BAGIAN OBSTETRI- GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO

RSUD UNDATA PALU

REFLEKSI KASUS

STATUS OBSTETRI
Tanggal Pemeriksaan : 22 juni 2017
Ruangan : IGD KB RS Anutapura
Jam : 18.35 WITA

IDENTITAS
Nama : Ny. K Nama Suami : Tn. B
Umur : 33 tahun Umur : 41 tahun
Alamat : Tipo Alamat : Tipo
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SMP

ANAMNESIS
PIIA0 Usia Kehamilan : 40 minggu 5 hari
HPHT : 30-9-2016 Menarche : 14 tahun
TP : 07- 06-2017 Perkawinan : Pertama, 10 tahun

Keluhan Utama :
Perdarahan dari jalan lahir

Riwayat keluhan sekarang:

Pasien datang dengan rujukan dari Tipo dengan perdarahan dari jalan
lahir, ari-ari belum keluar sejak bayi dilahirkan pada pukul 04.20. Pasien tiba di
IGD KB RS Anutapura dalam keadaan perdarahan. Pasien melahirkan di rumah
dibantu oleh bidan dan dukun beranak. Selain itu pasien mengeluh pusing dan
badan semakin lemas, mual (-), muntah (-), nyeri perut (+). Saat tiba langsung

1
 BAGIAN OBSTETRI- GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

dilakukan manual plasenta namun sebagian plasenta berhasil keluar, namun masih
ada sisa plasenta.

Riwayat Obstetri :
 Hamil Pertama : lahir tahun 2009, cukup bulan, lahir RS Undata, jenis
kelamin perempuan, BB 2900 gram. Riwayat di kuretase karena plasenta
tidak lengkap
 Hamil Sekarang : Hamil sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu : Kejang (-), Hipertensi (-), Penyakit Jantung (-),
Diabetes Mellitus (-), Asma (-) Sebelumnya pasien pernah mengalami hal yang
sama pada tahun 2009 dan dilakukan kuretase di RS.Undata

Riwayat KB : Tidak pernah menggunakan KB

Riwayat ANC : Pemeriksaan kehamilan di Puskesmas oleh Bidan, teratur setiap

bulan

Riwayat Imunisasi : imunisasi TT 2x

PEMERIKSAAN FISIK
KU : Sedang Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Kesadaran : Kompos mentis Nadi : 92 kali/menit
BB : 65 kg Pernapasan : 22 kali/menit
TB : 158 cm Suhu : 36,7ºC

 Kepala – Leher :
Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterus (-/-), edema palpebra (-/-),
pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-).

2
 BAGIAN OBSTETRI- GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

 Thorax :
I : Pergerakan thoraks simetris, sikatrik (-)
P : Nyeri tekan (-), massa tumor (-)
P : Sonor pada kedua lapang paru, pekak pada area jantung, batas jantung
DBN
A : Bunyi pernapasan vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-. Bunyi jantung
I/II murni regular

 Abdomen :
Pemeriksaan Obstetri :
Situs : -
Leopold I :TFU : 2 jari di atas pusat
Leopold II : -
Leopold III : -
Leopold IV : -
DJJ : -
HIS : -
TBJ : -
Pergerakan Janin : -
Janin Tunggal :-

 Genitalia :
Tampak tali pusat di vulva ± 5 cm yang telah diklem dengan forcep, stolcel (+)
Pemeriksaan Dalam (VT) : portio tebal lunak, pembukaan ± 9 cm
 Ekstremitas :
Ekstremitas atas = akral hangat, edema (-),
Ekstremitas bawah = akral dingin, edema (-),

3
 BAGIAN OBSTETRI- GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

PERMASALAHAN
1. Perdarahan pervaginam (post partum).
2. Plasenta belum lahir sejak ± 3 jam setelah partus pervaginam ditolong oleh
bidan dan dukun beranak.
3. Pasien mengeluh nyeri perut (+), pusing (+), lemas (+).
4. Teraba Fundus Uteri 2 jari diatas Pusat

MENETUKAN DIAGNOSIS
1. Solutio Plasenta
2. Laserasi ( Robekan) jalan lahir
3. Retensio Placenta

INTERVENSI PEMERIKSAAN

 Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap post manual plasenta
Parameter Nilai Normal Hasil
WBC 4.0-12 x 103/ µL 14.8
RBC 4.0-6.2 x 106/ µL 2.4
Hb 11-17 g/dL 6.7
HCT 35-55% 32
PLT 150-400 x 103/µL 265

