LAPORAN KASUS

G2P1A0H1 Parturient Aterm Kala I fase laten + Bekas SC 1X

Janin Hidup Tunggal Intra Uterine Presentasi Kepala H I-II

UNIVERSITAS ANDALAS

Oleh :

dr.Yussya Aulia Malik

Peserta PPDS OBGIN

Pembimbing :
dr.Pom Harry Satria,SpOG-K

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUD SUNGAI DAREH, DHAMASRAYA
2016
 PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FK UNAND / RSUD SUNGAI DAREH, DHAMASRAYA

LEMBARAN PENGESAHAN LAPORAN KASUS

Nama : dr. Yussya Aulia Malik

Semester : II (dua)
Materi : Kehamilan dengan Bekas SC

Telah mendapatkan bimbingan atas kasus :

Nama Pasien : Ny. Ami

Umur : 31 tahun
No. Rekam Medik : 14.09.04
Diagnosis Awal : G2P1A0H1 parturient aterm kala I fase laten + Bekas SC 1X
Janin Hidup Tunggal Intra Uterine
Presentasi Kepala HI-II

Diagnosis Akhir : P2A0H2 post SCTPP ai Bekas SC 1X + Akseptor IUD

Ibu dan anak baik

Dhamasraya, 29 Agustus 2016

Mengetahui / Menyetujui Peserta PPDS

Pembimbing Obstetri dan Ginekologi

(dr.Pom Harry Satria,SpOG-K) (dr.Yussya Aulia Malik)

Mengetahui

KPS PPDS OBGIN

FK UNAND RS. Dr. M. DJAMIL PADANG

(Dr. dr. H. Joserizal Serudji, SpOG(K))

 LAPORAN KASUS

Nama : Ny. Ami

Usia : 31 tahun
No. Rekam Medik : 14.09.04
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal Masuk : 15 Juli 2016

Anamnesis :
Seorang pasien wanita usia 31 tahun datang ke KB RSUD Sungai Dareh pada tanggal
15 Juli 2016 pukul 14.00 WIB, kiriman PKM dengan diagnosa G2P1A0H1 gravid aterm +
Bekas SC 1x
Riwayat Penyakit Sekarang

 Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari hilang timbul sejak 4 jam yang lalu
 Keluar lendir campur darah dari kemaluan sejak 4 jam yang lalu

 Keluar air-air yang banyak dari kemaluan tidak ada

 Keluar darah yang banyak dari kemaluan tidak ada

 Tidak haid sejak ± 9 bulan yang lalu

 HPHT : Lupa TP: sulit ditentukan

 Gerak anak dirasakan sejak ± 5 bulan yang lalu

 Riwayat Hamil Muda: Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)

 ANC: kontrol ke bidan teratur 1 x sebulan sejak usia kehamilan 4 bulan,kontrol

SpOG 2 x , kehamilan 5 bulan dan 8 bulan

 Riwayat Hamil Tua: Mual (-),muntah (-), perdarahan (-)

 Riwayat Menstruasi: Menarche umur 13 th, siklus haid teratur 1x 28-35 hari,
lamanya 5-7 hari, banyaknya 2-3x ganti duk/hari, nyeri haid (-)

Riwayat Penyakit Dahulu :

  Tidak ada riwayat alergi
 Tidak ada riwayat penyakit asma dan penyakit paru lainnya
 Tidak ada riwayat penyakit darah tinggi
 Tidak ada riwayat penyakit kencing manis
 Tidak ada riwayat penyakit jantung, paru, hati, dan ginjal lainnya
 Pasien tidak pernah menderita kelainan perdarahan.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada riwayat keluarga mempunyai penyakit keturunan, menular dan kejiwaan.
Riwayat Perkawinan : 1  tahun 2013
Riwayat Kehamilan / Abortus / Persalinan : 2/0/1
1. 2013, ♂, 3200 gram, cukup bulan, SC a.i CPD, Dokter, RSUD, Hidup, Luka
operasi sembuh dalam 7 hari
2. Sekarang

