BAGIAN OBSTETRI – GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS

TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

BAB III
LAPORAN KASUS

Tanggal Pemeriksaan :21 November 2016

Ruangan : IGD Kebidanan RSU Anutapura
Jam : 22.45

I. IDENTITAS
Nama : Ny. I Nama suami : Tn. R
Umur : 19 tahun Umur : 21 Tahun
Alamat : Desa Dolo Alamat : Desa Dolo
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SD

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Perdarahan dari jalan lahir
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD kebidanan Rumah Sakit Anutapura palu
rujukan dari puskesmas dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak
2 hari yang lalu. Awalnya perdarahan banyak, kemudian keluar sedikit-
sedikit, dan sejak sore sebelum masuk rumah sakit perdarahan kembali
banyak. Pasien juga mengeluhkan mengalami sakit perut bagian bawah
sejak kemarin sore. Pasien mengeluh pusing (+), sakit kepala (+), mual
(+), muntah (+), demam (-), batuk (-), sesak nafas (-), BAB lancar dan
BAK biasa. Pasien mengatakan sudah terlambat menstruasi selama 4
bulan, dan sudah melakukan tes kehamilan di bidan dan dinyatakan positif.
Selama kehamilan pasien belum merasakan adanya gerakan janin. Pasien
mengaku jarang minum vitamin selama awal kehamilan.

17
 BAGIAN OBSTETRI – GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS
TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

Riwayat Penyakit Terdahulu:

Riwayat yang serupa :
Pasien mengaku tidak pernah memiliki riwayat keluhan yang serupa.
Pasien juga menyangkal adanya riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi,
diabetes mellitus, dan asma.
Riwayat alergi :
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan dan
makanan
Riwayat Penyakit Keluarga :
Menurut pasien di keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan seperti
pasien. Riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, dan
asma disangkal dalam keluarga disangkal.

Riwayat Haid :
• Haid pertama kali usia 15 tahun
• Menstruasi teratur
• Lama menstruasi 7 hari
• Haid terakhir tanggal: 17/07/2016
• Taksiran Persalinan : 24/04/2017
• Jumlah darah haid 2- 3 kali mengganti pembalut setiap hari

Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali, usia pernikahan dengan suami sekarang ± 1 tahun

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Hamil Sekarang (2016), tidak ada riwayata keguguran sebelumnya.

Riwayat Kontrasepsi (Keluarga Berencana)

( -) Pil KB ( -) Suntik KB 3 bulanan ( − ) IUD
( − ) Susuk KB ( − ) Lain-lain

18
 BAGIAN OBSTETRI – GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS
TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

III. STATUS GENERALISATA

Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Vital Sign : TD : 140/90 mmHg
Nadi : 92x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,4oC

Pemeriksaan Fisik Umum

1. Pemeriksaan Kepala
Bentuk normochepal dan simetris, rambut warna hitam, tidak mudah dicabut,
tidak mudah rontok, tidak ada nyeri tekan.
2. Pemeriksaan Mata
Konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/-, edema palpebra-/-, secret -/-
3. Pemeriksaan Telinga
Deformitas (-), nyeri tekan (-), otore (-), discharge (-).
4. Pemeriksaan Hidung
Deformitas (-), nafas cuping hidung (-), epistasis (-), discharge (-).
5. Pemeriksaan Mulut dan Faring
Sianosis (-), bibir pecah-pecah (-), stomatitis (-), hiper emis pada faring (-).
6. Pemeriksaan Thorak
 Inspeksi : Bentuk dada simetris bilateral, pergerakan simetris
 Palpasi : Pergerakan simetris, nyeri tekan (-)
 Perkusi : Sonor
 Auskultasi : Paru : vesicule (+/+), rhonki(-), wheezing(-)
jantung : S1/S2 murni regular.
Pemeriksaan Abdomen
 Inspeksi :Abdomen tampak mengalami pembesaran, tidak
ada tanda-tanda peradangan, bekas operasi (-).
 Perkusi : Redup abdomen kuadran bawah, lainnya timpani

19
 BAGIAN OBSTETRI – GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS
TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

 Palpasi :Teraba tinggi fundus uteri setinggi umbilikus,

balotement (-), tidak teraba bagian janin, nyeri tekan (+)
 Auskultasi :Peristaltik (+) kesan normal, Aorta abdominalis (+),
denyut jantung janin (-)

Pemeriksaan Ekstremitas
 Superior : edema (-), deformitas (-), akral dingin (-/-)
 Inferior : edema (-), deformitas (-), akral dingin (-/-)

IV. PEMERIKSAAN GENITALIA

 Inspekulo
Tidak dilakukan
VT :
Vulva normal, dinding vagina normal, massa (-), porsio lunak, pembukaan
(+ 1cm), teraba jaringan (+), nyeri goyang porsio (-), pelepasan darah (+).

