 di antaranya ditemukan di negara maju,
sedangkan 250.000 di negara yang sedang berkembang (Moningkey, 2000). Di Amerika
Serikat, keganasan ini paling sering terjadi pada wanita dewasa. Diperkirakan di AS 175.000
wanita didiagnosis menderita kanker payudara yang mewakili 32% dari semua kanker yang
menyerang wanita. Bahkan, disebutkan dari 150.000 penderita kanker payudara yang berobat
ke rumah sakit, 44.000 orang di antaranya meninggal setiap tahunnya (Oemiati, 1999).
American Cancer Society memperkirakan kanker payudara di Amerika akan mencapai 2 juta
dan 460.000 di antaranya meninggal antara 1990-2000 (Moningkey, 2000).

Kanker payudara merupakan kanker terbanyak kedua sesudah kanker leher rahim di
Indonesia. Sejak 1988 sampai 1992, keganasan tersering di Indonesia tidak banyak berubah.
Kanker leher rahim dan kanker payudara tetap menduduki tempat teratas. Selain jumlah kasus
yang banyak, lebih dari 70% penderita kanker payudara ditemukan pada stadium lanjut
(Moningkey, 2000). Data dari Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen
Kesehatan menunjukkan bahwa Case Fatality Rate (CFR) akibat kanker payudara menurut
golongan penyebab sakit menunjukkan peningkatan dari tahun 1992-1993, yaitu dari 3,9
menjadi 7,8 (Ambarsari, 1998).

Gejala permulaan kanker payudara sering tidak disadari atau dirasakan dengan jelas
oleh penderita sehingga banyak penderita yang berobat dalam keadaan lanjut. Hal inilah yang
menyebabkan tingginya angka kematian kanker tersebut. Padahal, pada stadium dini kematian
akibat kanker masih dapat dicegah. Tjindarbumi (1982) mengatakan, bila penyakit kanker
payudara ditemukan dalam stadium dini, angka harapan hidupnya (life expectancy) tinggi,
berkisar antara 85 s.d. 95%. Namun, dikatakannya pula bahwa 70--90% penderita datang ke
rumah sakit setelah penyakit parah, yaitu setelah masuk dalam stadium lanjut.

35
 Pengobatan kanker pada stadium lanjut sangat sukar dan hasilnya sangat tidak
memuaskan. Pengobatan kuratif untuk kanker umumnya operasi dan atau radiasi. Pengobatan
pada stadium dini untuk kanker payudara menghasilkan kesembuhan 75% (Ama, 1990).
Pengobatan pada penderita kanker memerlukan teknologi canggih, ketrampilan, dan
pengalaman yang luas. Perlu peningkatan upaya pelayanan kesehatan, khususnya di RS
karena jumlah yang sakit terus-menerus meningkat, terlebih menyangkut golongan umur
produktif. Informasi tentang faktor-faktor ketahanan hidup memberikan manfaat yang besar.
Bukan hanya untuk peningkatan penanganan penderita kanker payudara, tapi juga untuk
memberikan informasi yang cukup kepada masyarakat tentang kanker payudara dan
perkembangan serta prognosis penyakit tersebut di masa mendatang.

36
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

37
2.1. Embriologi

Payudara merupakan suatu kelompok kelenjar-kelanjar besar yang berasal dari epidermis,
yang terbungkus dalam fascia yang berasal dari dermis, dan fascia superficial dari permukaan
ventral dada. Puting susu sendiri merupakan suatu proliferasi lokal dari stratum spinosum
epidermis.

Selama bulan kedua kehamilan, dua berkas lapisan tebal ectoderm muncul pada dinding
depan tubuh terbentang dari aksila ke lipat paha. Dua berkas ini adalah milk line dan
melambangkan jaringan kelenjar mamma yang potensial (Gambar 1.1). Pada manusia, hanya
bagian pectoral dari berkasi ini yang akan menetap dan akhirnya berkembang menjadi kelenjar
mamma dewasa. Kadang-kadang, jaringan payudara yang tersisa atau bahkan fungsional dapat
muncul dari bagian lain dari milk line.1

38
Gambar 1.1. A. Milk line dari embrio mamalia secara umum, kelanjar mamma terbentuk
sepanjang garis ini. B. Tempat umum terbentuknya kelenjar mamma atau supernumerary
nipples pada manusia1

Gambar 1.2. Pembentukkan payudara. A-D : stadium pembentukkan kelenjar dan sistem duktus
berasal dari epidermis. Septa jaringan ikat berasal dari mesenkim dermis. E : eversi putting
menjelang kelahiran. 1

39
2.2. Anatomi

Payudara wanita dewasa berlokasi dalam fascia superficial dari dinding depan dada. Dasar
dari payudara terbentang dari iga kedua di sebelah atas sampai iga keenam atau ketujuh di
sebelah bawah, dan dari sternum batas medialnya sampai ke garis midaksilrasis sebagai batas
lateralnya. Duapertiga dasar tersebut terletak di depan M.pectoralis major dan sebagian
M.serratus anterior. Sebagian kecil terletak di atas M.obliquus externus.

Pada 95% wanita terdapat perpanjangan dari kuadran lateral atas sampai ke aksila. Ekor ini
(tail of Spence) dari jaringan mammae memasuki suatu hiatus (dari Langer) dalam fascia sebelah
dalam dari dinding medial aksilaI. Hanya ini jaringan mammae yang ditemukan secara normal di
bawah fascia sebelah dalam. 1

Gambar 1.3. Potongan sagital mammae dan dinding dada sebelah depan1

40
 Gambar 1.4. Topografi aksila (Anterior view)

Setiap payudara terdiri dari 15 sampai 20 lobus, beberapa lebih besar daripada yang
lainnya, berada dalam fascia superficial, dimana dihubungkan secara bebas dengan fascia
sebelah dalam. Lobus-lobus ini beserta duktusnya adalah kesatuan dalam anatomi, bukan
kesatuan dalam bedah. Suatu biopsy payudara bukan suatu lobektomi, dimana pada prosedur
semacam itu, sebagian dari 1 atau lebih lobus diangkat.

Antara fascia superficial dan yang sebelah dalam terdapat ruang retromammary
(submammary) yang mana kaya akan limfatik.

Lobus-lobus parenkim beserta duktusnya tersusun secara radial berkenaan dengan posisi
dari papilla mammae, sehingga duktus berjalan sentral menuju papilla seperti jari-jari roda
berakhir secara terpisah di puncak dari papilla. Segmen dari duktus dalam papilla merupakan
bagian duktus yang tersempit. Oleh karena itu, sekresi atau pergantian sel-sel cenderung untuk
terkumpul dalam bagian duktus yang berada dalam papilla, mengakibatkan ekspansi yang jelas

41
dari duktus dimana ketika berdilatasi akibat isinya dinamakan lactiferous sinuse . Pada area
bebas lemak di bawah areola, bagian yang dilatasi dari duktus laktiferus (lactiferous sinuses)
merupakan satu-satunya tempat untuk menyimpan susu. Intraductal papillomas sering terjadi di
sini.
Ligamentum suspensori Cooper membentuk jalinan yang kuat, pita jaringan ikat
berbentuk ireguler menghubungkan dermis dengan lapisan dalam dari fascia superfisial,
melewati lobus-lobus parenkim dan menempel ke elemen parenkim dan duktus. Kadang-kadang,
fascia superfisial terfiksasi ke kulit, sehingga tidak mungkin dilakukan total mastectomy
subkutan yang ideal. Dengan adanya invasi keganasan, sebagian dari ligamentum Cooper akan
mengalami kontraksi, menghasilkan retraksi dan fiksasi atau lesung dari kulit yang khas. Ini
berbeda dengan penampilan kulit yang kasar dan ireguler yang disebut peau d'orange, dimana
pada peau d'orange perlekatan subdermal dari folikel-folikel rambut dan kulit yang bengkak
menghasilkan gambaran cekungan dari kulit. 1

Gambar 1.5. Dumpling of the breast, akibat dari

terlibatnya ligamentum Cooper pada penyakit yang invasive. Dapat diperjelas
dengan penekanan oleh tangan pemeriksa. 1
Suplai darah

Mammae diperdarahi dari 2 sumber, yaitu A. thoracica interna, cabang dari A. axillaries, dan A.
intercostal.

