LAPORAN KASUS

Tanggal Pemeriksaan : 28-12-2014 Ruangan : IGD Kebidanan RS Undata

Jam : 17.30 WITA

IDENTITAS

Nama : Ny. Masiati Nama Suami : Tn. T

Umur : 42 tahun Umur : 45 tahun

Alamat : jln Uve vure Alamat : Jln Uve vure

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : wiraswasta

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SD Pendidikan : SD

ANAMNESIS

G4 P3 A0 Usia Kehamilan : ± 36-37 minggu

HPHT : ?-3-2014 Menarche : 12 tahun

TP : ?-12-2014 Perkawinan : I, ± 26 tahun

Keluhan Utama : Sakit kepala

Rw. Penyakit Sekarang : Pasien masuk RS dengan G IVPIIIA0 gravid 32-22 minggu +

hipertensi gestasional + Asma bronkhial. Keluhan dirasakan

sejak 3 hari SMRS dan memberat tadi pagi, disertai batuk

berdahak 4 hari yang lalu, bengka pada kaki (+), nyeri ulu hati

(-). Tidak ada pengeluaran air,. BAB lancar, BAK kurang.

Riwayat Penyakit Dahulu : Kejang (-), Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-), Riw. Asma

bronkial (-)

 Hamil pertama : anak laki-laki, 12 tahun, aterm, Spontan lbk di Rumah oleh dukun.

BBL : ?

 Hamil kedua : anak laki-laki, 7 tahun, aterm, Spontan lbk di Rumah oleh dukun. BBL : ?

 Hamil ketiga : Sekarang

Riwayat ANC : Pasien tidak pernah memeriksakan kehamilannya di layanan kesehatan

Riwayat Imunisasi : Suntikan TT tidak pernah dilakukan

PEMERIKSAAN FISIK

KU : Sedang Tek. Darah : 180/120mmHg

Kesadaran : Kompos mentis Nadi : 96x/menit

BB : 57 Kg Respirasi : 24x/menit

TB : 155 cm Suhu : 36,7ºC

 Kepala – Leher :

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterus (-/-), edema palpebra (-/-), pembesaran KGB (-),

pembesaran kelenjar tiroid (-). Pada cavum nasi dekstra et sinistra tampak bekuan darah.

Perdarahan aktif tidak ada.

 Thorax :

I : Pergerakan thoraks simetris, Iktus cordis tidak tampak.

P : Nyeri tekan (-), massa tumor (-)

P : Sonor pada kedua lapang paru, pekak pada area jantung, batas paru-hepar SIC VII

linea midclavicula dextra, batas jantung dalam batas normal

A : Bunyi pernapasan vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-. Bunyi jantung I/II murni

Reguler

 Abdomen :
 Pemeriksaan Obstetri :

Situs : memanjang

Leopold I : 3 jari bawah proc. xyphoideus, pres. bokong, TFU : 27cm.

Leopold II : punggung kiri.

Leopold III : letak terendah kepala.

Leopold IV : kepala telah masuk pintu atas panggul

DJJ : 136 x/menit

HIS : 1x/10’(10-15”)

TBJ : 2480 gram

Pergerakan Janin : Baik

Janin Tunggal : Ya

 Genitalia :

Pemeriksaan Dalam (Vaginal Toucher) :

Vulva : tidak ada kelainan

Vagina : tidak ada kelainan

Portio : lunak

Pembukaan : 1 cm

Ketuban : Utuh

Bagian terdepan : Kepala

Penurunan : Hodge I

Pintu panggul : Cukup luas

Pelepasan : darah segar dan lendir

 Ekstremitas :

Edema ekstremitas bawah -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :

 Wbc : 12.0 x 103/mm3 BT : 3’30”

 Hb : 11.0 gr/dL CT : 7’30”

 Hct : 33.0 % Protein Urin : +3

 Plt : 232 x 103/mm3 HbSAg : non-reaktif

 Rbc : 4.05 x 106/mm3

RESUME

Pasien perempuan GIIIPIIA0 gravid ±38 minggu usia 37 tahun datang dengan rujukan

dari Puskesmas Baluase dengan Epistaksis+TD: 210/100 mmHg. Sakit perut tembus

belakang jarang, pelepasan lendir bercampur darah (+).

Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan TD : 180/120 mmHg. Pada cavum nasi

dekstra dan sinistra tampak bekuan darah. Perdarahan aktif tidak ada. Pemeriksaan obstetri :

LI : 3 jari di bawah prossessus xyphoideus, LII : Punggung kiri, LIII : letak terbawah kepala,

LIV : Hodge II. DJJ : 136x/menit. HIS : 1x/10’(10-15”). Pergerakan janin baik, janin tunggal,

TBJ : 35 cm = 3720 gram.

Pada Pemeriksaan Dalam (VT) : portio lunak/tebal, pembukaan: 1 cm, ketuban utuh,

pres-kep, hodge I, pintu panggul cukup luas, pelepasan darah segar dan lendir.

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan Wbc : 12.0 x 103/mm3, Hb : 11.0 gr/dL, Hct:

33.0%, Plt : 232 x 103/mm3, Rbc : 4.05 x 106/mm3, BT : 3’30”, CT : 7’30”, Protein Urin : +3,

HbSAg : non-reaktif.

DIAGNOSIS
GIIIPIIA0 gravid ±38 minggu inpartu fase laten+ PEB+ Epistaksis

PENATALAKSANAAN

 IVFD RL : Dex 5% (2:1) 28 tpm

 Pasang kateter dan kontrol output urin

 MgSO4 40% : (sesuai protap)

10 cc bolus IV perlahan-lahan

15 cc drips di RL dengan tetesan biasa

 Nifedipin 3x10 mg peroral

 Metildopa 3x250 mg peroral

 Histolan 3x1 tab. peroral

 Siap 700cc WB (Whole Blood)

 Rencana USG

 Konsul dokter spesialist THT-KL

 FOLLOW UP

13 Oktober 2014

10.00 : Konsul dr. Bastiana Sp.THT-KL

Jawaban Konsul : Saat ini pasien sudah tidak ada perdarahan dari hidung, jika

perdarahan aktif kembali dari hidung konsul kembali. Terapi: Inj. Kalnex 1 amp/IV/8 jam.

10.30 : BJF 132x/m, HIS 1x/10’ 10-15”

10.50 : Dilakukan Pemeriksaan USG, hasil:

Usia Kehamilan : 37-38 minggu

TBJ : 2400-2500 gram

Air ketuban : (+)

Letak Plasenta Anterior

12.00 : BJF 136x/m, HIS 1x/10’ 10-15”

TD : 180/120 mmHg

N : 89x/menit

R : 22x/menit

S : 36,6 oC

Takar urin selama 2 jam: 45cc (belum cukup)

12.30 : BJF 140x/m, HIS 1x/10’ 15”

13.00 : BJF 144x/m, HIS 1x/10’ 15”

13.30 : BJF 143x/m, HIS 1x/10’ 15”

14.00 : BJF 144x/m, HIS 1x/10’ 10”

14.30 : BJF 138x/m, HIS 1x/10’ 15”

15.00 : BJF 138x/m, HIS 1x/10’ 10”

Takar urin selama 3 jam: 60cc (belum cukup)

15.30 : BJF 140x/m, HIS 1x/10’ 15”

16.00 : BJF 134x/m, HIS 1x/10’ 10”

16.30 : BJF 130x/m, HIS 1x/10’ 10”

Lapor dr. Daniel, Sp.OG. Instruksi:

 Siapkan SC jam 08.30 Wita.

 Siapkan darah, jika persiapan darah tidak ada SC batal.

