BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO

RSUD UNDATA PALU
STATUS GINEKOLOGI

Tanggal Pemeriksaan : 30 November 2016 Ruangan : Semangka

Jam : 12.00 WITA

IDENTITAS

Nama : Ny. N Nama Suami : Tn. R

Umur : 30 tahun Umur : 25 tahun
Alamat : Ds. Dupa Alamat : Ds. Dupa
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Agama : Islam

ANAMNESIS

G V P III AI
Usia Kehamilan : 4 minggu Menarche : 14 tahun
HPHT : ? – 10 – 2016 Perkawinan : II, ± 4 tahun
TP : ? – 7 - 2016

Keluhan Utama : perdarahan pervaginam

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien masuk RS Madani dengan keluhan perdarahan pervaginam (+) yang dialami sejak
pagi hari sebelum masuk RS. Perdarahan awalnya berupa bercak lalu bergumpal banyak.
Pasien juga mengeluh sakit perut bagian bawah yang tembus ke belakang. Pasien tidak dapat
haid sejak 1 bulan yang lalu. Pasien tidak mengeluh pusing (-), sesak napas (-), lemas (-),
mual (+), muntah (-), sakit ulu hati (-). Pasien riwayat perjalanan jauh menggunakan sepeda
motor. BAK (+) lancar seperti biasa. BAB (+) lancar seperti biasa.

Riwayat Obstetri :

1. Laki-laki, lahir cukup bulan, secara spontan letak belakang kepala, ditolong bidan,
usia 12 tahun, sehat.
2. perempuan, lahir cukup bulan, secara spontan letak belakang kepala, ditolong bidan,
usia 6 tahun, sehat.
 BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU
3. perempuan, lahir cukup bulan, secara spontan letak belakang kepala, ditolong bidan,
usia 4 tahun, sehat.
4. Abortus, tidak dikuret.
5. Hamil sekarang.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Penyakit kelainan darah (-) asma (-), hipertensi (-), diabetes melitus (-),

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum (KU) : Sakit sedang Tekanan Darah : 110 / 90 mmHg

Kesadaran : composmentis Nadi : 80 kali/menit
Respirasi : 22 kali/menit
Suhu : 36,6 °C
 Kepala – Leher

Konjungtiva pucat (-/-), sclera icterus (-/-)

Pembesaran kelenjar getah bening (-)

 Toraks
Pergerakan dinding dada simetris bilateral, bunyi pernapasan vesikuler (+/+). Bunyi
jantung I/II murni reguler

 Abdomen:

 I: perut kesan cembung (+)

 A: peristaltik usus normal
 P: timpani seluruh kuadran
 P: Nyeri tekan abdomen (-), massa (-)
 Obstetri: tinggi fundus belum teraba
 Genitalia

Pemeriksaan dalam vagina:

- Vulva : dalam batas normal
- Portio : lunak, tebal
- Pembukaan : 1 cm
 BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU
- Pelepasan : darah segar (+)

 Ekstremitas

Edema tungkai bawah (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Plano test (+)

- Darah rutin
o Hemoglobin : 13,2 g/dl
o Eritrosit : 3,7 x 106/mm3
o Hematokrit : 33%
o Trombosit : 223.000/mm3
o Leukosit : 7.800/mm3
- GDS: 82 mg/dl

RESUME

GVPVIIIAI, 30 tahun, masuk RS Madani dengan keluhan perdarahan pervaginam (+) yang
dialami sejak pagi hari sebelum masuk RS. Perdarahan awalnya berupa bercak lalu
bergumpal banyak. Pasien juga mengeluh sakit perut bagian bawah yang tembus ke belakang.
Pasien tidak dapat haid sejak 1 bulan yang lalu. Pasien riwayat perjalanan jauh menggunakan
sepeda motor. BAK (+) lancar seperti biasa. BAB (+) lancar seperti biasa.

Keadaan umum sakit sedang, composmentis, tekanan darah 110/90 mmHg, nadi
80kali/menit, respirasi 22 kali/menit, suhu 36,6°C. Pemeriksaan fisik tidak didapatkan
kelainan. Pemeriksaan dalam Vulva dalam batas normal, portio lunak, tebal, pembukaan 1
cm, dan pelepasan darah segar (+). Plano test (+), Pemeriksaan darah rutin tidak ditemukan
kesan kelainan.

DIAGNOSIS

G V P III A I + gravid 4 minggu + susp. Abortus iminens

 BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU
PENATALAKSANAAN

- Amoksisilin 500 tab 3 x 1 tab

- Asam mefenamat 500 mg 3x1 tab
- Tirah baring
- Rencana USG obstetri
 BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU
TANGGAL FOLLOW UP
1/11/2016 S:
Perdarahan pervaginam (+) berupa bercak, nyeri perut (+), BAB belum, BAK
biasa.

O:
KU : sakit sedang
Kesadaran : composmentis
TD : 100/60 mmHg
N : 84x/menit
P : 22 x/menit
S : 36,50C
Mata/leher : Konjungtiva pucat (-/-)
Toraks : pergerakan dada simetris bilateral, bunyi napas
vesikuler (+/+), bunyi tambahan (-), bunyi jantung
I/II murni reguler.
Abdomen : nyeri tekan perut (-)
Ekstremitas : Edema tungkai (-/-)

USG: abortus iminens

A:
G V P III A I + gravid 4 minggu + Abortus iminens

P:
- Amoksisilin 500 tab 3 x 1 tab
- Asam mefenamat 500 mg 3x1 tab
- Tirah baring
2/11/2016 S:
Perdarahan pervaginam (-), nyeri perut (-), BAB belum, BAK biasa.

O:
KU : sakit sedang
Kesadaran : composmentis
TD : 100/60 mmHg
N : 78x/menit
P : 20 x/menit
S : 36,50C
Mata/leher : Konjungtiva pucat (-/-)
Toraks : pergerakan dada simetris bilateral, bunyi napas
vesikuler (+/+), bunyi tambahan (-), bunyi jantung
I/II murni reguler.
Abdomen : nyeri tekan perut (-)
Ekstremitas : Edema tungkai (-/-)

A:
G V P III A I + gravid 4 minggu + Abortus iminens
P:
 BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU
- Amoksisilin 500 tab 3 x 1 tab
- Asam mefenamat 500 mg 3x1 tab
- Tirah baring
- Boleh pulang
- Kontrol poli kandungan
Prognosis:
Pasien ini prognosisnya dubia karena pasien mempunyai riwayat abortus
sebelumnya.

Rehabilitasi:
- Menasehati pasien untuk beristirahat di rumah dan tidak melakukan
banyak aktifitas fisik.