42
Gambar 1.6. A. Pada 18% individu, payudara diperdarahi oleh arteri internal thoracic, axillary,
dan intercostals. B. Pada 30%, kontribusi dari A.aksilaris tidak berarti. C. Pada
50%, A.intercostal hanya sedikit kontribusinya. 1

Vena aksilaris, vena thoracica interna, dan vena intercostals 3-5 mengalirkan darah dari
kelenjar mamma. Vena-vena ini mengikuti arterinya.

Vena aksilaris terbentuk dari gabungan vena brachialis dan vena basilica, terletak di medial
atau superficial terhadaop arteri aksilaris, menerima juga 1 atau 2 cabang pectoral dari mammae.
Setelah vena ini melewati tepi lateral dari iga pertama, vena ini menjadi vena subclavia. Di
belakang, vena intercostalis berhubungan dengan sistem vena vertebra dimana masuk vena
azygos, hemiazygos, dan accessory hemiazygos, kemudian mengalirkan ke dalam vena cava
superior. Ke depan, berhubungan dengan brachiocephalica.

Melaui jalur kedua jalur pertama, metastasis ca mammae dapat mencapai paru-paru.
Melalui jalurketiga, metastasis dapat ke tulang dan system saraf pusat.1

43
Gambar 1.7. Diagram potongan frontal
mammae kanan menunjukkan
jalur drainase vena. A. Drainase medial melalui internal thoracic vein ke jantung kanan.
the right heart. B. Drainage posterior ke vertebral veins. C. Drainase lateral ke intercostal,
superior epigastric veins, dan hati. D. Darinase superior lateral superior melalui vena
aksilaris ke jantung kanan.1

Aliran limfatik

Kelenjar getah bening dari regio mammae terdapat dalam kelompok inkonstan yang bervariasi.
Seringnya pembagian menurut Haagensen.

44
Gambar 1.8. Kelenjar getah bening aksila dan payudara menurut klasifikasi dari Haagensen (kiri).
Aliran limfatik mammae (kanan). 1

Klasifikasi utama Haagensen adalah axillary dan internal thoracic (mammary).

1. Drainase Aksilaris (35.3 nodes).

Group 1. External mammary nodes (1.7 nodes), juga dikenal sebagai anterior pectoral nodes. Ini
terletak sepanjang batas lateral dari M. pectoralis minor, di bawah M. pectoralis major,
sepanjang sisi medial dari aksila mengikuti aliran lateral thoracic artery pada dinding dada,
mulai dari iga 2-6. Di bawah areola terdapat perluasan jaringan pembuluh-pembuluh
limfatik, dinamakan subareolar plexus of Sappey.

45
Gambar 1.9. Aliran limfatik mammae. Aliran
limfe langsung dari kulit ditunjukkan
oleh tanda panah pada mammae kanan
dan sisi medial mammae kiri. 1. Areolar
plexus of vessels, draining areola, nipple and some parenchyma. 2. Anterior pectoral
nodes. 3. Central axillary nodes. 4. Interpectoral nodes (a path which can bypass central
axillary nodes). 5. Apical, infraclavicular nodes. 6. Retrosternal nodes.

Group 2. Scapular nodes (5.8 nodes). Terletak di atas pembuluh-pembuluh darah subsakapular.
Limfatik dari KGB ini salng berhubungan dengan pembuluh limfe intercistal.

Group 3. Central nodes (12.1 nodes). Merupakan kelompok kelenjar getah bening yang terbesar;
merupakan KGB yang paling mudah dipalpasi di aksila karena ukurannya yang besar. Ketika
KGB ini membesar, dapat menekan intercostobrachial nerve, cabang kutaneus lateral dari
second atau third thoracic nerve, dapat timbul nyeri.

Group 4. Interpectoral nodes (Rotter's nodes) (1.4 nodes). Terletak antara otot pektoralis mayor
dan minor, sering terdapat tunggal. Merupakan kelompok KGB terkecil dari KGB aksila dan
tidak dapat ditemukan walaupun M. pectoralis major diangkat.

Group 5. Axillary vein nodes (10.7 nodes). Merupakan kelompok KGB terbesar kedua di aksila.
Terletak di permukaan ventral dan kaudal dari bagian lateral vena aksilaris.

Group 6. Subclavicular nodes (3.5 nodes). Terletak pada permukaan ventral dan kaudal dari
bagian medial vena aksilaris. These lie on the caudal and ventral surfaces of the medial part
of the axillary vein.

2. Drainase Internal Thoracic (Mammary) (8.5 Nodes)

46
 Pembuluh-pembuluh limfatik timbul dari tepi medial mammae pada fascia pectoralis. KGB
ini juga menerima trunkus limfatikus dari kulit mammae kontralateral, hati, diafragma, rectus
sheath, bagian atas rectus abdominis. KGB sekitar 4-5 setiap sisinya, kecil, dan biasanya dalam
lemak dan jaringan ikat dari ruang interkosta. Saluran ini bermuara ke ductus thoracicus atau
ductus limfatikus dextra. Rute ke vena aksilaris lebih pendek daripada rute aksila.1

Dalam staging, bila ditemukan metastasis ke KGB supraclavicular, cervical, atau

contralateral internal mammary dianggap telah mengadakan metastasis jauh (M1). Yang
termasuk KGB regional :

1. KGB aksila (ipsilateral) : interpectoral (Rotter's) nodes dan KGB sepanjang vena aksilaris
dan bagian-bagiannya yang dapat dibagi ke dalam beberapa tingkat :

a. Level I (low axilla): KGB lateral dari tepi lateral M pectoralis minor

b. Level II (midaxilla): KGB antara tepi medial dan lateral M pectoralis minor dan KGB
interpectoral (Rotter's)

c. Level III (apical axillary): KGB medial dari tepi medial M pectoralis minor termasuk
subclavicular, infraclavicular, or apical

Catatan : KGB intramammary disandikan sebagai KGB aksila.

Gambar 1.10.
Kelompok kelenjar getah bening aksila. Level I meliputi beberapa kelenjar getah bening

47
 yang terletak lateral dari M. Pectoralis minor, Level II meliputi beberapa kelenjar getah
bening yang terletak di bawah M. Pectoralis minor, Level III meliputi beberapa kelenjar
getah bening yang terletak medial dari M. Pectoralis minor. 1

2. Internal mammary (ipsilateral): KGB di ruang intercosta sepanjang tepi sternum dalam fascia
endothoracica.

Persarafan

Mammae dipersarafi oleh nervus intercosta 2-6, dengan cabang-cabangnya melewati permukaan
kelenjar. 2 cabang mammae dari nervus kutaneus lateral keempat juga mempersarafi papilla
mammae.

