Penatalaksanaan

aktif persalinan
kala III

khairil
 Tujuan topik

3 langkah utama manajemen aktif

kala III
Peragaan langkah-langkah
manajemen aktif kala III
2 Metode Manajemen Kala III

Ekspektatif (konservatif)
Aktif
 Manajemen Ekspektatif
(konservatif)
Menunggu sambil berharap
Oksitosin tidak digunakan
Plasenta lahir secara fisiologis oleh karena
gravitasi & usaha meneran ibu
Hanya melakukan intervensi hanya jika proses
tidak berjalan normal
 Manajemen aktif

Oksitosin
Penegangan tali pusat terkendali sambil
menahan uterus
Masase fundus uteri setelah plasenta
lahir
 Keuntungan & kerugian
manajemen ekspektatif
Keuntungan
Tidak membutuhkan obat-obatan/alat-alat
tertentu
Kerugian
Risiko perdarahan postpartum lebih besar
Kala III lebih lama
 Keuntungan & kerugian
manajemen aktif
Keuntungan
Kala III lebih singkat
Risiko perdarahan postpartum lebih sedikit
Kejadian retensi plasenta berkurang
Kerugian
Diperlukan oksitosin
Menuntut ketrampilan penolong
(observasi, memberikan injeksi,
penegangan tali pusat terkendali)
Langkah-langkah manajemen aktif
Memberikan oksitosin
- Palpasi kemungkinan masih ada janin ke-2
- Injeksi oksitosin 10 unit i.m. (paling lambat 2 menit)
Penegangan tali pusat terkendali
- Klem dekat dg vulva
- Letakkan tangan kiri di atas simfisis utk menahan segman
bawah uterus, tangan kanan memegang klem tali pusat
- Ketika uterus mulai berkontraksi, tegangkan tali pusat
sementara tangan kiri menekan uterus ke arah dorso-kranial
- Ketika ada tanda-tanda plasenta terlepas, minta ibu meneran
sedikit & lakukan traksi terkontrol sambil terus melakukan
penekanan uterus ke dorso-kranial
Langkah-langkah manajemen aktif
- Bila tidak ada tanda-tanda pelepasan plasenta,
jangan melakukan tarikan pada tali pusat
- Setelah plasenta terlihat pada vulva, gunakan
kedua tangan utk mengeluarkan plasenta
- Periksa kelengkapan plasenta sambil masase
fundus uteri segera setelah plasenta lahir
Masase fundus uteri
- Tempatkan bagian palmar tangan kiri pd fundus
- Masase secara sirkuler hingga uterus mengeras
- Periksa kontraksi tiap 1-2 menit
Penegangan tali pusat terkendali
Masase fundus uteri
 INGAT

3 tanda lepasnya plasenta

Perubahan ukuran & bentuk uterus
Tali pusat memanjang
Semburan darah
 INGAT

Langkah penatalaksanan aktif kala III

Oksitosin 10 unit i.m.
Penegangan tali pusat terkendali sambil menahan
uterus
Masase fundus uteri segera setelah plasenta lahir
 Obat-Obat Oksitosika

 Oksitosin-ekstrak dari pituitari posterior

 Ergometrine-preparat ergot
 Sintometrin-kombinasi oksitosin dan ergometrin
 Misoprostol-analog dengan prostoglandin E1
 Obat-Obat Oksitosika: Oksitosin
 Keuntungan
- Membuat uterus berkontraksi
- Bekerja dalam waktu 2 ½ menit bila diberikan IM
- Umumnya tidak ada efek smping
 Kerugian
- Lebih mahal dari ergometrin
- Hanya preparat IM atau IV saja
- Tidak stabil dalam suhu panas
 Obat-Obat Oksitosika: Ergometrin