17.00 : BJF 138x/m, HIS 1x/10’ 15-20”

TD : 180/110 mmHg

N : 98x/menit

R : 24x/menit

S : 36,8 oC

Takar urin selama 2 jam: 90cc  Pemberian terapi MgSO4 dilakukan

17.30 : BJF 136x/m, HIS 1x/10’ 15”

18.00 : BJF 130x/m, HIS 1x/10’ 15”

18.30 : BJF 142x/m, HIS 1x/10’ 10”

19.00 : BJF 138x/m, HIS 1x/10’ 10”

19.30 : BJF 140x/m, HIS 1x/10’ 15”

20.00 : BJF 138x/m, HIS 1x/10’ 15”

20.30 : BJF 140x/m, HIS 1x/10’ 10”

21.00 : BJF 136x/m, HIS 1x/10’ 15”

TD : 170/100 mmHg
 N : 106x/menit

R : 22x/menit

S : 36,6 oC

Takar urin selama 4 jam: 150cc

21.30 : BJF 136x/m, HIS 1x/10’ 15”

22.00 : BJF 130x/m, HIS 1x/10’ 10”

22.30 : BJF 134x/m, HIS 1x/10’ 15”

23.00 : BJF 138x/m, HIS 1x/10’ 15”

23.30 : BJF 140x/m, HIS 1x/10’ 20”

14 Oktober 2014

00.00 : BJF 140x/m, HIS 1x/10’ 20”

00.30 : BJF 142x/m, HIS 1x/10’ 15”

01.00 : BJF 138x/m, HIS 1x/10’ 15”

01.30 : BJF 136x/m, HIS 1x/10’ 15”

02.30 : BJF 140x/m, HIS 1x/10’ 15”

03.00 : BJF 138x/m, HIS 1x/10’ 20”

04.00 : BJF 142x/m, HIS 1x/10’ 20”

TD : 160/100 mmHg

N : 92x/menit

R : 22x/menit

S : 36,6 oC

Takar urin selama 6 jam: 480cc

04.30 : BJF 142x/m, HIS 1x/10’ 20”

05.00 : BJF 138x/m, HIS 1x/10’ 15”

05.30 : BJF 136x/m, HIS 1x/10’ 20”

TD : 150/100 mmHg

N : 90x/menit

R : 20x/menit

S : 36,5 oC

06.00 : BJF 134x/m, HIS 1x/10’ 15”

06.30 : BJF 140x/m, HIS 1x/10’ 20”

07.00 : BJF 138x/m, HIS 1x/10’ 20”

07.30 : BJF 140x/m, HIS 1x/10’ 20”

08.00 : BJF 136x/m, HIS 1x/10’ 20”

Takar urin selama 4 jam: 500cc

08.10 : Pasien dibawa ke OK

Instrulsi Post Op. :

IVFD RL + MgSO4 s/d 24 jam post op. 28 tpm

IVFD RL + oxytocin 1 amp/kolf s/d 24 jam post op. 28 tpm

Injeksi ceftriaxone 1g/12jam/iv

Injeksi kalnex 1 amp/8jam/iv

Injeksi ranitidin 1 amp/12jam/iv

Injeksi ketorolac 1amp/8jam/iv

Obs. TTV dan perdarahan

Cek Hb 2 jam post op. Jika <8mg/dL : transfusi

6 jam post op. : mobilisasi bertahap

15 Oktober 2014
S : Nyeri luka op, Pusing (+)

O : TD : 150/100 mmHg N : 88x/menit

R : 22x/menit S : 36,7ºC

Konjungtiva anemis (-)/(-), ASI (+)/(+)

BAB (-), flatus (+)

BAK perkateter. Takar Urin 24 Jam: 1400cc

Luka Operasi : Verban kering

TFU : 1 Jari Bawah Umbilikus

Hb post op. : 10,2 mg/dL

A : PIIIA0 post SC Hari Kedua a/i PEB

P : Aff kateter

Aff infus

Nifedipin 3x10 mg

Metildopa 3x250 mg

Cefadroxyl 2x500mg

As. Mefenamat 3x500mg (jika nyeri)

SF tab. 1x1

16 Oktober 2014

S : Nyeri luka op. berkurang

O : TD : 140/90 mmHg N : 86x/menit

R : 20x/menit S : 36.5ºC

ASI (+)/(+)

BAB (-), flatus (+) BAK lancar

Luka op. kering

 TFU : 2 Jari Bawah Umbilikus

A : PIIIA0 post SC Hari Ketiga a/i PEB

P : Cefadroxyl 2x500mg

As. Mefenamat 3x500mg (jika nyeri)

SF tab. 1x1

GV, Edukasi tentang resiko impending eklampsia

Rawat jalan : Kontrol Poli