BAB III

LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny. M Nama Suami : Tn. I
Umur : 24 tahun Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama/suku : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : JL. Dusun Sukajadi
No. MR : 43-82-05

II. Anamnesis
1. Keluhan utama: Nyeri pinggang menjalar sampai ke ari-ari sejak 3 hari SMRS.

2. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien rujukan dari praktek Dokter Sp.OG ke RSUD Kota Dumai via IGD tanggal
3 Oktober 2019 pukul 19.00 WIB dengan G2P1A0 (42-43 minggu) + oligohidramnion +
air ketuban keruh + postterm, pasien mengeluhkan nyeri dipinggang menjalar sampai ke
ari-ari sejak 3 hari SMRS. Nyeri dirasakan semakin kuat sejak 1 hari SMRS, terasa setiap
10 menit sekali, setiap nyeri kontraksi berlangsung selama lebih kurang 15-30 detik,
nyeri saat kontraksi dimulai dari pinggang menjalar ke perut. Pasien juga mengeluhkan
keluar lendir dan darah serta keluar air-air dari jalan lahir. Pemeriksaan VT bukaan 2 cm.
Pasien mengaku hamil dengan HPHT tanggal 04 Desember 2018 dengan taksiran
tanggal persalinan 11 september 2019. DJJ (+) 173x/i, His (+), Pasien memeriksakan
kehamilan di bidan sebanyak 4 kali dan melakukan pemeriksaan di dokter spesialis
kandungan sebanyak 2 kali, dikatakan janin dalam keadaan baik. Selama hamil tidak ada
riwayat tekanan darah tinggi, demam, keputihan dan keluhan gigi berlubang.
3. Riwayat hamil muda:
Mual (+), Muntah (-), penurunan nafsu makan (+), tidak mengganggu aktivitas.
4. Riwayat Hamil tua:
Mual (-), Muntah (-), penurunan nafsu makan (-)
5. Riwayat ANC:
Pasien melaksanakan ANC teratur. Selama hamil pasien melakukan ANC di bidan
sebanyak 4x dan dokter spesialis kandungan sebanyak 2x

6. Riwayat Penggunaan Obat: vitamin asam folat

7. Riwayat penyakit dahulu:

Hipertensi (-), Dm (-), asma (-), alergi obat dan makanan (-) , riw.penyakit jantung (-)
8. Riwayat penyakit keluarga :
Hipertensi (-), Dm (-), asma (-), alergi obat dan makanan (-) ,riw.penyakit jantung (-)
9. Riwayat haid :
Menarche : umur 13 tahun
Siklus haid : teratur, durasi siklus ±28 hari. Masa haid berlangsung selama 7 hari.
Volume darah haid normal: 2-3 kali ganti pembalut dalam sehari.
10. Riwayat perkawinan:
Pernikahan pertama, menikah tahun 2011
11. Riwayat hamil/persalinan : G2P1A0H1
Tahun Tempat Penol Usia Jenis Jenis BB Keadaan
bersalin ong kehamila persalinan kelami (gr)
n n
2013 Bidan Bidan Aterm PN PR 4500gr Hidup
Hamil
ini

12. Riwayat KB : suntik 3 bulan

13. Riwayat Operasi :(-)
 14. Riwayat Alergi : Tidak ada alergi obat, makanan, dan cuaca
15. Riwayat Psikososial : Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumi alkohol
maupun obat-obatan terlarang.
III. Pemeriksaan Fisik
1. Status Generalis :
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 120/70 mmHg
RR : 20 x/menit
Nadi : : 88 x/menit
Suhu : 36,50C
TB : 153 cm
BB : 70 kg

Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva Anemis (-/-)
Sklera ikterik (-/-)
Leher : Pembesaran KGB (-) pembesaran tiroid (-)
Jantung : I: Ictus cordis tidak terlihat
P: Ictus Cordis teraba pada ICS 5 linea midclavicularis sinistra
P: batas jantung kanan pada linea sternalis, batas jantung
Kiri pada linea midclavikula ICS 5
A: BJ I dan II murni regular, murmur (-), gallop (-)

Paru : I: Simetris kanan dan kiri

P: Vokal Premitus Simetris
P: Sonor
A: Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Vagina : Lendir dan Darah (+)
Ekstremitas : Superior & inferior  akral hangat, CRT <2’, edema (-)
2. Status obstetrikus :
 Mammae :
Hiperpigmentasi areola (+)