Gambar 1.11. Saraf-saraf perifer penting yang ditemukan selama mastectomy

2.3. Etiologi (Faktor risiko)

Etiologi pasti dari kanker payudara masih belum jelas. Beberapa penelitian menunjukkan
bahwa wanita dengan faktor risiko tertentu lebih sering untuk berkembang menjadi kanker

48
payudara dibandingkan yang tidak memiliki beberapa faktor risiko tersebut. 2 Beberapa faktor
risiko tersebut 3,4 :

Umur :
Kemungkinan untuk menjadi kanker payudara semakin meningkat seiring bertambahnya
umur seorang wanita. Angka kejadian kanker payudara rata-rata pada wanita usia 45 tahun ke
atas. Kanker jarang timbul sebelum menopause. Kanker dapat didiagnosis pada wanita
premenopause atau sebelum usia 35 tahun, tetapi kankernya cenderung lebih agresif, derajat
tumor yang lebih tinggi, dan stadiumnya lebih lanjut, sehingga survival rates-nya lebih
rendah.
Riwayat kanker payudara :
Wanita dengan riwayat pernah mempunyai kanker pada satu payudara mempunyai risiko
untuk berkembang menjadi kanker pada payudara yang lainnya.
Riwayat Keluarga :
Risiko untuk menjadi kanker lebih tinggi pada wanita yang ibunya atau saudara
perempuan kandungnya memiliki kanker payudara. Risiko lebih tinggi jika anggota
keluarganya menderita kanker payudara sebelum usia 40 tahun. Risiko juga meningkat bila
terdapat kerabat/saudara (baik dari keluarga ayah atau ibu) yang menderita kanker payudara.
Perubahan payudara tertentu :
Beberapa wanita mempunyai sel-sel dari jaringan payudaranya yang terlihat abnormal
pada pemeriksaan mikroskopik. Risiko kanker akan meningkat bila memiliki tipe-tipe sel
abnormal tertentu, seperti atypical hyperplasia dan lobular carcinoma in situ [LCIS].
Perubahan Genetik :
Beberapa perubahan gen-gen tertentu akan meningkatkan risiko terjadinya kanker
payudara, antara lain BRCA1, BRCA2, dan beberapa gen lainnya. BRCA1 and BRCA2
termasuk tumor supresor gen. Secara umum, gen BRCA-1 beruhubungan dengan invasive
ductal carcinoma, poorly differentiated, dan tidak mempunyai reseptor hormon. Sedangkan
BRCA-2 berhubungan dengan invasive ductal carcinoma yang lebih well differentiated dan
mengekspresikan reseptor hormon. Wanita yang memiliki gen BRCA1 dan BRCA2 akan
mempunyai risiko kanker payudara 40-85%. Wanita dengan gen BRCA1 yang abnormal
cenderung untuk berkembang menjadi kanker payudara pada usia yang lebih dini.

49
 Riwayat reproduksi dan menstruasi :
Meningkatnya paparan estrogen berhubungan dengan peningkatan risiko untuk
berkembangnya kanker payudara, sedangkan berkurangnya paparan justru memberikan efek
protektif. Beberapa faktor yang meningkatkan jumlah siklus menstruasi seperti menarche
dini (sebelum usia 12 tahun), nuliparitas, dan menopause yang terlambat (di atas 55 tahun)
berhubungan juga dengan peningkatan risiko kanker. Diferensiasi akhir dari epitel payudara
yang terjadi pada akhir kehamilan akan memberi efek protektif, sehingga semakin tua umur
seorang wanita melahirkan anak pertamanya, risiko kanker meningkat. Wanita yang
mendapatkan menopausal hormone therapy memakai estrogen, atau mengkonsumsi estrogen
ditambah progestin setelah menopause juga meningkatkan risiko kanker.
Ras :
Kanker payudara lebih sering terdiagnosis pada wanita kulit putih, dibandingkan wanita
Latin Amerika, Asia, or Afrika. Insidensi lebih tinggi pada wanita yang tinggal di daerah
industrialisasi.
Wanita yang mendapat terapi radiasi pada daerah dada :
Wanita yang mendapat terapi radiasi di daerah dada (termasuk payudara) sebelum usia 30
tahun, risiko untuk berkembangnya kanker payudara akan meningkat di kemudian hari.

Kepadatan jaringan payudara :

Jaringan payudara dapat padat ataupun berlemak. Wanita yang pemeriksaan
mammogramnya menunjukkan jaringan payudara yang lebih padat, risiko untuk menjadi
kanker payudaranya meningkat.
Overweight atau Obese setelah menopause:
Kemungkinan untuk mendapatkan kanker payudara setelah menopause meningkat pada
wanita yang overweight atau obese, karena sumber estrogen utama pada wanita
postmenopause berasal dari konversi androstenedione menjadi estrone yang berasal dari
jaringan lemak, dengan kata lain obesitas berhubungan dengan peningkatan paparan estrogen
jangka panjang.
Kurangnya aktivitas fisik :

50
 Wanita yang aktivitas fisik sepanjang hidupnya kurang, risiko untuk menjadi kanker
payudara meningkat. Dengan aktivitas fisik akan membantu mengurangi peningkatan berat
badan dan obesitas.
Diet :
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita yang sering minum alkohol mempunyai
risiko kanker payudara yang lebih besar. Karena alkohol akan meningkatkan kadar estriol
serum. Sering mengkonsumsi banyak makan berlemak dalam jangka panjang akan
meningkatkan kadar estrogen serum, sehingga akan meningkatkan risiko kanker.

2.4. Insidensi2
Tabel 1.1. Persentase insidensi dari kanker payudara herediter, familial, dan sporadik

Sporadic breast cancer 6575%

Familial breast cancer 2030%
Hereditary breast cancer 510%

BRCA-1a 45%

BRCA-2 35%
p53 (Li-Fraumeni syndrome) 1%
STK11/LKB1 (Peutz-Jeghers syndrome) <1%
PTEN (Cowden disease) <1%
MSH2/MLH1 (Muir-Torre syndrome) <1%
ATM (Ataxia-telangiectasia) <1%
Unknown 20%
a
Affected gene. SOURCE: Adapted with permission from Martin AM et al. 47

Risk Factors Estimated Relative Risk

Advanced age >4
Family history
>5
Family history of ovarian cancer in women < 50y

>2
One first-degree relative

51
 >2
Two or more relatives (mother, sister)

Personal history
3-4
Personal history

>4
Positive BRCA1/BRCA2 mutation

4-5
Breast biopsy with atypical hyperplasia

8-10
Breast biopsy with LCIS or DCIS

Reproductive history
2
Early age at menarche (< 12 y)

1.5-2
Late age of menopause

2
Late age of first term pregnancy (>30
y)/nulliparity

Use of combined estrogen/progesterone HRT 1.5-2

Current or recent use of oral contraceptives 1.25
Lifestyle factors
1.5-2
Adult weight gain

1.3-1.5
Sedentary lifestyle

1.5
Alcohol consumption

DCIS = ductal carcinoma in situ; HRT = hormone replacement therapy; LCIS =

lobular carcinoma in situ.

2.5. Klasifikasi kanker payudara

52
1. Non invasive carcinoma
a) Ductal carcinoma in situ

Ductal carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer, merujuk pada sel
kanker yang telah terbentuk dalam saluran dan belum menyebar. Saluran menjadi
tersumbat dan membesar seiring bertambahnya sel kanker di dalamnya. Kalsium
cenderung terkumpul dalam saluran yang tersumbat dan terlihat dalam mamografi
sebagai kalsifikasi terkluster atau tak beraturan (clustered or irregular calcifications)
atau disebut kalsifikasi mikro (microcalcifications) pada hasil mammogram seorang
wanita tanpa gejala kanker.