Riwayat Kontrasepsi : (-)

Riwayat Imunisasi : TT 2x pada usia kehamilan 5 dan 7 bulan
Riwayat Pendidikan : SMA
Riwayat Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Riwayat Kebiasaan : merokok (-), alkohol (-), narkoba (-)

Pemeriksaan Fisik :

KU : Sedang
Kesadaran : Komposmentis, kooperatif
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 48/63kg
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 37 ⁰C
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher : JVP 5-2 cm H2O, kelenjar tiroid tidak teraba membesar
Thorak :
- Jantung
 Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS ICS V
 Perkusi : batas jantung dalam batas normal
 Auskultasi : bunyi jantung murni reguler, murmur (-)
- Pulmo
 Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris, kiri=kanan
 Palpasi : vokal fremitus simetris kiri=kanan
  Perkusi : sonor, kiri=kanan
 Auskultasi : vesikuler, kiri=kanan, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : lihat status obstetrikus
Genitalia : lihat status obstetrikus
Ekstremitas : edema -/-, Refleks Fisiologis +/+, Refleks Patologis -/-

Status Obstetrikus :
Abdomen :
I Tampak membuncit sesuai usia kehamilan aterm, sikatrik (+), bekas SC
di linea mediana inferior
Pa L1 FUT teraba 3 jari di bawah processus xyphoideus,
Teraba massa besar,lunak, noduler
L2 Teraba tahanan terbesar di sebelah kiri
Teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah kanan
L3 Teraba massa keras, tidak terfiksir
L4 Konvergen
TFU : 33 cm TBA : 3100 gram His : 3-4x/30”/S
Pe Tympani
Au BU (+) N, DJJ : 135-145x/menit
Genitalia
Inspeksi V/U tenang, PPV (-)
VT Pembukaan 2-3
Ketuban (+)
Teraba kepala HI-II
Diagnosa :
G2P1A0H1 Parturient Aterm Kala I fase laten + Bekas SC 1X
Janin Hidup Tunggal Intra Uterine Presentasi Kepala H I-II

Sikap :
- Kontrol KU, VS, His, DJJ
- Informed consent
- Lapor OK dan Konsul Anestesi
- Antibiotik (skintest)
- Lapor Konsulen Jaga  Advice : SC Cito
Rencana : SC Cito

Tanggal 15 Juli 2016

Pukul 15.00
Dilakukan SCTPP + Insersi IUD
Lahir seorang bayi perempuan dengan :
BB : 31oo gram
PB : 48 cm
A/S : 7/8
Plasenta dilahirkan dengan sedikit tarikan ringan, lengkap 1 buah, berat + 550 gram,
ukuran 17x17x3 cm, panjang tali pusat + 60 cm, insersi parasentralis.
Dilakukan insersi IUD
Perdarahan selama tindakan 250 cc

Diagnosis :
P2A0H2 post SCTPP ai. Bekas SC 1X + Akseptor IUD
Anak baik dan ibu dalam perawatan

Sikap :
Perawatan Post Operasi :
 Pasien tidur telentang dengan 1 bantal
 IVFD D5% : RL = 3 : 1
 Cefotaxime 2x1 gram IV
 Puasa 6 jam
 Oral :
o Paracetamol 3 x 500 mg
o SF 2 x 1 Tablet
o Vit C 3x 1 tablet
 Awasi PPV, Kontraksi, VS

FOLLOW UP
Tanggal : 16 juli 2016
Jam : 08.00 WIB
A : Demam (-), BAK (+), BAB (-), Perdarahan pervaginam (-), ASI (+)

P : KU Kes TD N R T
Sdg CMC 110/70 mmHg 83 x/m 23 x/m 36,7ºC
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Abdomen : I : tampak sedikit membuncit
Luka operasi tertutup verband
Pa : FUT teraba 3 jari di bawah pusat
Kontraksi baik
Per : Timpani
Aus : BU (+) N
Genitalia : I : V/U tenang, PPV (-)