DIAGNOSIS DEVENITIF
PIIA0 + Retensio Plasenta + Anemia

PENATALAKSANAAN

4
 BAGIAN OBSTETRI- GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

 Intervensi Perawatan
− Rawat inap
− Tirah baring
− Pemantauan Tanda-tanda Vital
− Pemantauan Perdarahan
 Intervensi Pengobatan
− IVFD RL 28 tetes per menit
− Transfusi 2 kolf Whole Blood
− Amoxicilin 500 mg 3x1
− Manual plasenta
− Kuretase

5
 BAGIAN OBSTETRI- GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

FOLLOW UP

Perawatan Hari 1, 23 Juni 2017 jam 07:00

S. perdarahan pervaginam (+), nyeri perut bawah (+), nyeri ulu hati (-),
pusing (+), mual (-), sesak (–), muntah (-), BAB (-), BAK (+)
O. Keadaan umum : Sakit Sedang
Konjungtiva anemis +/+
TD : 110/70 MmHg S : 37,4 ºC
P : 22x/ menit N : 90 x/menit
A. PIIA0 + Retensio plasenta + Anemia
P. IVFD RL 28 tpm
Amoxicilin 500 mg 3x1
Kuretase

6
 BAGIAN OBSTETRI- GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

Kuretase dilakukan pukul 09.25

Laporan Kuretase
1. Baringkan pasien dalam posisi litotomi
2. Bersihkan vulva dan vagina dengan betadine
3. Pasang duk steril di bawah bokong ibu
4. kateterisasi
5. Memasang spekulum sims, jepit potio dengan tenakulum gigi satu pada
arah jam 11
6. Lakukan sondase ke dalam cavum uteri (10cm), kesan uterus anteflexi
7. Dilakukan pengeluaran sisa jaringan ke dalam cavum uteri dengan abortus
tang.
8. Lanjutkan kuretase dengan tang tumpul lalu tang tajam
9. Kontrol perdarahan, perdarahan (+) sedikit
10. bersihkan area kerja
11. Kuretase selesai

Instruksi post kuretase

- IVFD RL 28 tpm
- Amoxicilin 500 mg 3x1
- Asam mefenamat 500 mg 3x1
- Drips oxytocin 1 ampul dalam 500cc RL/D5 28 tpm
- Cek HB 6 jam post transfusi,
- Transfusi 1 bag PRC
Hasil darah rutin setelah 6 jam post transfusi
Parameter Nilai Normal Hasil
WBC 4.0-12 x 103/ µL 16.7
RBC 4.0-6.2 x 106/ µL 2.9
Hb 11-17 g/dL 8.2
HCT 35-55% 33
PLT 150-400 x 103/µL 210

7
 BAGIAN OBSTETRI- GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

Perwatan hari ke 2, 24 juni 2017 07.30

S. Nyeri perut bagian bawah (-), perdarahan pervaginam (-), nyeri ulu hati
(-), mual(-), Muntah(-), Pusing (-), BAB (+) BAK (+)
O. Keadaan umum : sakit sedang
Konjungtiva : Anemis --/--
TD : 100/60 MmHg S : 36,5 ºC
P : 20x/ menit N : 84x/menit
Hasil darah rutin post transfusi 1 bag PRC
Parameter Nilai Normal Hasil
WBC 4.0-12 x 103/ µL 16.3
RBC 4.0-6.2 x 106/ µL 4.0
Hb 11-17 g/dL 10.7
HCT 35-55% 35
PLT 150-400 x 103/µL 233

A. PII A0 + Post kuretase a/i retensio plasenta

P. Aff infus dan Aff kateter

Asam mefenamat 500mg 3x1
Amoxicilin 500mg 3x1
Vit C 3x1
Boleh pulang

8
 BAGIAN OBSTETRI- GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

DISKUSI

Telah dilaporkan suatu kasus wanita 35 tahun yang kemudian didiagnosa

dengan PIIA0dengan retensio plasenta dan anemia. Diagnosis pada pasien ini
ditegakan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Berdasarkan hasil
anamnesis pasien didiagnosis dengan retensio plasenta oleh karena pasien
mengalami perdarahan pervaginam (post partum). Plasenta belum lahir sejak ± 3
jam setelah partus pervaginam oleh bidan dan dukun beranak di desa tempat
tinggalnya.

Etiologi retensio plasenta tidak diketahui dengan pasti sebelum tindakan.