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah Lengkap :

WBC : 13,87x103/μL
RBC : 1,54x106/μL
Hb : 5,8 g/dL
HCT : 17,0 %
PLT : 224 x103/μL
CT : 7 menit 30 detik
BT : 4 menit
HbSAg : (-)
Test kehamilan : (+)

20
 BAGIAN OBSTETRI – GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS
TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

VI. RESUME
Pasien wanita usia 19 tahun datang ke IGD kebidanan Rumah Sakit
Anutapura palu rujukan dari puskesmas dengan keluhan keluar darah dari
jalan lahir sejak 2 hari yang lalu. Awalnya perdarahan banyak, kemudian
keluar sedikit-sedikit, dan sejak sore sebelum masuk rumah sakit perdarahan
kembali banyak. Pasien juga mengeluhkan mengalami sakit perut bagian
bawah sejak kemarin sore. Pasien mengeluh pusing (+), sakit kepala (+), mual
(+), muntah (+). BAB lancar dan BAK biasa. Pasien mengatakan sudah
terlambat menstruasi selama 4 bulan, dan sudah melakukan tes kehamilan di
bidan dan dinyatakan positif. Selama kehamilan pasien belum merasakan
adanya gerakan janin.
Pemeriksaan fisik menunjukkan keadaan umum baik, kesadaran
composmentis. Tanda vital; TD 140/90 mmHg, N 92 x/menit, R 20x/menit, S
36,4oC. Konjungtiva; anemis +/+.
Pada pemeriksaan abdomen ,abdomen tampak mengalami pembesaran,
perkusi redup pada abdomen kuadran bawah, teraba tinggi fundus uteri
setinggi umbilikus, balotement (-), tidak teraba bagian janin, nyeri tekan (+).
Pada pemeriksaan vaginal toucher didapatkan Vulva normal, dinding vagina
normal, massa (-), porsio lunak, pembukaan (+ 1cm), teraba jaringan (+),
nyeri goyang porsio (-), pelepasan darah (+).
Pemeriksaan laboratorium ; WBC 13,87 x103/μL, RBC 1,54 x106/μL,
Hb 5,8 g/dL, PLT 224 x103/μL, CT 7 menit 30 detik, BT 4 menit 30, plano
test (+).

VII. DIAGNOSIS
Mola Hidatidosa

VIII. PENATALAKSANAAN
a. Rencana Diagnosis
 Cek β-HCG
 Pemeriksaan USG Abdomen

21
 BAGIAN OBSTETRI – GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS
TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

b. Rencana Terapi
 Infus RL 20 tpm
 Transfusi darah 2 kantong WB
 Antasida sirup 3 x 1 cth
 Meloxicam 7,5 mg 2x1
 Nifedipin 10 mg 3x1
 Rencana Kuretase
c. Rencana Monitoring
 Observasi keadaan umum dan vital sign
 Observasi perdarahan

22
 BAGIAN OBSTETRI – GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS
TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

FOLLOW UP
FOLLOW UP (22 November 2016)

S : Nyeri perut (+), mual (+) muntah (-), pusing (-), sakit kepala (-)
perdarahan pervaginam (+) sedikit, BAK biasa,dan BAB lancar. Post
transfuse 1 kantong WB.
O :Ku : sedang
Kesadaran : komposmentis
TD: 130/90 mmHg P: 20 x/m
N: 80 x/m S : 36,6 °C
 Konjungtiva anemis +/+

 Ultrasonografi (USG) Abdomen :

Gambaran snow storm atau badai salju

Kesan : Mola hidatidosa

 Lab : titer β-HCG = >1500

A :Mola hidatidosa
P : Infus RL 20 tpm
Transfusi darah 2 kantong WB
Antasida sirup 3 x 1 cth
Nifedipin 10 mg 3x1

23
 BAGIAN OBSTETRI – GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS
TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

Meloxicam 7,5 mg 2x1

Cek Hb Post Transfusi
Rencana Kuretase

FOLLOW UP (23 November 2016)