Abdomen :
o Inspeksi : tampak perut cembung dengan ukuran tidak sesuai usia kehamilan
o Palpasi :
 L1 : Fundus uteri dipertengahan procesuss xyphoideus-pusat, teraba massa
lunak, bulat dan tidak melenting (kesan bokong)
 L2 : Teraba tahanan terbesar di sebelah kanan dan teraba bagian-bagian kecil
janin di sebelah kanan (pu-ka)
 L3 : Teraba masa bulat keras (kepala)
 L4 : Kepala belum masuk pintu atas panggul ( Konvergen )
Tinggi fundus uteri = 32 cm
His : 3X dalam 10 menit selama >40”, regular, intensitas kuat (+)
o Auskultasi DJJ : 173 x/menit
o Taksiran Berat Janin : 3255 gram
 Genitalia Eksterna
o Inspeksi : bloody show (+)
 Genitalia Interna
o VT : Teraba portio lunak, arah posterior
o Janin:
 Presentasi : Kepala
 Situs : memanjang
 Station : Hodge I
 Ketuban : (+) keruh
o Portio:
 Konsistensi : Lunak (sedang)
 Pembukaan : 2 cm
  Penipisan : 30%
 Arah sumbu : Posterior

IV. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium:
 Darah Lengkap :
Golongan darah :O Limfosit : 31%
Hemoglobin : 11,7 gr/dL Monosit : 12 %
Leukosit : 7.400 mm3 Eritrosit : 3.890.000 mm3
Trombosit : 232.000 mm3 MCV : 90 FL
Eosinofil :1% MCH : 30 FL
Basofil :1% MCHC : 33%
Netrofil batang :0% Rhesus : (+)
Netrofil segment :0% LED : 12 mm/jam
Hematokrit : 35 %
 Hemostasis :
Masa perdarahan : 3 menit
Masa pembekuan : 4 menit
 Pemeriksaan gula darah
KGD AD Random : 94 mg/dL
 Faal Hati :
Ureum : 12 mg/dL
Creatinin : 0,4 mg/dL
 Imunoserologi
HbsAg : Negative
Hiv Test : Non Reaktif
VDRL : Non Reaktif
 USG (+)  Tanggal 03-10-2019, pukul 18.30 wib

Hasil :
Didapatkan hasil Biparietal diameter (BPD) 99 mm, Gestasional age (GA) 41 minggu,
dengan Fetalweight (FW) atau TBJ nya 3.725 gram.

V. Diagnosis
G2P1A0H1 gravid 42-43 minggu + Inpartu kala I + Postterm + Oligohidramnion + JTHIU
preskep + Fetal Distress

VI. Penatalaksanaan
 Observasi ibu dan janin
 Pantau tanda vital, his dan DJJ
 IVFD RL 20 tpm
 Cefotaxim 3x250 mg
 O2 5 l/m
VII.Rencana Tindakan
Cito Sectio Caesarea

VIII. Laporan tindakan

Dilakukan Cito sectio caesarea pada tanggal 03-10-2019 pukul 23.00 WIB selesai SC pukul
00.30, dengan bayi lahir hidup pukul 23.18 berjenis kelamin perempuan, BBL : 4.330 gram (
makrosomia) , Apgar score 6/8, PB: 51 cm, LD: 36 cm, LK: 36 cm, anus (+), Meconium
(+), plasenta lahir manual (+), Bayi dirawat di Perinatologi (+)

