ASUHAN ANTENATAL NORMAL

Oleh :

dr. David Perdana

Peserta PPDS Obgyn

Pembimbing :

dr. Hj.Desmiwarti, Sp.OG (K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR M DJAMIL PADANG
PUSKESMAS AIR DINGIN
2017
 PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR M DJAMIL PADANG

LEMBARAN PENGESAHAN LAPORAN KASUS

Nama : dr. David Perdana

Semester : 1 (SATU) PPDS OBGYN

Telah menyelesaikan Laporan Kasus ASUHAN ANTENATAL

NORMAL

Padang, September 2017

Mengetahui / menyetujui Peserta PPDS 0
Pembimbing Obstetri & Ginekologi

dr. Hj.Desmiwarti, Sp.OG (K) ( dr. David Perdana )

Mengetahui
KPS PPDS OBGIN
FK UNAND RS. Dr. M. DJAMIL PADANG

( dr. H. Syahredi S.A, SpOG(K) )

 LAPORAN KASUS

IDENTITAS
Nama : Ny. Marnila Wati
Usia : 33 tahun
Tamat pendidikan : SMA
Alamat : Lubuk Minturun
Tanggal kunjungan : 28 September 2017
Nama suami : Tn. Jepri
Pekerjaan : Swasta

ANAMNESIS
Kontrol kehamilan.
Riwayat Kehamilan Sekarang :
• Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (-)
• Keluar lendir bercampur darah dari kemaluan (-)
• Keluar air-air yang banyak dari kemaluan (-)
• Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-)
• Tidak haid sejak 9 bulan yang lalu
• HPHT : 1 Februari 2017 TP : 8 November 2017
• Riwayat Menstruasi : Menarche umur 14 tahun, siklus haid teratur 28 hari
dalam 3 bulan sebelum hamil, lamanya 6-7 hari, banyaknya 2-3x ganti
duk/hari, nyeri (+)
• RHM : mual (+), muntah(-), perdarahan(-)
• RHT : mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
• ANC : Kontrol ke Puskesmas 5x (hamil bulan ke 1, 2, 5, 6, sekarang )
• Gerakan anak pertama kali dirasakan oleh pasien sejak usia kehamilan
+ 5 bulan . Gerakan anak aktif setiap harinya 5-6x tiap jamnya.
Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati,
ginjal, DM dan hipertensi
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit
keturunan, menular dan kejiwaan
Riwayat Perkawinan :1 x 2008
Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 2/0/1
1. 2008, laki-laki, 3400 gr, cukup bulan, normal, dukun, hidup
2. Sekarang

Riwayat Kontrasepsi : (-)

Riwayat Imunisasi : TT 2x (bulan ke 5 dan 6)
Riwayat Kebiasaan : tidak ada riwayat merokok, minum alkohol, dan narkoba
Riwayat Psikososial :

 Pendidikan terakhir ibu : SMA

Pendidikan terakhir suami : SD
 Pekerjaan ibu : Ibu rumah tangga
Pekerjaan suami : Pegawai Swasta
 Penghasilan rata-rata total ibu dan suami per bulan + Rp 3.000.000,-, dirasa
cukup
 Pasien merasa tidak ada masalah yang menghambat dalam melakukan
kunjungan perawatan kehamilan dan kesehatan
 Pasien tidak ada riwayat pindah tempat tinggal dalam 12 bulan terakhir
 Pasien merasa aman tinggal di tempat tinggal sekarang
 Pasien dan anggota keluarga lain tidak ada yang tidur dalam kelaparan
 Dalam 2 bulan terakhir pasien tidak pernah menggunakan tembakau atau
olahannya, obat terlarang, dan alkohol
 Dalam tahun sebelumnya tidak ada orang yang memukul atau mencoba
menciderai pasien
 Gambaran tingkatan stress pasien adalah level 1 dalam skala 1-5
 Jika pasien bisa mengubah jadwal kehamilan, yang akan dilakukan pasien
adalah: tidak ingin mengubahnya.

Riwayat Pemeriksaan Laboratorium ( 2 Maret 2017 )

 Pemeriksaan darah rutin pernah ( Hb : 9,8 gr% ).