DCIS dapat menyebabkan keluarnya cairan puting atau munculnya massa yang
secara jelas terlihat atau dirasakan, dan terlihat pada mammografi. DCIS kadang
ditemukan dengan tidak sengaja saat dokter melakukan biopsy tumor jinak. Sekitar
20%-30% kejadian kanker payudara ditemukan saat dilakukan mamografi. Jika
diabaikan dan tidak ditangani, DCIS dapat menjadi kanker invasif dengan potensi
penyebaran ke seluruh tubuh.

DCIS muncul dengan dua tipe sel yang berbeda, dimana salah satu sel cenderung
lebih invasif dari tipe satunya. Tipe pertama, dengan perkembangan lebih lambat,
terlihat lebih kecil dibandingkan sel normal. Sel ini disebut solid, papillary atau
cribiform. Tipe kedua, disebut comedeonecrosis, sering bersifat progresif di awal
perkembangannya, terlihat sebagai sel yang lebih besar dengan bentuk tak beraturan.

53
 A B

Gambar 1.12 Ductal Carcinoma in situ (A) dan Sel-sel kanker menyebar keluar dari ductus, menginvasi
jaringan sekitar dalam mammae (B)

b) Lobular carcinoma in situ

Meskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi LCIS kadang digolongkan sebagai tipe
kanker payudara non-invasif. Bermula dari kelenjar yang memproduksi air susu,
tetapi tidak berkembang melewati dinding lobulus. Mengacu pada National Cancer
Institute, Amerika Serikat, seorang wanita dengan LCIS memiliki peluang 25%
munculnya kanker invasive (lobular atau lebih umum sebagai infiltrating ductal
carcinoma) sepanjang hidupnya.

54
 Gambar 1.13 Lobular carcinoma in situ

2. Invasive carcinoma
I. Pagets disease dari papilla mammae
Pagets disease dari papilla mammae pertama kali dikemukakan pada tahun 1974.
Seringnya muncul sebagai erupsi eksim kronik dari papilla mammae, dapat berupa lesi
bertangkai, ulserasi, atau halus. Paget's disease biasanya berhubungan dengan DCIS (Ductal
Carcinoma in situ) yang luas dan mungkin berhubungan dengan kanker invasif. Biopsi papilla
mammae akan menunjukkan suatu populasi sel yang identik (gambaran atau perubahan
pagetoid). Patognomonis dari kanker ini adalah terdapatnya sel besar pucat dan bervakuola
(Paget's cells) dalam deretan epitel. Terapi pembedahan untuk Paget's disease meliputi
lumpectomy, mastectomy, atau modified radical mastectomy, tergantung penyebaran tumor dan
adanya kanker invasif.
II. Invasive ductal carcinoma
a. Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST) (80%)

Kanker ini ditemukan sekitar 80% dari kanker payudara dan pada 60% kasus kanker
ini mengadakan metastasis (baik mikro maupun makroskopik) ke KGB aksila. Kanker ini
biasanya terdapat pada wanita perimenopause or postmenopause dekade kelima sampai
keenam, sebagai massa soliter dan keras. Batasnya kurang tegas dan pada potongan

55
 meilntang, tampak permukaannya membentuk konfigurasi bintang di bagian tengah
dengan garis berwarna putih kapur atau kuning menyebar ke sekeliling jaringan
payudara. Sel-sel kanker sering berkumpul dalam kelompok kecil, dengan gambaran
histologi yang bervariasi.

b. Medullary carcinoma (4%)

Medullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker payudara, berkisar 4% dari
seluruh kanker payudara yang invasif dan merupakan kanker payudara herediter yang
berhubungan dengan BRCA-1. Peningkatan ukuran yang cepat dapat terjadi sekunder
terhadap nekrosis dan perdarahan. 20% kasus ditemukan bilateral. Karakterisitik
mikroskopik dari medullary carcinoma berupa (1) infiltrat limforetikular yang padat
terutama terdiri dari sel limfosit dan plasma; (2) inti pleomorfik besar yang
berdiferensiasi buruk dan mitosis aktif; (3) pola pertumbuhan seperti rantai, dengan
minimal atau tidak ada diferensiasi duktus atau alveolar. Sekitar 50% kanker ini
berhubungan dengan DCIS dengan karakteristik terdapatnya kanker perifer, dan kurang
dari 10% menunjukkan reseptor hormon. Wanita dengan kanker ini mempunyai 5-year
survival rate yang lebih baik dibandingkan NST atau invasive lobular carcinoma.

c. Mucinous (colloid) carcinoma (2%)

Mucinous carcinoma (colloid carcinoma), merupakan tipe khusus lain dari kanker
payudara, sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif, biasanya muncul sebagai
massa tumor yang besar dan ditemukan pada wanita yang lebih tua. Karena komponen
musinnya, sel-sel kanker ini dapat tidak terlihat pada pemeriksaan mikroskopik.

d. Papillary carcinoma (2%)

Papillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker payudara sekitar 2% dari
semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada wanita dekade ketujuh
dan sering menyerang wanita non kulit putih. Ukurannya kecil dan jarang mencapai
diameter 3 cm. McDivitt dan kawan-kawan menunjukkan frekuensi metastasis ke KGB

56
 aksila yang rendah dan 5- and 10-year survival rate mirip mucinous dan tubular
carcinoma.

e. Tubular carcinoma (2%)

Tubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara sekitar 2% dari
semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada wanita perimenopause
dan pada periode awal menopause. Long-term survival mendekati 100%.

III. Invasive lobular carcinoma (10%)

Invasive lobular carcinoma sekitar 10% dari kanker payudara. Gambaran histopatologi
meliputi sel-sel kecil dengan inti yang bulat, nucleoli tidak jelas, dan sedikit sitoplasma.
Pewarnaan khusus dapat mengkonfirmasi adanya musin dalam sitoplasma, yang dapat
menggantikan inti (signet-ring cell carcinoma). Seringnya multifokal, multisentrik, dan
bilateral. Karena pertumbuhannya yang tersembunyi sehingga sulit untuk dideteksi.

IV. Kanker yang jarang (adenoid cystic, squamous cell, apocrine)

Tabel 1.2. Distribusi lokasi tumor menurut histologisnya pada semua pasien 1

Location Lobular (%) Ductal (%) Combination (%)

Nipple 2.2 1.7 1.9
Central 6.0 5.3 6.1
Upper inner 7.3 9.2 8.3
Lower inner 3.8 4.7 3.9
Upper outer 37.0 36.9 37.1
Lower outer 5.8 6.4 5.7
Axillary tail 0.8 0.8 0.6
Overlapping* 18.6 18.2 19.9
NOS (not otherwise specified) 18.6 16.8 16.5

57
 *Lesions overlap between two quadrants within the breast.

