MALARIA DALAM KEHAMILA

Oleh
dr. Ayu Anissa Bahri
PPDS OBSTETRI & GINEKOLOGI
PENDAHULUAN
Malaria  penyakit tropis  disebabkan oleh parasit
Plasmodium  disebarkan melalui gigitan nyamuk.

4 spesies plasmodium, - Plasmodium falciparum,

plasmodium vivax, Plasmodium malariae, dan Plasmodium
ovale.

Wanita hamil  usia dewasa yang paling tinggi berisiko

terkena

menimbulkan keadaan patologi pada ibu hamil (demam,

anemia, hipoglikemia, udema paru akut, gagal ginjal
bahkan kematian).

Janin  abortus, persalinan prematur, berat badan lahir

rendah, dan kematian janin
DEFINISI

Malaria  penyakit yang

disebabkan oleh parasit dari
genus Plasmodium, yang
ditularkan melalui gigitan
nyamuk anopheles betina
EPIDEMIOLOGI
Plasmodium terbanyak di Indonesia
• Plasmodium Falciparum dan Plasmodium Vivax.

Daerah endemis
• P.Falciparum dan P.Vivax  Kalimantan, Sulawesi Tengah sampai
ke Utara, Maluku, Irian Jaya & Lombok sampai NTT serta Timor
Timur

Plasmodium • Nusa Tenggara Timur

Malariae
Plasmodium • Papua
Ovale
ETIOLOGI

Plasmodium
Plasmodium falciparum
vivax
Plasmodium
ovale
Plasmodium
malariae
Plasmodium
knowlesi
Siklus Hidup Plasmodium

Parasit malaria memerlukan dua

host untuk siklus hidupnya,
yaitu manusia dan nyamuk
anopheles betina
MALARIA DALAM KEHAMILAN
Hamil  Kekebalan ↓  Mudah terinfeksi parasit malaria

Pengaruh pada Ibu Pengaruh pada bayi

• Lebih berat pada • BBLR, prematur, IUGR,

Primigravida infeksi malaria & IUFD
• Kematian  malaria /
anemia berat
(Harijanto, 2007)
GAMBARAN KLINIS

Gejala klasik (biasa pada penderita non endemik)

Stadium dingin (menggigil)  Demam akut

(paroksismal)  Berkeringat banyak

Gejala lain (biasa pada penderita endemik)

Nyeri kepala, mual, muntah, diare, pegal-pegal dan nyeri

otot
DIAGNOSIS
Anamnesis
Keluhan : demam,
menggigil, berkeringat,
Riwayat malaria dan
sakit kepala, mual,
minum obat malaria.
muntah, diare dan nyeri
otot atau pegal-pegal.

Riwayat tinggal di
Riwayat ke daerah
daerah endemis
endemis malaria.
malaria.
DIAGNOSIS
Pemeriksaan Fisik
Suhu tubuh ≥ 37,5 °C

Konjungtiva atau telapak tangan pucat

Sklera ikterik

Pembesaran Limpa (splenomegali)

Pembesaran hati (hepatomegali)

DIAGNOSIS
Pemeriksaan
Laboratorium
Mikroskop : sediaan darah (SD) tebal dan tipis,
menentukan
• Ada tidaknya parasit malaria (positif atau negatif).
• Spesies dan stadium plasmodium.
• Kepadatan parasit.

Rapid Diagnostic Test : ELISA

MALARIA BERAT
Ditemukan Plasmodium falciparum stadium aseksual dengan minimal satu
dari manifestasi klinis atau didapatkan temuan hasil laboratorium

Gangguan kesadaran Jaundice

Kelemahan otot (tak bisa Hemoglobinuria

duduk/berjalan)
Perdarahan spontan abnormal
Gagal sirkulasi atau syok Edema paru (radiologi, saturasi Oksigen
<92%
Distres pernafasan Kejang berulang-lebih dari dua episode
dalam 24 jam
Gambaran Lab Malaria Berat
Suspek malaria berat, bisa diterapi segera
berdasarkan pemeriksaan RDT

Hipoglikemi

Asidosis metabolik (bikarbonat plasma <15 mmol/L).

Anemia berat

Hiperparasitemia

Hiperlaktemia

Hemoglobinuria

Gangguan fungsi ginjal

Hamil + malaria  Harus skrining HIV (koinfeksi) karena HIV ↑ kematian
bayi

Pemeriksaan mikroskopik  Terpenting

Apusan darah awal  Negatif  Periksa spesimen baru interval 6 jam

KOMPLIKASI

Anemia

Hipoglikemia

Edema paru akut

Imunosupresi

Gagal ginjal

Resiko janin

Malaria kongenital
PENCEGAHAN

Wanita hamil jangan bepergian ke wilayah

endemik malaria

Mencegah gigitan nyamuk (kelambu

berinsektisida, reapelen, kawat kasa nyamuk
dan lain-lain)

Pengendalian vektor
TERAPI
• Ibu hamil tidak diberikan Primakuin
• Malaria berat  Injeksi Artesunat
dilanjutkan ACT oral