 Pemeriksaan urinalisa sebelumnya pernah ( reduksi negatif, Protein negatif ).
 Pemeriksaan golongan darah : A.
 Pemeriksaan uji HbsAg negatif dan uji HIV negatif.
Riwayat kehamilan resiko tinggi

 Pasien tidak pernah menderita penyakit lain dalam hamil yang sekarang
 Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat saat ini
 Tidak pernah menderita kelainan gizi kurang atau buruk sebelumnya

Riwayat Nutrisi

 Pasien mengakui ada penambahan berat badan selama hamil 9 kg (sebelum

hamil BB 37 kg, setelah hamil 46 kg).
 Porsi makan pagi ibu (Pk.07.00) biasanya: Nasi dengan 1 potong protein
hewani dengan sayur.
 Porsi makan siang ibu (Pk.13.00) biasanya: Nasi dengan 1 potong protein
hewani, dan protein nabati dengan sayur.
 Porsi makan malam ibu (Pk.19.00) biasanya : Nasi dengan 1 potong protein
hewani, dengan sayur.
 Makanan selingan antara waktu makan, misalnya buah-buahan kadang-
kadang.
 Pasien tidak ada minum susu.
 Ada penambahan porsi makan pasien selama hamil.
 Pasien menggunakan garam beryodium untuk masakan di rumah.
 Penambahan suplemen mineral dan vitamin ada dengan mengkonsumsi
multivitamin + mineral 1 tablet sehari, ada.
 Suplementasi besi selama kehamilan ada
 Ibu mengaku mendapatkan makanan yang ia inginkan selama hamil.
 Ibu mengaku mendapatkan cukup makanan selama hamil.

Riwayat Lingkungan tempat tinggal:

 Pasien tinggal di rumah sendiri bersama suami dan anaknya.

 Lingkungan tempat tinggal diakui pasien cukup bersih.
 Pembuangan sampah dengan cara dibakar.
 Sumber air bersih: sumur, warna jernih.
 Selokan di sekitar rumah lancar, tidak tersumbat.
 Genangan air di sekitar rumah tidak pernah.
Riwayat aktivitas :

 Pasien biasanya olahraga jalan pagi mulai awal kehamilan sampai sekarang,
rutin tiap hari, efek yang dirasakan tubuh menjadi lebih segar.
 Istirahat dirasa cukup.
 Pasien kadang merasa kecapekan selama bekerja tapi jarang.
 Riwayat bepergian jauh keluar kota kadang kadang ±1 kali dalam sebulan.
 Riwayat bepergian dengan pesawat udara selama kehamilan tidak ada.

Riwayat Kebersihan diri

 Pasien mandi 2 kali sehari di kamar mandi dalam rumah.

 Penggunaan shower mandi selama kehamilan tidak ada.
 Gosok gigi selama hamil 2 kali sehari, pagi (sesudah sarapan) dan malam
(sebelum tidur).
 Kontrol gigi selama hamil ke dokter gigi tidak pernah.
 Ibu merasa cocok dan nyaman dengan pakaian sehari-hari.
 Pemakaian bra dirasa tepat.
 Pemakaian stoking ketat selama hamil tidak ada.
 Pemakaian sepatu hak tinggi selama hamil tidak ada.
 BAB frekuensi 1x sehari di kamar mandi, lancar.
 BAK frekuensi 2-3x sehari di kamar mandi, lancar.
 Frekuensi koitus selama hamil berkurang kira-kira 2-3 kali sebulan.

Riwayat Kebiasaan :

 Riwayat merokok selama hamil tidak ada.

 Suami pasien tidak merokok.
 Riwayat konsumsi alkohol selama hamil tidak ada.
 Riwayat konsumsi kopi selama hamil sangat jarang.
 Riwayat penggunaan obat terlarang selama hamil tidak ada

Riwayat keluhan Medis :

 Riwayat kaki bengkak, tensi tinggi, dan mata kabur selama kehamilan tidak
ada
 Riwayat mual muntah selama kehamilan tidak ada
 Riwayat konstipasi, nyeri berkemih, nyeri punggung, varises, hemorrhoid,
ngidam aneh aneh, air liur berlebih, nyeri kepala dan keputihan selama
kehamilan tidak ada
 Riwayat nyeri ulu hati selama kehamilan tidak ada
 Riwayat kelelahan selama kehamilan tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tinggi Badan : 149 cm
Berat Badan sebelum hamil : 37 Kg
BMI : 16,81
Berat Badan selama hamil : 46 Kg
Lila : 21 cm
Status gizi : underweight
Vital sign: Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Nafas : 20 x/menit
Temperatur : 37.10C
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Mulut : caries (-)
Leher : JVP 5-2 cmH2O, kelenjar tiroid tidak membesar
Kelenjar Getah Bening tidak membesar
Toraks :
Cor : Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V.
Perkusi : batas jantung :
Kanan: RICS IV parasternal dextra
Kiri : RIC II midclavicula sinistra
Atas : RIC II parasternal kiri
Auskultasi : Irama jantung reguler, bising (-)
Pulmo :Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris kiri = kanan
Palpasi : fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : sonor kiri sama dengan kanan
Auskultasi : Vesikuler normal, Rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Status Obstetricus
Genitalia : Status Obstetricus
Ekstremitas : Edema -/-, Refleks fisiologis +/+, Refleks patologis -/-