2.6. Staging 6

Tabel 1.3. TNM Staging System untuk Breast Cancer

Tumor Primer (T)

TX Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 Tidak ada bukti terdapat tumor primer
Tis Carcinoma in situ
Tis(DCIS) Ductal carcinoma in situ
Tis(LCIS) Lobular carcinoma in situ
Tis(Paget's) Paget's disease dari papilla mammae tanpa tumor (Catatan : Paget's disease yang
berhubungan dengan tumor diklasifikasikan menurut ukuran tumor)
T1 Tumor 2 cm
T1mic Microinvasion 0.1
T1a Tumor > 0.1 cm tetapi tidak lebih dari 0.5 cm
T1b Tumor > 0.5 cm tetapi tidak lebih dari 1 cm
T1c Tumor > 1 tetapi tidak lebih dari 2 cm
T2 Tumor > 2 cm tetapi tidak lebih dari 5 cm
T3 Tumor > 5 cm
T4 Tumor ukuran berapapun dengan perluasan langsung ke dinding dada atau kulit, seperti
yang diuraikan dibawah ini :
T4a Perluasan ke dinding dada, tidak melibatkan otot pectoralis
T4b Edema (termasuk peau d'orange), atau ulserasi kulit [ayudara, atau ada nodul satelit
terbatas di kulit payudara yang sama
T4c Kriteria T4a dan T4b
T4d Inflammatory carcinoma
Kelenjar Getah BeningKlinis (N)
NX KGB regional tidak dapat dinilai (misalnya sebelumnya telah diangkat)
N0 Tidak ada metastasis ke KGB regional
N1 Metastasis ke KGB aksilla ipsilateral tetapi dapat digerakkan
N2 Metastasis KGB aksilla ipsilateral tetapi tidak dapat digerakkan atau terfiksasi, atau
tampak secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral tetapi secara klinis tidak
terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla ipsilateral
N2a Metastasis ke KGB aksilla ipsilateral dengan KGB saling melekat atau melekat ke
struktur lain sekitarnya.
N2b Metastasis hanya tampak secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral dan tidak
terbukti secara klinis terdapat metastasis ke KGB aksilla ipsilateral

58
 N3 Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksilla,
atau secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral tetapi secara klinis terbukti
terdapat metastasis ke KGB aksilla ipsilateral; atau metastasis ke KGB supraklavikula
ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB infraklavikula atau aksilla ipsilateral
N3a Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral
N3b Metastasis ke KGB internal mammary dan aksilla
N3c Metastasis ke KGB supraklavikula ipsilateral
Kelenjar Getah Bening RegionalPatologia anatomi (pN)
pNX KGB regional tidak dapat dinilai (sebelumnya telah diangkat atau tidak dilakukan
pemeriksaan patologi)
pN0b Secara histologis tidak terdapat metastasis ke KGB, tidak ada pemeriksaan tambahan
untuk isolated tumor cells (Catatan : Isolated tumor cells (ITC) diartikan sebagai
sekelompok tumor kecil yang tidak lebih dari 0.2 mm, biasanya dideteksi hanya dengan
immunohistochemical (IHC) atau metode molekuler
pN0(i) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, IHC (-)
pN0(i+) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, IHC (+), IHC cluster tidak lebih
dari 0.2 mm
pN0(mol) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, pemeriksaan molekuler (-) (RT-
PCR)
pN0(mol+) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, pemeriksaan molekuler (+) (RT-
PCR)
pN1 Metastasis ke 1-3 KGB aksila, dan atau KGB internal mammary terdeteksi secara
mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB, secara klinis tidak tampak
pN1mi Micrometastasis (> 0.2 mm, < 2.0 mm)
pN1a Metastasis ke 1-3 KGB aksila
pN1b Metastasis ke KGB internal mammary terdeteksi secara mikroskopis melalui diseksi
sentinel KGB, secara klinis tidak tampak
pN1c Metastasis ke 1-3 KGB aksila dan ke KGB internal mammary terdeteksi secara
mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB, secara klinis tidak tampak (jika berhubungan
dengan >3 (+) KGB aksila, KGB internal mammary diklasifikasikan sebagai pN3b)
pN2 Metastasis ke 4-9 KGB aksila, atau tampak secara klinis ke KGB internal mammary tetapi
secara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla
pN2a Metastasis ke 4-9 KGB aksila (sedikitnya 1 tumor > 2 mm)
pN2b tampak secara klinis ke KGB internal mammary tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat
metastasis ke KGB aksilla
pN3 Metastasis ke 10 KGB aksila, atau KGB infraklavikula, atau secara klinis ke KGB internal
mammary ipsilateral dan terdapat 1 atau lebih metastasis ke KGB aksilla atau > 3
metastasis ke KGB aksilla tetapi secara klinis microscopic metastasis (-) ke KGB internal
mammary; atau ke KGB supraklavikular ipsilateral

pN3a Metastasis ke 10 KGB aksila (minimal 1 tumor > 2 mm), atau metastasis ke KGB
infraklavikula

59
 pN3b Secara klinis metastasis ke KGB internal mammary ipsilateral dan terdapat 1 atau lebih
metastasis ke KGB aksilla atau > 3 metastasis ke KGB aksilla dan dalam KGB internal
mammary dengan kelainan mikroskopis yang terdeteksi melalui diseksi KGB sentinel,
tidak tampak secara klinis
pN3c Metastasis ke KGB supraklavikular ipsilateral
Metastasis Jauh (M)
MX Metastasis jauh tidak dapat dinilai
M0 Tidak terdapat metastasis jauh
M1 Terdapat metastasis jauh

Tampak secara klinis didefinisikan bahwa dapat dideteksi melalui alat pencitraan atau dengan
pemeriksaan klinis atau kelainan patologis terlihat jelas.

Tidak tampak secara klinis berarti tidak terlihat melalui alat pencitraan (kecuali dengan
lymphoscintigraphy) atau dengan pemeriksaan klinis.

Klasifikasi berdasarkan diseksi KGB aksila dengan atau tanpa diseksi sentinel dari KGB. Klasifikasi
semata-mata berdasarkan diseksi sentinel KGB tanpa diseksi KGB aksila yang selanjutnya direncanakan
untuk "sentinel node", seperti pN-(l+) (sn).

RT-PCR = reverse transcriptase polymerase chain reaction.

SOURCE: Modified with permission from American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging
Manual, 6th ed. New York: Springer, 2002, pp 227228.

Tabel 1.4. TNM Stage Groupings

Stage 0 Tis N0 M0
a
Stage I T1 N0 M0
Stage IIA T0 N1 M0
T1a N1 M0
T2 N0 M0
Stage IIB T2 N1 M0

60
 T3 N0 M0
Stage IIIA T0 N2 M0
a
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Stage IIIB T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Stage IIIC Any T N3 M0
Stage IV Any T Any N M1

a
T1 termasuk T1 mic.

SOURCE: Modified with permission from American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual,
6th ed. New York: Springer, 2002, p 228.

2.7. Diagnosis
a. Gejala

Gejala yang yang paling sering meliputi 3 :

1. Penderita merasakan adanya perubahan pada payudara atau pada puting susunya

a. Benjolan atau penebalan dalam atau sekitar payudara atau di daerah ketiak
b. Puting susu terasa mengeras

2. Penderita melihat perubahan pada payudara atau pada puting susunya

a. Perubahan ukuran maupun bentuk dari payudara

b. Puting susu tertarik ke dalam payudara
c. Kulit payudara, areola, atau puting bersisik, merah, atau bengkak. Kulit mungkin
berkerut-kerut seperti kulit jeruk.