 Keuntungan
- Harga murah
- Efeknya bertahan hingg 2-4 jam
 Kerugian
- 6-7 menit baru efektif bila diberikan secara IM; (oral tidak
cukup efektif)
- Membuat kontraksi tonik uterus
- Meningkatkan risiko hipertensi, muntah, sakit kepala
- Indikasikontra bagi ibu dengan hipertensi atau sakit
jantung
- Tidak stabil pada suhu panas
 Obat-Obat Oksitosika: Sintometrin
 Keuntungan
- Efek kombinasi antara reaksi cepat dari oksitosin
dan reaksi yang berkesinambungan dari ergometrin
 Kerugian
- Meningkatkan risiko hipertensi, mual dan muntah
- Tidak stabil dalam suhu panas
 Rekomendasi Mengenai Pemilihan
Oksitosika
 Gunakan oksitosin bila tersedia:
- Jika tidak tersedia gunakan sintometrin atau ergometrin
- Ulangi mesase fundus setiap 5 menit selama 1 jam pertama setelah
plasenta lahir
 Jangan gunakan ergometrin pada wanita hipertensi atau sakit
jantung
 Simpanlah oksitosin dalam lemari pendingin (2-8°C) dan jauh
dari cahaya
 Sediaan misoprostol oral, bukal, atau rektal, yang diberikan
secara rektal dapat mengatasi efek samping yang
disebabkan zat oksitosika lainnya. Tetapi hal ini masih
menunggu studi pembuktian lebih lanjut (RHL: manajemen
aktif)
 Percobaan Bristol
Membandingkan morbiditas janin dan ibu
akibat :
 Penatalaksanaan aktif yang rutin

 Penatalaksanaan fisiologis

Widad – OBGIN UGM

 Percobaan Bristol:
Rincian Penatalaksanaan Aktif
 Satu ampul oksitosika segera setelah lahirnya bahu
anterior
 Klem tali pusat 30 detik setelah lahirnya bayi
 Ketika uterus berkontraksi, lahirkan plasenta dengan
penegangan tali pusat terkendali dengan tangan
melindungi abdomen membantu terpisahnya
plasenta dan mencegah inversio uteri
 Jangan beri instruksi khusus apapun mengenai posisi

Widad – OBGIN UGM

 Percobaan Bristol:
Rincian Penatalaksanaan Fisiologis
 Tidak memberikan oksitosika
 Membiarkan tali pusat tetap menyatu dengan bayi hingga
plasenta lahir
 Ibu berkonsentrasi untuk merasakan kontraksi atau dorongan
untuk meneran
 Berikan semangat pada ibu dan bantu ibu merubah posisinya
 Jika plasenta tidak lahir spontan, tunggu dan coba lekatkan bayi
ke payudara dan dorong ibu untuk berusaha

Widad – OBGIN UGM

 Penatalaksanaan Aktif vs. Fisiologis:
Perdarahan Pasca Persalinan

Penatalaksanaan Penatalaksanaan OR dan CI 95%

Aktif Fisiologis

Percobaan Bristol 50/846 (5,9) 152/849 (17,9) 3,13 (2,3-4,2)

Percobaan 51/748 (6,8%) 126/764 (16,5%) 2,43 (1,78-3,3)

Hincingbrooke

Widad – OBGIN UGM

 Penatalaksanaan Aktif vs. Fisiologis:
Hasil-Hasil
Penatalaksanaan Penatalaksanaan OR dan 95% CI
Aktif Fisiologis

Lamanya kala 3 Bristol 5 menit 15 menit Tidak dilakukan

(median)
Hinchingbrooke 8 menit 15 menit Tidak dilakukan
Kala tiga> 30 Bristol 25 (2,9%) 221 (26%) 6,42 (4,9-8,41)
menit
Hinchingbrooke 25 (3,3%) 125 (16,4%) 4,9 (3,22-7,43)

Tranfusi Bristol 18 (2,1%) 48 (5,6%) 2,56(1,57-4,19)

Darah
Hinchingbrooke 4 (0,5%) 20 (2,6%) 4,9 (1,68-14,25)

Oksitosika Bristol 54 (6,4%) 252 (29,7%) 4,83 (3,77-6,18)

Terapik
Hinchingbrooke 24 (3,2%) 161 (21,1%) 6,25 (4,33-9,96)

Widad – OBGIN UGM

 Penatalaksanaan Aktif vs. Fisiologis:
Percobaan Bristol dan Hinchingbrooke

 Kesimpulan : penatalaksanaan aktif kala tiga mengurangi

risiko perdarahan pascapersalinan:
- Perdarahan pascapersalinan meningkat pada penatalaksanaan
fisiologis
- Kebutuhan transfusi darah meningkat pada penatalaksanaan
fisiologis
- Oksitosin adalah obat yang dipilih untuk penatalaksanaan aktif
- Tidak ada peningkatan dalam hal terhambatnya pengeluaran
plasenta karena penatalaksanaan aktif