Status Obstetrikus :
Muka : Chloasma gravidarum (-)
Mammae : Membesar, tegang, areola dan papilla hiperpigmentasi (+),
pembesaran kelenjar montgomery (+)
Abdomen
I : Perut tampak membuncit sesuai dengan usia kehamilan
striae gravidarum (+), linea nigra (+), sikatrik (-).
Pa : L1 : FUT teraba pertengahan processus xyphoideus dan pusat
Teraba massa bulat, tidak keras, tidak melenting
L2 : Teraba tahanan terbesar janin disebelah kiri
Teraba bagian-bagian kecil janin disebelah kanan
L3 : Teraba massa bulat, keras, tidak terfiksir
L4 : Konvergen
TFU = 26 cm TBA : 2000 gr His : (- )
Pe : Timpani
Au : BU (+) N, BJA : 136-142 x/menit

DIAGNOSIS : G2P1A0H1 gravid preterm 32-33 minggu + Anemia ringan

Janin hidup tunggal intrauterin presentasi kepala

Terapi : Sulfas Ferosus 1x180 mg

Calcium Lactate, 3x500 mg
Vitamin C, 2x50 mg

Rencana Penatalaksanaan

Kontrol Kehamilan 9 Oktober 2017

Setiap kali kunjungan diperiksa:

 TD, BB
  Ukuran Uterus,
 Diperiksa: BJA, Gerakan janin

Pemeriksaan Lab:

 Menyarankan pemeriksaan : kadar albumin darah. Kalau memungkinkan

diperiksa status Rubella, penapisan sifilis, paps smear.

Masalah :

 Pasien memiliki status gizi underweight IMT < 18,5 kg/m2 dan Lila < 23,5.

Konseling Nutrisi:

 Pada pasien, BMl dibawah normal, disarankan penambahan berat badan

yang cukup antara 12,5 – 18 kg (maksimal).
 Selama hamil, meningkatkan kebutuhan sebanyak 300 kkal per hari,
meningkatkan konsumsi sumber energi dan protein seperti makan telur 1
butir pagi dan 1 butir sore hari.
 Mengkonsumsi multivitamin dan mineral teratur minimal 1x sehari,
terutama besi 30 mg setiap hari dalam separuh masa kehamilan terakhir,
Asam folat 400 mikrogram sehari, vitamin C 70 mg sehari.
 Menasehati agar ibu makan sesuai yg ia inginkan dan cukup, sehat gizi
seimbang.
 Penambahan konsumsi cairan selama kehamilan 400 ml/hari.

Konseling masalah kekhawatiran umum :

 Memberitahu kalau selama hamil harus banyak istirahat.

 Menyarankan agar memakai busana yang nyaman, tidak ketat,
pemakaian bra yang sesuai, menghindari pemakaian stoking ketat, dan
sepatu hak tinggi.
 Memberi tahu pasien kalau mengkonsumsi obat dalam kehamilan harus
konsul dokter yang berkompeten.
 Memberi tahu pasien kalau ada gejala negatif sebagai berikut agar
segera ke dokter, seperti perdarahan pevaginam, keluar air-air dari
kemaluan, demam, sakit perut, nyeri ulu hati, mual muntah yang
mengganggu aktifitas, konstipasi, nyeri punggung, varises, hemoroid,
pika, ptialisme, kelelahan, nyeri kepala, dan keputihan.
Konseling Kontrasepsi

 Penjelasan ke pasien mengenai jenis jenis metode Kontrasepsi dan

metode Kontrasepsi yang sesuai dengan pasien.
 Penjelasan ke pasien mengenai manfaat Kontrasepsi
 Menjelaskan kepada pasien mengenai pengaturan kehamilan berikutnya.