3. Keluarnya sekret atau cairan dari puting susu

61
 Pada awal kanker payudara biasanya penderita tidak merasakan nyeri. Jika sel kanker
telah menyebar, biasanya sel kanker dapat ditemukan di kelenjar limfe yang berada di sekitar
payudara. Sel kanker juga dapat menyebar ke berbagai bagian tubuh lain, paling sering ke
tulang, hati, paru-paru, dan otak.4

Pada 33% kasus kanker payudara, penderita menemukan benjolan pada payudaranya.
Tanda dan gejala lain dari kanker payudara yang jarang ditemukan meliputi pembesaran atau
asimetrisnya payudara, perubahan pada puting susu dapat berupa retraksi atau keluar sekret,
ulserasi atau eritema kulit payudara, massa di ketiak, ketidaknyamanan muskuloskeletal.
50% wanita dengan kanker payudara tidak memiliki gejala apapun. Nyeri pada payudara
biasanya berhubungan dengan kelainan yang bersifat jinak.6

b. Pemeriksaan fisik

1. Inspeksi

Inspkesi bentuk, ukuran, dan simetris dari kedua payudara, apakah terdapat edema (peau
dorange), retraksi kulit atau puting susu, dan eritema.6

62
 2. Palpasi

Dilakukan palpasi pada payudara apakah terdapat massa, termasuk palpasi kelenjar limfe
di aksila, supraklavikula, dan parasternal. Setiap massa yang teraba atau suatu
lymphadenopathy, harus dinilai lokasinya, ukurannya, konsistensinya, bentuk, mobilitas atau
fiksasinya.6

c. Pemeriksaan penunjang

1. Mammografi

Mammografi merupakan pemeriksaan yang paling dapat diandalkan untuk mendeteksi

kanker payudara sebelum benjolan atau massa dapat dipalpasi. Karsinoma yang tumbuh
lambat dapat diidentifikasi dengan mammografi setidaknya 2 tahun sebelum mencapai
ukuran yang dapat dideteksi melalui palpasi.6
Mammografi telah digunakan di Amerika Utara sejak tahun 1960 dan teknik ini terus
dimodifikasi dan diimprovisasi untuk meningkatkan kualitas gambarnya. Mammografi
konvensional menyalurkan dosis radiasi sebesar 0,1 sentigray (cGy) setiap penggunaannya.
Sebagai perbandingan, Foto X-ray thoraks menyalurkan 25% dari dosis radiasi mammografi.

63
 Mammografi dapat digunakan baik sebagai skrining maupun diagnostik. Mammografi
mempunyai 2 jenis gambaran, yaitu kraniokaudal (CC) dan oblik mediolateral (MLO). MLO
memberikan gambaran jaringan mammae yang lebih luas, termasuk kuadran lateral atas dan
axillary tail of Spence. Dibandingkan dengan MLO, CC memberikan visualisasi yang lebih
baik pada aspek medial dan memungkinkan kompresi payudara yang lebih besar.
Radiologis yang berpengalaman dapat mendeteksi karsinoma payudara dengan tingkat
false-positive sebesar 10% dan false-negative sebesar 7%. Gambaran mammografi yang
spesifik untuk karsinoma mammae antara lain massa padat dengan atau tanpa gambaran
seperti bintang (stellate), penebalan asimetris jaringan mammae dan kumpulan
mikrokalsifikasi. Gambaran mikrokalsifikasi ini merupakan tanda penting karsinoma pada
wanita muda, yang mungkin merupakan satu-satunya kelainan mammografi yang ada.
Mammografi lebih akurat daripada pemeriksaan klinis untuk deteksi karsinoma mammae
stadium awal, dengan tingkat akurasi sebesar 90%. Protokol saat ini berdasarkan National
Cancer Center Network (NCCN) menyarankan bahwa setiap wanita diatas 20 tahun harus
dilakukan pemeriksaan payudara setiap 3 tahun. Pada usia di atas 40 tahun, pemeriksaan
payudara dilakukan setiap tahun disertai dengan pemeriksaan mammografi. Pada suatu
penelitian atas screening mammography, menunjukkan reduksi sebesar 40% terhadap
karsinoma mammae stadium II, III dan IV pada populasi yang dilakukan skrining dengan
mammografi.7

2. Ultrasonografi (USG)

Penggunaan USG merupakan pemeriksaan penunjang yang penting untuk membantu

hasil mammografi yang tidak jelas atau meragukan, baik digunakan untuk menentukan massa
yang kistik atau massa yang padat. Pada pemeriksaan dengan USG, kista mammae
mempunyai gambaran dengan batas yang tegas dengan batas yang halus dan daerah bebas
echo di bagian tengahnya. Massa payudara jinak biasanya menunjukkan kontur yang halus,
berbentuk oval atau bulat, echo yang lemah di bagian sentral dengan batas yang tegas.
Karsinoma mammae disertai dengan dinding yang tidak beraturan, tetapi dapat juga berbatas
tegas dengan peningkatan akustik. USG juga digunakan untuk mengarahkan fine-needle
aspiration biopsy (FNAB), core-needle biopsy dan lokalisasi jarum pada lesi payudara. USG

64
 merupakan pemeriksaan yang praktis dan sangat dapat diterima oleh pasien tetapi tidak dapat
mendeteksi lesi dengan diameter 1 cm.6

3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Sebagai alat diagnostik tambahan atas kelainan yang didapatkan pada mammografi, lesi
payudara lain dapat dideteksi. Akan tetapi, jika pada pemeriksaan klinis dan mammografi
tidak didapat kelainan, maka kemungkinan untuk mendiagnosis karsinoma mammae sangat
kecil.6
MRI sangat sensitif tetapi tidak spesifik dan tidak seharusnya digunakan untuk skrining.
Sebagai contoh, MRI berguna dalam membedakan karsinoma mammae yang rekuren atau
jaringan parut. MRI juga bermanfaat dalam memeriksa mammae kontralateral pada wanita
dengan karsinoma payudara, menentukan penyebaran dari karsinoma terutama karsinoma
lobuler atau menentukan respon terhadap kemoterapi neoadjuvan.7

4. Biopsi

Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) dilanjutkan dengan pemeriksaan sitologi

merupakan cara praktis dan lebih murah daripada biopsi eksisional dengan resiko yang
rendah. Teknik ini memerlukan patologis yang ahli dalam diagnosis sitologi dari karsinoma
mammae dan juga dalam masalah pengambilan sampel, karena lesi yang dalam mungkin
terlewatkan. Insidensi false-positive dalam diagnosis adalah sangat rendah, sekitar 1-2% dan
tingkat false-negative sebesar 10%. Kebanyakan klinisi yang berpengalaman tidak akan
menghiraukan massa dominan yang mencurigakan jika hasil sitologi FNA adalah negatif,
kecuali secara klinis, pencitraan dan pemeriksaan sitologi semuanya menunjukkan hasil
negatif.
Large-needle (core-needle) biopsy mengambil bagian sentral atau inti jaringan dengan
jarum yang besar. Alat biopsi genggam menbuat large-core needle biopsy dari massa yang
dapat dipalpasi menjadi mudah dilakukan di klinik dan cost-effective dengan anestesi lokal.7
Open biopsy dengan lokal anestesi sebagai prosedur awal sebelum memutuskan tindakan
defintif merupakan cara diagnosis yang paling dapat dipercaya. FNAB atau core-needle

65
 biopsy, ketika hasilnya positif, memberikan hasil yang cepat dengan biaya dan resiko yang
rendah, tetapi ketika hasilnya negatif maka harus dilanjutkan dengan open biopsy. Open
biopsy dapat berupa biopsy insisional atau biopsi eksisional. Pada biopsi insisional
mengambil sebagian massa payudara yang dicurigai, dilakukan bila tidak tersedianya core-
needle biopsy atau massa tersebut hanya menunjukkan gambaran DCIS saja atau klinis curiga
suatu inflammatory carcinoma tetapi tidak tersedia core-needle biopsy. Pada biopsi
eksisional, seluruh massa payudara diambil.2,7