S : Nyeri perut (+), mual (+) muntah (-), pusing (+), sakit kepala (-)
perdarahan pervaginam (+) , BAK biasa, dan BAB lancar, post transfusi 1
kantong WB.
O :Ku : sedang
Kesadaran : komposmentis
TD: 120/90 mmHg P: 20 x/m
N: 80 x/m S : 36,6 °C
 Konjungtiva anemis -/-
 Lab : Hb : 8,9 g/dl
WBC : 9,07 ribu/uL
A :Mola hidatidosa
P : Infus RL 20 tpm
Inj Transamine 1 ampul/8 jam
Antasida sirup 3 x 1 cth
Nifedipin 10 mg 3x1
Meloxicam 7,5 mg 2x1
Persiapan kuret besok :
- Infus Ringer Laktat
- Inj. Dexamethasone
- Inj. Keterolac 1 amp/8 jam
- Inj. Ranitidin
- Drips oxytocin 1 ampul dalam RL 500 cc
- Methergin
- Pethidine
- Siapkan darah wb 1 kantong

24
 BAGIAN OBSTETRI – GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS
TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

FOLLOW UP (24 November 2016)

Dilakukan kuretase dan dikeluarkan jaringan seperti anggur dengan

jumlah yang banyak, berat mola ±1000 gram, perdarahan bergumpal ± 500 cc

Dokumentasi mola :

Gambar 1. Molahidatidosa. Terdapat jaringan bulat yang menyerupai

gelembung-gelembung putih, berisi cairan jernih dengan ukuran bervariasi.

Laporan Operasi :
1. Pasien diposisikan secara litotomi dibawah pengaruh anestesi
2. Desinfeksi daerah kerja menggunakan kasa steril dan betadine
3. Memasang duk steril untuk batasi area kerja
4. Memasang speculum anterior dan posterior pada mulut Rahim
5. Menjepit serviks dengan tenaculum pada arah jam 11
6. Melepaskan speculum anterior
7. Mengukur panjang uterus dengan sonde
8. Melakukan kuretase mola hingga dipastikan tidak ada mola yang tersisa,
dikeluarkan sisa mola sedikit

25
 BAGIAN OBSTETRI – GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS
TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

9. Melepas tenaculum dan speculum posterior

10. Membersihkan area kerja dengan kasa steril dan betadine
11. Memasang tampon vagina 1 buah
12. Membersihkan area luar vagina
13. Operasi selesai

FOLLOW UP ( 25 November 2016)

S : Nyeri perut post kuretase (+),perdarahan pervaginam (+) sedikit-sedikit,
mual (-) muntah (-), pusing (-), sakit kepala (-), BAK biasa, dan BAB
lancar
O :Ku : sedang
Kesadaran : komposmentis
TD: 130/70 mmHg P: 20 x/m
N: 84 x/m S : 36,5 °C
 Konjungtiva anemis -/-
 TFU : 4 jari dibawah umbilikus
 Nyeri tekan suprapubik (+)
 Lab : Hb : 10,4 g/dl
HCT : 28,5 %
PLT : 141 ribu/uL WBC : 7,3 ribu/uL
A : Post Kuret hari I atas indikasi molahidatidosa
P : IVFD RL 20 tpm
Inj. Ranitidin 1 ampul/8 jam
Inj. Ketorolac 1 amp/8jam
Inj.Ondansentron 1 ampul/8 jam
Cefadroxil 500 mg 2x1
Metronidazole 500 mg 3x1
Metilergotamin 3x1

26
 BAGIAN OBSTETRI – GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS
TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

FOLLOW UP (26 November 2016)

S : Nyeri perut (-),perdarahan pervaginam (-) , mual (-) muntah (-), pusing (-),
sakit kepala (-), BAK biasa, dan BAB lancar
O :Ku : Baik
Kesadaran : komposmentis
TD: 120/90 mmHg P: 20 x/m
N: 80 x/m S : 36,7 °C
 Konjungtiva anemis -/-
 TFU : 4 jari dibawah umbilikus
 Nyeri tekan suprapubik (-)
A : Post kuretase hari ke II a/i molahidatidosa
P : Cefadroxil 500mg 2x1
Metronidazole 500mg 3x1
Vit C 3x1
Metilergotamin 3x1 tab
Pasien boleh pulang, Kontrol poli

27