• Malaria Falsiparum dan Malaria Vivaks

• Trimester I-III (0-9 bulan) : ACT tablet
selama 3 hari
• ACT  Dihidroartemisinin-Piperakuin (DHP)
 Pengobatan dosis terapeutik OAM
dalam kehamilan :
Obat Dosis oral Keamanan
Anti malaria
Klorokuin 25 mg base/Kg selama 3 hari Aman untuk semua trimester

Amodiakuin 25 mg base/Kg selama 3 hari Tidak direkomendasi untuk

trimester I
Sulfadoksin- Sulfadoksin : 25 mg/Kg Tidak direkomendasi untuk
dosis
pirimetamin trimester I
tunggal
Pirimetamin : 1 mg/Kg
Meflokuin 20 mg base/Kg (dosis tunggal) Tidak direkomendasi untuk
trimester I
Kinin 10 mg garam/Kg tiap 8 jam selama Aman untuk semua trimester
5 - 7 hari
Artesunat 10-12 mg/Kg selama 2-3 hari Tidak direkomendasi untuk
Atau: Artemether plus Meflokuin trimester I
Catatan :
•Pemilihan obat seimbang antara efek samping untuk ibu & janin, biaya pengobatan, efikasi obat termasuk resistensi, dan kemungkinan kepatuhan pada pengobatan.
•Kinin dapat dikombinasi dengan antibiotik di daerah resisten kinin.
•Kebijakan pengobatan malaria di Indonesia hanya menganjurkan pemakaian klorokuin untuk pengobatan dosis terapeutik dalam kehamilan, sedangkan kinin untuk pengobatan malaria berat.
Kemoprofilaksis malaria dalam kehamilan
:
WHO merekomendasikan agar memberikan suatu dosis pengobatan
(dosis terapeutik) anti malaria untuk semua wanita hamil di daerah
endemik malaria pada kunjungan ANC yang pertama, kemudian
diikuti kemoprofilaksis teratur.
Obat-obat anti malaria digunakan sebagai kemoprofilaksis :
OAM Keamanan Keterangan
dalam kehamilan

Klorokuin Aman  Diberikan 300 mg/minggu

 Lebih baik diberikan setelah pemberian suatu dosis terapeutik
 Dipakai secara luas di Afrika
 Efikasi untuk kemoprofilaksis dan pengobatan menurun
 Resistensi terburuk terjadi di banyak negara di Afrika
Proguanil Aman untuk  Diberikan 200 mg HCl/hari dalam semester II & III
trimester II & III  Sebaiknya diberikan hanya setelah pemberian suatu dosis terapeutik
OAM yang lain (Proguanil tidak direkomendasikan untuk pengobatan)
 Proguanil tidak direkomendasikan untuk pengobatan
 Sebaiknya tidak diberikan selama trimester I
 Resistensi merupakan problem terutama di Asia Tenggara, tetapi masih
efektif di beberapa daerah
Pirimetamin Aman untuk  Diberikan 25 mg/minggu pada trimester II & III
trimester II & III  Lebih baik diberikan setelah pemberian suatu dosis terapeutik
 Pernah digunakan secara luas di Afrika
 Sebaiknya tidak dipakai selama trimester I
 Aman dalam kehamilan tetapi resistensi terhadap obat ini merupakan
problem yang semakin meningkat
Catatan : Kebijakan pengobatan malaria di Indonesia menghendaki hanya memakai klorokuin untuk kemoprofilaksis pada kehamilan.
SP
: Dipakai hanya  Tidak direkomendasikan untuk profilaksis sebab walaupun jarang dapat
untuk pengobatan menimbulkan efek samping berat, seperti : dyscrasias darah.
intermitten  Efektif diberikan untuk 2 jadwal dosis pengobatan pada klinik ANC yaitu pada
trimester II & III (sedangkan pada wanita dengan HIV postive sebaiknya diberikan 3
dosis pengobatan)
 Sebaiknya tidak diberikan selama trimester I atau sesudah umur kehamilan 35
minggu
 SP masih efektif di banyak negara Afrika dan pernah dipakai sebagai pengobatan
intermitten di daerah resisten klorokuin
Meflokuin Belum dinilai  Diberikan 250 mg base/minggu pada trimester II & III
secara lengkap  Lebih baik diberikan setelah pemberian suatu dosis terapeutik
 Sebaiknya tidak dipakai pada trimester I
 Resistensi yang signifikan terhadap meflokuin terbatas pada beberapa bagian Asia
Tenggara
 Obat ini terlalu mahal untuk negara-negara di Afrika.

Halofantrin Belum dinilai

Kinin Tidak - Kinin tidak dipakai untuk kemoprofilaksis dan merupakan obat cadangan untuk
direkomendasi pengobatan :
1.Multidrug resistant pada malaria tanpa komplikasi yang tidak berespon terhadap
klorokuin atau SP.
2.Severe malaria.
Dapsone- Tidak  Pernah dipakai secara efektif dan aman untuk profilaksis di Gambia
Pirimetamin direkomendasi  Pada umumnya tidak direkomendasikan sebab resiko tinggi untuk terjadinya
agranulositosis

Catatan : Kebijakan pengobatan malaria di Indonesia menghendaki hanya memakai klorokuin untuk kemoprofilaksis pada kehamilan.
• Rekomendasi WHO untuk kemoprofilaksis :
Pada daerah-daerah dimana parasitemia plasenta berhubungan
dengan BBLR, maka obat anti malaria yang efektif dapat diberikan
sesuai peraturan. Dilanjutkan seluruhnya pada trimester II & III.
PENGOBATAN MALARIA

Pengobatan Malaria Ovale

• ACT yaitu DHP selama 14 hari. Dosis pemberiannya sama dengan

malaria vivaks .