IX. Prognosis
Dubia ad bonam

X. Observasi dan follow up

Tanggal SOAP
3 -10 2019 S: OS datang via ponek pukul 19.30 WIB dengan keluhan
Nyeri pinggang menjalar sampai ke ari-ari (+), nyeri dirasakan
semakin kuat sejak 1 hari SMRS. Keluar air (+), lendir
bercampur darah (+), nyeri kepala hebat (-), nyeri ulu hati (-),
pandangan mata kabur (-). BAK dan BAB normal,
O: TD: 120/70 mmHg N: 88x/i RR: 20x/i T: 36,70c
DJJ: 173 x/I, HB : 11,7 g/dl Leukosit : 7.400/mm3
A: G2P1A0H1 gravid 42-43 minggu + inpartu kala 1 fase laten +
JTHIU preskep + Fetal takikardia
P: - obs. Ibu dan janin
 Pantau tanda vital, pembukaan, his dan DJJ
 Deteksi dini gawat janin
- O2 5 l/m
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam
 - SC Cito dengan dr.Mofri Sp.OG pukul 23.00 wib selesai
SC pukul 00.30.
• Bayi lahir pukul 23.18 wib di rawat di perinatologi
• JK : Perempuan
• BBL : 4330 gram
• A/S : 6/8
04-10-2019 S: Nyeri bekas operasi (+) nyeri dirasakan hilang timbul.
Asi (-), BAB (-), BAK (+) lancar, Lochia Rubra (+),
O: TD: 110/70 mmHg N: 83x/i RR: 22x/i T: 36,40c
HB : 11,6 g/dl Leukosit : 14.300/mm3
Uterus teraba 2 jari dibawah pusat.
A: P2A0H2 + Post SC hari ke I ½ a/i Oligohidramnion
P: Ivfd RL 20 tpm
Cefotaxime 1 gr/12 jam
Metronidazole 1 fls/8 jam
Asam Kalnex 1 gr/8 jam
Pronalges tab 3x1
Antasid syr 3x1
05 -10-2019 S: Nyeri bekas operasi (+) nyeri dirasakan hilang timbul.
Asi (-), BAB (-), BAK (+) lancar, Lochia Rubra (+)
O: TD: 110/70 mmHg N: 80x/i RR: 20x/i T: 36,6co
A: P2A0H2 + Post SC hari ke II ½ a/i Oligohidramnion
P: - obs. Ku, TTV, P/V
- Ivfd RL 20 tpm
- Cefotaxime inj 1 gr/12 jam
- Antasid syr 3x1
- Dulcolax supp (extra)
- Asam mefenamat tab 3x1
- Metilergo tab 3x1
- Laktafit tab 3x1
06 -10-2019 S: Nyeri bekas operasi (+) nyeri dirasakan hilang timbul.
Asi (+), BAB (+), BAK (+) lancer, Lochia Rubra (+)
O: TD: 110/80 mmHg N: 84x/i RR: 20x/i T: 36,5o
A: P2A0H2 + Post SC hari ke III ½ a/i Oligohidramnion
P: - obs. Ku, TTV, P/V
- Ivfd RL 20 tpm
- Cefixime tab 2x1
- Asam mefenamat 3x1
- Metilergometrin tab3x1
- Laktafit tab 2x1
07-1-2019 S: Nyeri luka operasi (+)
Sudah bisa miring kanan dan kiri dan berjalan.
O: TD: 110/70 N: 88x RR: 20x/i T: 36,6o
A: P2A0H2 + Post SC hari ke IV a/i Oligohidramnion
- Cefadroxil 2x1
- Antasid syr 3x1
- Cefixime tab 2x1
- Asam mefenamat tab 3x1
- Metilergometrin tab 3x1
- Lactafit 3x1
PASIEN BOLEH PULANG
 BAB IV
PEMBAHASAN