Diagnosa : P2A0H2 post SCTPP ai. Bekas SC 1X + Akseptor IUD

Anak baik dan ibu dalam perawatan + Nifas Hari I
Sikap :
 Kontrol KU, VS, PPV
 Mobilisasi
 Diet TKTP
 Breast Care
 Vulva Hygiene

Terapi :
 Ciprofloxacin 2x500 mg
 Paracetamol 3 x 500 mg
 SF 2 x 1 tablet
 Vit C 3x 1 tablet

Tanggal : 17 Juli 2016

Jam : 08.00 WIB
A : Demam (-), BAK (+), BAB (-), Perdarahan pervaginam (-), ASI (+)

P : KU Kes TD N R T
Sdg CMC 120/70 mmHg 84 x/m 21x/m 36,7ºC
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Abdomen : I : tampak sedikit membuncit
Luka operasi tertutup verband
Pa : FUT teraba 3 jari di bawah pusat
Kontraksi baik
Per : Timpani
Aus : BU (+) N
Genitalia : I : V/U tenang, PPV (-)
Diagnosa : P2A0H2 post SCTPP ai. Bekas SC 1X + Akseptor IUD
Anak baik dan ibu dalam perawatan + Nifas Hari II
Sikap :
 Kontrol KU, VS, PPV
 Mobilisasi
 Diet TKTP
 Breast Care
 Vulva Hygiene

Terapi :
 Ciprofloxacin 2x500 mg
 Paracetamol 3 x 1 tablet
 SF 2 x 1 tablet
 Vit C 3x 1 tablet

Tanggal : 18 Juli 2016

Jam : 08.00 WIB
A : Demam (-), BAK (+), BAB (-), Perdarahan pervaginam (-), ASI (+)

P : KU Kes TD N R T
Sdg CMC 120/80 mmHg 81 x/m 20 x/m 36,8ºC
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Abdomen : I : tampak sedikit membuncit
Luka operasi tenang, pus (-), darah (-)
Pa : FUT teraba 3 jari di bawah pusat
Kontraksi baik
Per : Timpani
Aus : BU (+) N
Genitalia : I : V/U tenang, PPV (-)

Diagnosa : P2A0H2 post SCTPP ai. Bekas SC 1X+ Akseptor IUD

Anak baik dan ibu dalam perawatan + Nifas Hari III
Sikap :
 Kontrol KU, VS, PPV
 Mobilisasi
 Diet TKTP
 Breast Care
 Vulva Hygiene

Terapi :
 Ciprofloxacin 2x500 mg
  Paracetamol 3 x 1 Tablet
 SF 2x 1 Tablet
 Vit C 3 x 1 tablet
Rencana : Pulang
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS (PPDS)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

BAGIAN / SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS /

RSUD SUNGAI DAREH, DHAMASRAYA

Lembar Pengesahan

Nama : dr. Yussya Aulia Malik

Semester : II (Patologi I)

Telah menyerahkan Laporan kasus Distosia atas kasus :

Nama Pasien : Ny. Ami

No. Rekam Medik : 14.09.04

Diagnosis Awal : G2P1A0H1 parturien aterm + Kala I fase laten + Bekas SC 1

x + JHTIU Let Kep
Diagnosis Akhir : P2A0H2 post SCTPP a.i bekas SC 1x + kontraksi
Ibu dan bayi dalam rawatan
Dhamasraya, 29 Agustus 2016
Mengetahui/Menyetujui Pembimbing Peserta PPDS 0

Obstetri & Ginekologi

(Dr.Pom Harry Satria,Sp.OG-K) (dr. Yussya Aulia Malik )

Mengetahui

KPS PPDS OBGIN

FK UNAND RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG

(DR.Dr.H.Joserizal Serudji,SpOG-K)