Pengobatan Malaria Malariae

• ACT 1 kali perhari selama 3 hari : dosis sama dengan pengobatan
malaria lainnya

Pengobatan infeksi campur P.Falciparum +

P.Vivaks/P.Ovale
• Diberikan ACT selama 3 hari selama 14 hari
PENGOBATAN MALARIA BERAT IBU
HAMIL
Puskesmas Rawat Inap :
• Artesunat intramuskular (dosis 2,4mg/kgBB)  Rujuk ke RS

Puskesmas/Klinik Perawatan/RS :
• Artesunat intravena  Jika tidak ada  Kina HCl drip
intravena
 SEDIAAN & CARA PEMBERIAN
ARTESUNAT
Artesunat parenteral  Dicampur  1 ml larutan
Vial 60 mg serbuk sodium artesunat  Encerkan
Pemberian  bolus
kering asam artesunik dengan 5 cc Dextrose 5% atau
perlahan-lahan
dan pelarut natrium NaCL 0,9%  konsentrasi 60
bikarbonat 5% (ampul) mg/6ml (10mg/ml)

Selanjutnya 2,4
mg/kgBB intravena Dosis 2,4 mg/kgBB
setiap 24 jam sehari intravena sebanyak 3
sampai penderita kali jam ke 0, 12, 24.
mampu minum obat
ARTESUNAT
Contoh perhitungan dosis :

Pasien
sudah
Pasien
dapat
butuh 2 vial
Dosis yang minum
artesunat
diperlukan : obat 
Penderita perkali
2,4 mg x 50 Lanjutkan
dengan BB pemberian.
= 120 mg dengan
= 50 kg. regimen
DHP atau
ACT lainnya
(3 hari)
 SEDIAAN & CARA PEMBERIAN KINA
DRIP
• Kina dihidroklorida 25%. Satu ampul berisi 500 mg / 2 ml
• loading dose : 20 mg gr/kgBB dalam 500 ml (hati-hati overload cairan) D5% atau NaCl 0,9%
diberikan selama 4 jam pertama.
• 4 jam kedua  D5% atau NaCl 0,9%.
• 4 jam berikutnya  Kina dosis rumatan 10 mg/kgBB dalam 500 ml (hati-hati overload cairan) D5
% atau NaCl.
• 4 jam selanjutnya, hanya diberikan cairan Dextrose 5% atau NaCl 0,9%.
• Setelah  Dosis rumatan  Sampai penderita dapat minum kina per-oral.
• Sudah dapat minum obat  Kina tablet dosis 10 mg/kgBB/kali tiap 8 jam + Klindamisin pada ibu
hamil  Dosis total Kina selama 7 hari dihitung sejak pemberian kina perinfus yang pertama.
• Kina tidak boleh diberikan bolus intra vena  Toksik bagi jantung  Dapat
meninggal.
• Dosis maksimum dewasa : 2.000 mg/hari.
PERSALINAN PASIEN MALARIA
Malaria
falciparum 
Rangsang Parasitemia
Dirawat di unit kontraksi uterus berat 
perawatan  Persalinan Pertimbangkan
intensif prematur transfusi ganti

Distres Suhu ↑  Induksi

maternal & Frekwensi persalinan,
fetal dapat kontraksi ↑  bantu kala II
terjadi tanpa Monitoring dan operasi SC
terdeteksi  kontraksi  Jika ada
Monitor DJJ indikasi
obstetrik
 PEMANTAUAN
Rawat Jalan
• Evaluasi hari ke 3, 7, 14, 21 & 28  Klinis & sediaan
darah mikroskopis
• Perburukan gejala klinis  Kontrol tanpa menunggu
jadwal di atas

Rawat Inap
• Evaluasi setiap hari  Klinis dan darah malaria hingga
klinis membaik dan hasil mikroskopis negatif.
• Evaluasi lanjut hari ke 7, 14, 21 & 28  klinis & sediaan
darah mikroskopis
KESIMPULAN

Malaria : Penyakit protozoa genus plasmodium  Gigitan nyamuk Anopheles betina aktif

Malaria  Ancaman status kesehatan masyarakat terutama daerah terpencil.

Indonesia  Pantai & rawa  Endemis malaria.

Wanita hamil rentan malaria  Masalah obstetrik, sosial dan medis  Penanganan
multidisipliner dan multidimensional.
Malaria  Morbiditas & mortalitas pada ibu serta bayinya.

Indonesia  Malaria  Penyakit prioritas  Perlu ditanggulangi.

TERIMA KASIH