Widad – OBGIN UGM

 Obat-Obat Oksitosika

 Oksitosin-ekstrak dari pituitari posterior

 Ergometrine-preparat ergot
 Sintometrin-kombinasi oksitosin dan ergometrin
 Misoprostol-analog dengan prostoglandin E1

Widad – OBGIN UGM

 Obat-Obat Oksitosika: Oksitosin
 Keuntungan
- Membuat uterus berkontraksi
- Bekerja dalam waktu 2 ½ menit bila diberikan IM
- Umumnya tidak ada efek smping
 Kerugian
- Lebih mahal dari ergometrin
- Hanya preparat IM atau IV saja
- Tidak stabil dalam suhu panas

Widad – OBGIN UGM

 Obat-Obat Oksitosika: Ergometrin

 Keuntungan
- Harga murah
- Efeknya bertahan hingg 2-4 jam
 Kerugian
- 6-7 menit baru efektif bila diberikan secara IM; (oral tidak
cukup efektif)
- Membuat kontraksi tonik uterus
- Meningkatkan risiko hipertensi, muntah, sakit kepala
- Indikasikontra bagi ibu dengan hipertensi atau sakit
jantung
- Tidak stabil pada suhu panas

Widad – OBGIN UGM

 Obat-Obat Oksitosika: Sintometrin
 Keuntungan
- Efek kombinasi antara reaksi cepat dari oksitosin
dan reaksi yang berkesinambungan dari ergometrin
 Kerugian
- Meningkatkan risiko hipertensi, mual dan muntah
- Tidak stabil dalam suhu panas

Widad – OBGIN UGM

 Oksitosin vs. Ergometrine

Mulainya Respon Lamanya Respon dari

dari Uteri Uteri
Oksitosin
IV Segera 1%
IM 3,5 min 2-3°
Ergometrin/methyl
ergometrin
Segera 45 min
IV
2-5 min 3°
IM

Widad – OBGIN UGM

 Oksitosin vs. Sintometrin :
Tujuan dan Desain
 Tujuan : Untuk membandingkan efek sintometrin
dengan oksitosin dalam mengurangi risiko perdarahan
pascapersalinan dan hasil-hasil lainnya pada ibu dan
bayi baru lahir
 Desain : Percobaan-percobaan terkendali secara acak

Widad – OBGIN UGM

 Oksitosin vs. Sintometrin:
Hasil-Hasil

 Sintometrin dikaitkan dengan pengurangan risiko

perdarahan pascapersalinan < 1000 cc (OR 0,74,95%
CI 0,65-085)
 Efek yang buruk yaitu muntah dan hipertensi dikaitkan
dengan penggunaan sintometrin
 Tidak ada perbedaan dalam hasil-hasil lain pada ibu
dan bayi baru lahir

Widad – OBGIN UGM

 Oksitosin vs. Sintometrin:
Kesimpulan

Perlu dipertimbangkan manfaat pengurangan risiko

perdarahan pascapersalinan dengan risiko efek buruk
lainnya yang berkaitan dengan sintometrin

Widad – OBGIN UGM

 Stabilitas Oksitosika Dalam Iklim Tropis:
Tujuan dan Desain
 Tujuan: Untuk menentukan pola stabilitas dalam
penyimpanan di tempat gelap untuk jangka waktu lama,
terkena suhu tinggi dan cahaya untuk jangka waktu
singkat, untuk mengembangkan pedoman
 Metoda: Sampel-sampel ergometrin dan methyl
ergometrin yang sudah diuji di lapangan dan juga
kondisi penyimpanan di lapangan yang sudah
disimulasikan pada suhu berbeda/pengenaan cahaya

Widad – OBGIN UGM

 Rekomendasi Mengenai Pemilihan
Oksitosika
 Gunakan oksitosin bila tersedia:
- Jika tidak tersedia gunakan sintometrin atau ergometrin
- Ulangi mesase fundus setiap 5 menit selama 1 jam pertama setelah
plasenta lahir
 Jangan gunakan ergometrin pada wanita hipertensi atau sakit
jantung
 Simpanlah oksitosin dalam lemari pendingin (2-8°C) dan jauh
dari cahaya
 Sediaan misoprostol oral, bukal, atau rektal, yang diberikan
secara rektal dapat mengatasi efek samping yang
disebabkan zat oksitosika lainnya. Tetapi hal ini masih
menunggu studi pembuktian lebih lanjut (RHL: manajemen
aktif)