5. Biomarker

Biomarker karsinoma mammae terdiri dari beberapa jenis. Biomarker sebagai salah satu
faktor yang meningkatkan resiko karsinoma mammae. Biomarker ini mewakili gangguan
biologik pada jaringan yang terjadi antara inisiasi dan perkembangan karsinoma. Biomarker
ini digunakan sebagai hasil akhir dalam penelitian kemopreventif jangka pendek dan
termasuk perubahan histologis, indeks dari proliferasi dan gangguan genetik yang mengarah
pada karsinoma.
Nilai prognostik dan prediktif dari biomarker untuk karsinoma mammae antara lain (1)
petanda proliferasi seperti proliferating cell nuclear antigen (PNCA), BrUdr dan Ki-67; (2)
petanda apoptosis seperti bcl-2 dan rasio bax:bcl-2; (3) petanda angiogenesis seperti vascular
endothelial growth factor (VEGF) dan indeks angiogenesis; (4) growth factors dan growth
factor receptors seperti human epidermal growth receptor (HER)-2/neu dan epidermal
growth factor receptor (EGFr) dan (5) p53. 6

2.8. Skrining

Rekomendasi untuk deteksi kanker payudara dini menurut American Cancer Society 4 :

Wanita berumur 40 tahun harus melakukan screening mammogram secara terus-

menerus selama mereka dalam keadaan sehat, dianjurkan setiap tahun.

66
 Wanita berumur 20-30 tahun harus melakukan pemeriksaan klinis payudara (termasuk
mammogram) sebagai bagian dari pemeriksaan kesehatan yang periodik oleh dokter,
dianjurakan setiap 3 tahun.

Setiap wanita dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan payudara sendiri mulai umur
20 tahun. untuk kemudian melakukan konsultasi ke dokter bila menemukan kelainan.

Wanita yang berisiko tinggi (>20%) harus melakukan pemeriksaan MRI dan
mammogram setiap tahun.

Wanita yang risiko sedang (15-20%) harus melakukan mammogram setiap tahun, dan
konsultasi ke dokter apakah perlu disertai pemeriksaan MRI atau tidak.

Wanita yang risiko rendah (<15%) tidak perlu pemeriksaan MRI periodik tiap tahun.

Wanita termasuk risiko tinggi bila :

- mempunyai gen mutasi dari BRCA1 atau BRCA2

- mempunyai kerabat dekat tingkat pertama (orang tua, kakak-adik) yang memiliki gen
mutasi dari BRCA1 atau BRCA2 tetapi belum pernah melakukan pemeriksaan genetik
- mempunyai risiko kanker 20-25% menurut penilaian faktor risiko terutama berdasarkan
riwayat keluarga
- pernah mendapat radioterapi pada dinding dada saat umur 10-30 tahun
- mempunyai Li-Fraumeni syndrome, Cowden syndrome, atau Bannayan-Riley-Ruvalcaba
syndrome, atau ada kerabat dekat tingkat pertama memiliki salah satu sindrom-sindrom ini.

Wanita dengan risiko sedang bila :

- mempunyai risiko kanker 15-20% menurut penilaian faktor risiko terutama berdasarkan
riwayat keluarga
- mempunyai riwayat kanker pada satu payudara, ductal carcinoma in situ (DCIS), lobular
carcinoma in situ (LCIS), atypical ductal hyperplasia (ADH), atau atypical lobular
hyperplasia (ALH)

67
 - mempunyai kepadatan yang tidak merata atau berlebihan terlihat pada pemeriksaan
mammogram

Tabel 1.5. Penilaian risiko kanker payudara6

Faktor risiko Relative

Risk
Usia menarche (tahun)
>14 1.00
1213 1.10
<12 1.21
Umur (tahun)
Pasien tanpa saudara yg menderita kanker
<20 1.00
2024 1.24
2529 or nullipara 1.55
30 1.93
Pasien dengan saudara dekat tingkat satu yg menderita kanker
<20 1.00
2024 2.64
2529 or nullipara 2.76
30 2.83
Pasien dengan saudara dekat tingkat dua yg menderita kanker
<20 6.80
2024 5.78
2529 or nullipara 4.91
30 4.17
Breast biopsies (n)
Pasien berumur < 50 tahun saat konseling
0 1.00
1 1.70
2 2.88
Pasien berumur 50 tahun saat konseling
0 1.00
1 1.27

68
Faktor risiko Relative
Risk
2 1.62
Atypical hyperplasia
No biopsies 1.00
At least 1 biopsy, no atypical hyperplasia 0.93
No atypical hyperplasia, hyperplasia status unknown for at least 1 biopsy 1.00
Atypical hyperplasia in at least 1 biopsy 1.82

2.9. Penatalaksanaan

Terapi dapat bersifat kuratif atau paliatif. Terapi kuratif dianjurkan untuk stadium I, II, dan
III. Pasien dengan tumor lokal lanjut (T3,T4) dan bahkan inflammatory carcinoma mungkin
dapat disembuhkan dengan terapi multimodalitas, tetapi kebanyakan hanya bersifat paliatif.
Terapi paliatif diberikan pada pasien dengan stadium IV dan untuk pasien dengan metastasis jauh
atau untuk karsinoma lokal yang tidak dapat direseksi.7

A. Terapi secara pembedahan

1. Mastektomi partial (breast conservation)

Tindakan konservatif terhadap jaringan payudara terdiri dari reseksi tumor primer hingga
batas jaringan payudara normal, radioterapi dan pemeriksaan status KGB (kelenjar getah bening)
aksilla. Reseksi tumor payudara primer disebut juga sebagai reseksi segmental, lumpectomy,
mastektomi partial dan tylectomy. Tindakan konservatif, saat ini merupakan terapi standar untuk
wanita dengan karsinoma mammae invasif stadium I atau II. Wanita dengan DCIS hanya
memerlukan reseksi tumor primer dan radioterapi adjuvan. Ketika lumpectomy dilakukan, insisi
dengan garis lengkung konsentrik pada nipple-areola complex dibuat pada kulit diatas karsinoma
mammae. Jaringan karsinoma diangkat dengan diliputi oleh jaringan mammae normal yang
adekuat sejauh 2 mm dari tepi yang bebas dari jaringan tumor. Dilakukan juga permintaan atas
status reseptor hormonal dan ekspresi HER-2/neu kepada patologis.
Setelah penutupan luka payudara, dilakukan diseksi KGB aksilla ipsilateral untuk penentuan
stadium dan mengetahui penyebaran regional. Saat ini, sentinel node biopsy merupakan prosedur

69
staging yang dipilih pada aksilla yang tidak ditemukan adanya pembesaran KGB. Ketika
sentinel node biopsy menunjukkan hasil negatif, diseksi KGB akilla tidak dilakukan.7

2. Modified Radical Mastectomy

Modified radical mastectomy mempertahankan baik M. pectoralis mayor and M. pectoralis

minor, dengan pengangkatan KGB aksilla level I dan II tetapi tidak level III. Modifikasi Patey
mengangkat M. pectoralis minor dan diseksi KGB axilla level III. Batasan anatomis pada
Modified radical mastectomy adalah batas anterior M. latissimus dorsi pada bagian lateral, garis
tengah sternum pada bagian medial, bagian inferiornya 2-3 cm dari lipatan infra-mammae dan
bagian superiornya m. subcalvia.
Seroma dibawah kulit dan di aksilla merupakan komplikasi tersering dari mastektomi dan
diseksi KGB aksilla, sekitar 30% dari semua kasus. Pemasangan closed-system suction drainage
mengurangi insidensi dari komplikasi ini. Kateter dipertahankan hingga cairan drainage kurang
dari 30 ml/hari. Infeksi luka jarang terjadi setelah mastektomi dan kebanyakan terjadi sekunder
terhadap nekrosis skin-flap. Pendarahan sedang dan hebat jarang terjadi setelah mastektomi dan
sebaiknya dilakukan eksplorasi dini luka untuk mengontrol pendarahan dan memasang ulang
closed-system suction drainage. Insidensi lymphedema fungsional setelah modified radical
mastectomy sekitar 10%. Diseksi KGB aksilla ekstensif, terapi radiasi, adanya KGB patologis
dan obesitas merupakan faktor-faktor predisposisi. 6