Beberapa penyebab retensio plasenta adalah :

- Fungsional
a. His kurang kuat (penyebab terpenting).Plasenta sudah lepas tetapi
belum keluar karena atonia uteri dan akan menyebabkan perdarahan
yang banyak. Atau karena adanya lingkaran konstriksi pada bagian
bawah rahim (ostium uteri) akibat kesalahan penanganan kala III,
yang akan menghalangi plasenta keluar (plasenta inkarserata).
b. Plasenta sukar terlepas karena tempatnya (insersi di sudut tuba),
bentuknya (plasenta membranasea, plasenta anularis); dan ukurannya
(plasenta yang sangat kecil).Plasenta yang sukar lepas karena
penyebab ini disebut plasenta adhesiva. Plasenta adhesiva ialah jika
terjadi implantasi yang kuat dari jonjot korion plasenta sehingga
menyebabkan kegagalan mekanisme perpisahan fisiologis.
- Patologi-anatomi
Plasenta belum terlepas dari dinding rahim karena melekat dan
tumbuh lebih dalam. Menurut tingkat perlekatannya dibagi menjadi:
a. Plasenta akreta: vili korialis berimplantasi menembus desidua basalis
dan Nitabuch layer. Pada jenis ini plasenta melekat langsung pada
miometrium.
b. Plasenta inkreta: vili korialis sampai menembus miometrium, tapi
tidak menembus serosa uterus.

9
 BAGIAN OBSTETRI- GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

c. Plasenta perkreta: vili korialis sampai menembus serosa atau

perimetrium.
Perlengketan plasenta yang abnormal terjadi apabila pembentukan desidua
terganggu. Keadaan-keadaan tersebut mencakup implantasi di segmen bawah
rahim (plasenta previa), di atas jaringan parut SC atau insisi uterus lainnya; atau
setelah kuretase uterus dan multiparitas, kelahiran preterm, serta induksi
persalinan.Pada pasien ini yang menjadi faktor predisposisinya adalah pernah
dilakukan kuretase atas indikasi retensio plasenta sebelumnya.
Dari anamnesis, meliputi pertanyaan tentang periode prenatal, meminta
informasi mengenai episode perdarahan postpartum sebelumnya, paritas, serta
riwayat multipel fetus dan polihidramnion. Serta riwayat pospartum sekarang
dimana plasenta tidak lepas secara spontan atau timbul perdarahan aktif setelah
bayi dilahirkan.

Gejala Akreta parsial Inkarserata Akreta

Konsistensi uterus Kenyal Keras Cukup
Tinggi fundus Sepusat 2 jari bawah pusat Sepusat

Bentuk uterus Diskoid Agak globuler Diskoid

Perdarahan Sedang- banyak Sedang Sedikit/ tidak ada
Tali pusat Terjulur sebagian Terjulur Tidak terjulur
Ostium uteri Terbuka Konstriksi Terbuka
Pelepasan Lepas sebagian Sudah lepas Melekat seluruhnya
plasenta
Syok Sering Jarang Jarang sekali, kecuali
akibat inversio oleh
tarikan kuat pada tali
pusat

Tindakan yang dapat dikerjakan pada retensio plasenta adalah :

1. Coba 1 – 2 kali dengan perasat Crede’
Perasat Crede’ bermaksud melahirkan plasenta yang belum terlepas dengan
ekspresi. Syaratnya yaitu uterus berkontraksi baik dan vesika urinaria kosong.

10
 BAGIAN OBSTETRI- GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

2. Keluarkan plasenta dengan tangan (manual plasenta)

Manual plasenta adalah tindakan invasif dan, kadang memerlukan
anestesia.Manula plasenta harus dilakukan sesuai indikasi dan oleh operator
berpengalaman. Indikasi manual plasenta meliputi: retensio plasenta dan
perdarahan banyak pada kala III yang tidak dapat dihentikan dengan
uterotonika dan masase, suspek ruptur uterus, dan retensi sisa plasenta.

3. Kuretase
Seringkali pelepasan sebagian plasenta dapat dilakukan dengan
manual plasenta dan kuretase digunakan untuk mengeluarkan sebanyak
mungkin jaringan yang tersisa.13Kuretase mungkin diperlukan jika perdarahan
berlanjut atau pengeluaran manual tidak lengkap.