Widad – OBGIN UGM

 Active vs. Physiologic Management:
The Bristol and Hinchingbrooke Trials

Bristol trial: 1695 women,

Hinchingbrooke trial: 1512 women
randomly assigned to:
Active management
Physiologic management

Prendiville et al 1988; Rogers et al 1998.

Widad – OBGIN UGM
 Active vs. Physiologic Management:
The Bristol Trial Objective

Compare effects of fetal and maternal

morbidity of:
Routine active management
Physiologic management

Prendiville et al 1988.

Widad – OBGIN UGM

 The Bristol Trial:
Details of Active Management
Try to give one ampule of oxytocic (5 units oxytocin
and 0.5 mg ergometrine routinely or 10 units
synthetic oxytocin if mother has high BP) immediately
after delivery of anterior shoulder
Try to clamp cord 30 seconds after delivery of baby
When uterus has contracted, try to deliver placenta
by CCT with protective hand on abdomen helping to
shear off placenta and preventing uterine inversion
Try not to give any special instructions about posture

Prendiville et al 1988.
Widad – OBGIN UGM
 The Bristol Trial:
Details of Physiologic Management
Try not to give oxytocic
Try to leave cord attached to baby until placenta is delivered
Try not to use CCT or any manual interference with uterus at
fundus
Try to encourage mother to concentrate on feeling for next
contraction or urge to push
When mother feels contraction or urge or there are signs of
separation, encourage mother and help her change posture
If placenta does not deliver spontaneously, wait, try putting baby
to breast and encourage maternal effort

Prendiville et al 1988.
Widad – OBGIN UGM
 Active vs. Physiologic Management:
Postpartum Hemorrhage
Active Physiologic OR and 95%
Management Management CI
Bristol Trial 50/846 (5.9%) 152/849 3.13 (2.3-4.2)
(17.9%)
Hinchingbrooke 51/748 (6.8%) 126/764 2.42 (1.78-
Trial (16.5%) 3.3)

Prendiville et al 1988; Rogers et al 1998.

Widad – OBGIN UGM
 Active vs. Physiologic Management:
Results

Active Physiologic OR and 95% CI

Management Management

Duration 3rd Bristol 5 minutes 15 minutes Not done

stage
(median) Hinchingbrooke 8 minutes 15 minutes Not done

Third stage Bristol 25 (2.9%) 221 (26%) 6.42 (4.9-8.41)

> 30 minutes
Hinchingbrooke 25 (3.3%) 125 (16.4%) 4.9 (3.22-7.43)
Blood Bristol 18 (2.1%) 48 (5.6%) 2.56 (1.57-4.19)
transfusion
Hinchingbrooke 4 (0.5%) 20 (2.6%) 4.9 (1.68-14.25)
Therapeutic Bristol 54 (6.4%) 252 (29.7%) 4.83 (3.77-6.18)
oxytocics Hinchingbrooke 24 (3.2%) 161 (21.1%) 6.25 (4.33-9.96)

Widad – OBGIN UGM

 Active vs. Physiologic Management:
The Bristol and Hinchingbrooke Trials
Conclusion: Active management of the third
stage reduces the risk of PPH:
Increased risk of PPH associated with physiologic
management
Increased need of blood transfusion associated
with physiologic management
Oxytocin was drug of choice for active
management
No increase in entrapment of placenta with active
management

Widad – OBGIN UGM

 Oxytocic Drugs
Oxytocin- posterior pituitary extract
Ergometrine- preparation of ergot
Syntometrine- combination of oxytocin and
ergometrine
Misoprostol- prostaglandin E1 analogue

Widad – OBGIN UGM

 Oxytocic Drugs: Oxytocin
Advantages
Causes uterus to contract
Acts within 2.5 minutes when given IM
Generally does not cause side effects
Disadvantages
More expensive than ergometrine
IM or IV preparations only
Not heat stable