B. Terapi secara medikalis (non-pembedahan)

1. Radioterapi

Terapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma mammae. Untuk wanita
dengan DCIS, setelah dilakukan lumpectomy, radiasi adjuvan diberikan untuk mengurangi resiko
rekurensi lokal, juga dilakukan untuk stadium I, IIa, atau IIb setelah lumpectomy. Radiasi juga
diberikan pada kasus resiko/kecurigaan metastasis yang tinggi.

70
 Pada karsinoma mammae lanjut (Stadium IIIa atau IIIb), dimana resiko rekurensi dan
metastasis yang tinggi maka setelah tindakan pembedahan dilanjutkan dengan terapi radiasi
adjuvan.6

2. Kemoterapi
a. Kemoterapi adjuvan

Kemoterapi adjuvan memberikan hasil yang minimal pada karsinoma mammae tanpa
pembesaran KGB dengan tumor berukuran kurang dari 0,5 cm dan tidak dianjurkan. Jika ukuran
tumor 0,6 sampai 1 cm tanpa pembesaran KGB dan dengan resiko rekurensi tinggi maka
kemoterapi dapat diberikan. Faktor prognostik yang tidak menguntungkan termasuk invasi
pembuluh darah atau limfe, tingkat kelainan histologis yang tinggi, overekspresi HER-2/neu dan
status reseptor hormonal yang negatif sehingga direkomendasikan untuk diberikan kemoterapi
adjuvan.
Contoh regimen kemoterapi yang digunakan antara lain siklofosfamid, doxorubisin, 5-
fluorourasil dan methotrexate.
Untuk wanita dengan karsinoma mammae yang reseptor hormonalnya negatif dan lebih besar
dari 1 cm, kemoterapi adjuvan cocok untuk diberikan. Rekomendasi pengobatan saat ini,
berdasarkan NSABP B-15, untuk stadium IIIa yang operabel adalah modified radical
mastectomy diikuti kemoterapi adjuvan dengan doxorubisin diikuti terapi radiasi. 6

b. Neoadjuvant chemotherapy

Kemoterapi neoadjuvan merupakan kemoterapi inisial yang diberikan sebelum dilakukan

tindakan pembedahan, dimana dilakukan apabila tumor terlalu besar untuk dilakukan
lumpectomy.
Rekomendasi saat ini untuk karsinoma mammae stadium lanjut adalah kemoterapi
neoadjuvan dengan regimen adriamycin diikuti mastektomi atau lumpectomy dengan diseksi
KGB aksilla bila diperlukan, diikuti kemoterapi adjuvan, dilanjutkan dengan terapi radiasi.
Untuk Stadium IIIa inoperabel dan IIIb, kemoterapi neoadjuvan digunakan untuk menurunkan

71
beban atau ukuran tumor tersebut, sehingga memungkinkan untuk dilanjutkan modified radical
mastectomy, diikuti dengan kemoterapi dan radioterapi. 6

3. Terapi anti-estrogen

Dalam sitosol sel-sel karsinoma mammae terdapat protein spesifik berupa reseptor hormonal
yaitu reseptor estrogen dan progesteron. Reseptor hormon ini ditemukan pada lebih dari 90%
karsinoma duktal dan lobular invasif yang masih berdiferensiasi baik.
Setelah berikatan dengan reseptor estrogen dalam sitosol, tamoxifen menghambat
pengambilan estrogen pada jaringan payudara. Respon klinis terhadap anti-estrogen sekitar 60%
pada wanita dengan karsinoma mammae dengan reseptor hormon yang positif, tetapi lebih
rendah yaitu sekitar 10% pada reseptor hormonal yang negatif. Kelebihan tamoxifen dari
kemoterapi adalah tidak adanya toksisitas yang berat. Nyeri tulang, hot flushes, mual, muntah
dan retensi cairan dapat terjadi pada pengunaan tamoxifen. Resiko jangka panjang pengunaan
tamoxifen adalah karsinoma endometrium. Terapi dengan tamoxifen dihentikan setelah 5 tahun.
Beberapa ahli onkologi merekomendasikan tamoxifen untuk ditambahkan pada terapi
neoadjuvan pada karsinoma mammae stadium lanjut terutama pada reseptor hormonal yang
positif. Untuk semua wanita dengan karsinoma mammae stadium IV, anti-estrogen (tamoxifen),
dipilih sebagai terapi awal.6

4. Terapi antibodi anti-HER2/neu

Penentuan ekspresi HER-2/neu pada semua karsinoma mammae yang baru didiagnosis, saat
ini direkomendasi. Hal ini digunakan untuk tujuan prognostik pada pasien tanpa pembesaran
KGB, untuk membantu pemilihan kemoterapi adjuvan karena dengan regimen adriamycin
menberikan respon yang lebih baik pada karsinoma mammae dengan overekspresi HER-2/neu.
Pasien dengan overekspresi Her-2/neu mungkin dapat diobati dengan trastuzumab yang
ditambahkan pada kemoterapi adjuvan.

72
 Prognosis

Survival rates untuk wanita yang didiagnosis karsinoma mammae antara tahun 1983-1987
telah dikalkulasi berdasarkan pengamatan, epidemiologi dan hasil akhir program data,
didapatkan bahwa angka 5-year survival untuk stadium I adalah 94%, stadium IIa 85%, IIb 70%,
dimana pada stadium IIIa sekitar 52%, IIIb 48% dan untuk stasium IV adalah 18%. 6

BAB III
KESIMPULAN

1. Karsinoma payudara pada wanita menduduki tempat nomor dua setelah karsinoma serviks
uterus. Pencegahannya dapat dilakukan dengan pemeriksaan rutin payudara.
2. Penegakan diagnosis Karsinoma payudara dapat dilakukan melalui prosedur pemeriksaan
klinis dan beberapa pemeriksaan penunjang, dengan Gold standard diagnostik menggunakan
pemeriksaan histopatologik

73
 DAFTAR PUSTAKA

1. De jong, Syamsuhadi. Ilmu Bedah. EGC. Jakarta. 2005.

2. Kumpulan Naskah Ilmiah Muktamar Nasional VI Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi

Indonesia. Semarang.2003

74
3. Moningkey, Shirley Ivonne, 2000. Epidemiologi Kanker Payudara. Medika; Januari 2000.
Jakarta.

4. Profil Kesehatan Indonesia. Pusat Data Kesehatan. Jakarta, 1997

5. Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 1995. Badan Penelitian dan Pengembangan
Kesehatan. Jakarta.

6. Tjindarbumi, 2000. Deteksi Dini Kanker Payudara dan Penaggulangannya, Dalam:

Deteksi Dini Kanker. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta

7. Vaidya, M.P, and Shukla, H.S. A textbook of Breast Cancer. Vikas Publishing House PVT
LTD.

75