4. Tindakan bedah
Jika faktor risiko dan gambaran prenatal sangat mendukung diagnosis
perlengketan plasenta, Cesarean hysterectomy umumnya di rencanakan,
terutama pada pasien yang tidak berharap untuk mempertahankan kehamilan.
Jika plasenta akreta ditemukan pilihan, tergantung keinginan pasien dan
keadaan cerviks. Jika tidak ada kemungkinan untuk meneruskan persalinan
atau hemodinamik tidak stabil, histerektomi harus dilakukan. Disisi lain,
beberapa usaha dapat dilakukan untuk mempertahankan uterus dengan
tindakan bedah (ligasi arteri hipogastrika) atau secara radiologik (teknik
embolisasi dari arteri uterina).Kayem menjelaskan dalam sebuah kasus terjadi
resorpsi spontan dari plasenta setelah 6 bulan embolisasi arteri uterina.

Bila perdarahan setelah melahirkan bayi, plasenta sesegera mungkin

dikeluarkan untuk mengosongkan cavum uteri. Walaupun dalam banyak
kasus pengeluaran plasenta akan menimbulkan perdarahan massif yang akan
berakhir dengan histerktomi.Pada kasus plasenta akreta kompleta, tindakan
terbaik ialah histerektomi.Jika perlengketan tidak terdiagnosis sebelum
melahirkan dan perdarahan postpartum terjadi saat manual plasenta, beberapa
tindakan dapat menjadi

11
 BAGIAN OBSTETRI- GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

5. banyak berikan transfusi darah

Pada pasien ini telah dilakukan manual plasenta namun plasenta yang
dikeluarkan belum lengkap. Sehingga dilanjutkan dengan melakukan kuretase.
Dilakukan juga transfusi darah dua kantong Whole blood berdasarkan hasil darah
rutin terutama Hemoblogon yang kurang dari 7 mg/dl.
Plasenta yang terlalu melekat, walaupun jarang dijumpai, memiliki makna
klinis yang cukup penting karena morbiditas dan, kadang - kadang mortalitas yang
timbulkannya.Komplikasinya meliputi :
a. Perforasi uterus
b. Infeksi
c. Inversio uteri
d. Syok (hipovolemik)
e. Perdarahan postpartum
Prognosis tergantung dari lamanya, jumlah darah yang hilang, keadaan
sebelumnya serta efektifitas terapi. Diagnosa dan penatalaksanaan yang tepat
sangat penting.

12
 BAGIAN OBSTETRI- GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

KESIMPULAN

Retensio placenta adalah suatu keadaan dimana plasenta tetap tertinggal

dalam uterus setengah jam setelah anak lahir .
Perlengketan plasenta yang abnormal terjadi apabila pembentukan desidua
terganggu. Keadaan-keadaan tersebut mencakup implantasi di segmen bawah
rahim (plasenta previa), di atas jaringan parut SC atau insisi uterus lainnya; atau
setelah kuretase uterus dan multiparitas, kelahiran preterm, serta induksi
persalinan.
Pada kasus ii dilakukan tindakan manual plasenta sebagai tindakan invasif
untuk mengeluarkan plasenta dan dilakukan kuretase untuk mengeluarkan sisa
placenta yang tertinggal.

13
 BAGIAN OBSTETRI- GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Edisi Keempat Cetakan Ketiga. Jakarta:

Yayasan Bina Pustaka sarwono Prawirohardjo; 2014.
2. Rohani, Sasmita R, Marisah. Asuhan Kebidanan Pada Masa Persalinan.
Jakarta: Salemba Medika; 2011.
3. DeCherney AH, Nathan L. Curren. Obstetric & Gynecologic Diagnosis &
Treatment, Ninth Edition: Postpartum Hemorrhage & Abnormal Puerperium:
Retained Placenta Tissue. California: The McGraw-Hill Companies, Inc;
2003. 28:323-327.
4. Anonim. Buku Acuan Asuhan Persalinan Normal: Kala Tiga dan Empat
Persalinan. Bab 4:91-99.
5. Pernoll ML. Benson & Pernonoll’s Handbook of Obstetrics & Gynecology
Tenth Edition. New York: McGraw-Hill; 2001. 6:173-177; 11:341-342.
6. B-Lynch C. A Textbook of Postpartum Hemorrhage A Comprehensive Guide
to Evaluation, Management and Surgical Intervention : Placental
Abnormalities. Singapore: Sapiens Publishing; 2006. 8:66-68, 10:90-91,
24:203-207, 31:296-297.
7. Gondo HK. Penanganan Perdarahan Post Partum (Haemorhagi Post
Partum, HPP). Surabaya: Universitas Wijaya Kusuma; 2010.

14