Widad – OBGIN UGM

Oxytocic Drugs: Ergometrine
Advantages
Low price
Effect lasts 2–4 hours
Disadvantages
Takes 6–7 minutes to become effective when given IM; oral
form insufficiently effective
Causes tonic uterine contraction
Increased risk of hypertension, vomiting, headache
Contraindicated in women with hypertension or heart
disease
Not heat stable

Widad – OBGIN UGM

Oxytocic Drugs: Syntometrine
Advantages
Combined effect of rapid action of oxytocin and
sustained action of ergometrine
Disadvantages
Increased risk of hypertension, nausea and
vomiting
Not heat stable

Widad – OBGIN UGM

 Oxytocin vs. Syntometrine:
Objective and Design
Objective: To compare effects of
syntometrine with oxytocin in reducing the
risk of PPH and other maternal and neonatal
outcomes
Design: Randomized controlled trials

McDonald, Prendiville and Elbourne 2000.

Widad – OBGIN UGM
 Oxytocin vs. Syntometrine:
Results
Syntometrine was associated with a small reduction
in risk of PPH < 1000 mL (OR 0.74, 95% CI 0.65-
0.85)
Adverse effects of vomiting and hypertension were
associated with the use of syntometrine
There were no differences in other maternal or
neonatal outcomes

McDonald, Prendiville and Elbourne 2000.

Widad – OBGIN UGM
 Oxytocin vs. Syntometrine:
Conclusion
Need to weigh benefit of reduction in risk of
PPH with risk of other adverse effects
associated with syntometrine

McDonald, Prendiville and Elbourne 2000.

Widad – OBGIN UGM
 Stability of Oxytocics in Tropical
Climates: Objective and Design
Objective:
To determine pattern of stability in long term dark
storage, short term exposure to high temperature
and light
To develop guidelines
Methods: Tested field samples of ergometrine
and methylergometrine and also simulated
field storage conditions at different
temperature/light exposure
WHO 1993.
Widad – OBGIN UGM
 Stability of Oxytocics in Tropical
Climates: Results
Field:
Ergometrine: only 31% of samples had
compliant level of active ingredient
Oxytocin: one expired, 5 samples had 104–
142% of stated amount of active ingredient

WHO 1993.
Widad – OBGIN UGM
 Stability of Oxytocics in Tropical
Climates: Results (continued)

Simulation condition Ergometrine/ Oxytocin

methylergometrine
Refrigeration for 12 Lost 4-5% active ingredient No loss
months
30oC, dark Lost 25% Lost 14%
21–25oC, light Lost 21–27% in one month Lost 5%
>90% in 12 months
40oC dark Lost > 50% Lost 80%

WHO 1993.
Widad – OBGIN UGM
 Stability of Oxytocics in Tropical
Climates: Conclusions
Stability of oxytocin is better than ergometrine/
methylergometrine, especially regarding light
Store refrigerated, in dark, labeled
Remove from box only for immediate use
Short periods unrefrigerated are fine (1 month at
30°C, 2 weeks at 40°C)

WHO 1993.
Widad – OBGIN UGM
 Nipple Stimulation
Nipple stimulation has not been shown to reduce
risk of PPH
Randomized controlled trial of suckling immediately after
birth with over 4,000 subjects in Malawi showed no
significant difference in frequency of PPH, mean blood
loss or retained placenta
When oxytocics are not available, CCT and fundal
massage should be performed
Advantages of early breastfeeding and nipple
stimulation:
Stimulates natural production of oxytocin
May maintain tone of contracted uterus
Benefits baby
Bullough, Msuku and Karonde 1989.
Widad – OBGIN UGM
Recommendations Concerning
Selection of Oxytocic
Use oxytocin, when available:
If oxytocin is not available, use syntometrine or ergometrine
If oxytocic drugs are not available, use nipple stimulation
Remember: Do not use ergometrine in women with
hypertension or heart disease
Store oxytocics in refrigerator (2–8ºC) and away from
light
Misoprostol rectally has advantages; awaiting
confirmatory studies.

Widad – OBGIN UGM

 Summary
Active management of third stage includes:
Oxytocin
Controlled cord traction
Fundal massage
Ensuring supply of oxytocin is a priority
Reduces risk of PPH
Retained placenta
Need for therapeutic oxytocics

Widad – OBGIN UGM