Pada kasus ini, pasien di diagnosis G2P1A0H1 gravid 42-43 minggu + Inpartu kala I Fase
laten + Postterm + Oligohidramnion + Fetal Distress + JTHIU Preskep. Berdasarkan anamnesis
yang didapat bahwa pasien datang dengan keluhan nyeri di pinggang menjalar sampai ke ari-ari
sejak 3 hari SMRS, nyeri yang dirasakan semakin kuat sejak 1 hari SMRS. Sudah ada tanda-
tanda inpartu. Dengan usia kehamilan 42-43 minggu. Keluar air-air (+), lendir darah (+), nyeri
kepala hebat (-), nyeri ulu hati (-), pandangan mata kabur (-). BAK dan BAB normal. Hari
Pertama Haid Terakhir yaitu tanggal 04 Desember 2018 dengan taksiran tanggal persalinan 11
September 2019.
Pada pemeriksaan fisik yaitu pada abdomen seperti inspeksi tampak perut cembung dengan
ukuran tidak sesuai usia kehamilan, pada palpasi L1 : Fundus uteri dipertengahan procesuss
xyphoideus-pusat, teraba massa lunak, bulat dan tidak melenting (kesan bokong) , L2 : Teraba
tahanan terbesar di sebelah kanan dan teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah kiri (pu-ka), L3
: Teraba masa bulat keras (kepala), L4 : Kepala belum masuk pintu atas panggul , Tinggi fundus
uteri = 32 cm, His : (+) 2x dalam 10 menit, Auskultasi DJJ : 173 x/menit, Taksiran Berat Janin
menggunakan rumus Johnson toshack adalah 3225 gram. Pada genitalia eksterna didapatkan
Inspeksi: bloody show (+). Pemeriksaan Vaginal Toucher teraba portio lunak, arah posterior,
OUE Ɵ 2cm, Effacement 30%, ketuban (-) keruh, teraba kepala, Hodge I. Kemudian pada
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada tanggal 3 Oktober 2019 Darah Lengkap : Hb : 11,7
g/dl , Leukosit: 7.400 mm3 , Trombosit: 232.000 mm3, HBsAg (-).
Diagnosis Obstetri ibu berdasarkan jumlah kehamilan yang dialami pasien saat ini merupakan
kehamilan kedua, riwayat melahirkan satu kali, tidak pernah mengalami abortus dan jumlah anak
hidup adalah satu. Usia kehamilan ibu dihitung berdasarkan rumus HPHT dan dari hasil
pemeriksaan USG.
Kehamilan postterm, disebut juga kehamilan serotinus, kehamilan lewat waktu, kehamilan
lewat bulan, prolonged pregnancy, extended pregnancy, postdate/ pos datisme atau
pascamaturitas, yaitu kehamilan yang berlangsung sampai 42 minggu (294 hari) atau lebih,
dihitung dari hari pertama haid terakhir menurut rumus Naegele dengan siklus haid rata-rata 28
hari.
Dalam kasus ini pasien dapat ditegakkan sebagai kehamilan postterm ( usia kehamilan
42-43 minggu),dimana salah satu cara mendiagnosis kehamilan postterm adalah dengan menilai
riwayat haid meskipun penegakan diagnosis postterm berdasarkan HPHT tingkat keakuratannya
hanya mencapai (±)30% namun riwayat haid pasien dapat dipercaya karena memenuhi kriteria
Mochtar dkk (2004) yaitu pasien ini sangat yakin dengan riwayat HPHT nya, selain itu pasien
mengaku siklus haidnya 28 hari dan sudah berhenti KB suntik sejak 4 bulan sebelum kehamilan.
Jadi, tiga dari ketiga kriteria mochtar dkk telah tegak bahwa pasien tsb postterm.

Cara kedua untuk menilai usia kehamilan adalah dengan pemeriksaan TFU, Dalam
trimester pertama pemeriksaan tinggi fundus uteri serial dalam sentimeter (cm) dapat bermanfaat
bila dilakukan pemeriksaan secara berulang setiap bulan. Lebih dari 20 minggu, TFU dapat
menentukan umur kehamilan secara kasar. Namun pada pasien ini kemungkinan sudah terjadi
pengurangan cairan amnion atau sudah terjadi oligohidramnion sehingga taksiran usia kehamilan
berdasarkan ukuran TFU tidak bisa digunakan, dimana ukuran TFU pada pasien ini adalah 32 cm
yang menunjukkan ukuran TFU tidak sesuai usia kehamilan ( usia 42-43 minggu).

Cara ketiga adalah dengan pemeriksaan USG, beberapa penelitian terdahulu telah
membuktikan bahwa penentuan usia kehamilan melalui pemeriksaan USG memiliki tingkat
keakuratan yang lebih tinggi dibanding dengan metode HPHT, pada pasien ini telah
memeriksakan kehamilannya di dokter spesialis kandungan dan dilakukan USG pada trimester
III, menurut hasil penelitian Cohn, et al (2010) USG trimester III memiliki tingkat keakuratan
yang lebih rendah dibanding metode HPHT maupun USG trimester I dan II. Berdasarkan hasil
USG usia kehamilannnya 40 minggu. Cara keempat adalah dengan Riwayat pemeriksaan
antenatal pasien yaitu tentang Tes kehamilan, Gerak janin , Denyut Jantung Janin (DJJ) , Namun
pasien mengaku lupa tentang ketiga hal tersebut dan tidak mengingat kapan kunjungannya ke
bidan ataupun dokter
 Pada kehamilan postterm terjadi perubahan kualitas dan kuantitas cairan amnion. Jumlah
cairan amnion mencapai puncak pada usia kehamilan 38 minggu, yaitu sekitar 1000 ml dan
menurun menjadi sekitar 800 ml pada usia kehamilan 40 minggu. Penurunan jumlah cairan
amnion berlangsung terus menjadi sekitar 480 ml, 250 ml, hingga 160 ml pada usia kehamilan
42, 43, dan 44 minggu. Kecurigaan terjadinya oligohidramnion dari pemeriuksaan fisik adalah
bila tinggi fundus uteri lebih rendah dari yang diharapkan atau dari usia kehamilan yang
seharusnya. Pada pemeriksaan Ultrasonografi ditemukan: Jumlah cairan amnion < 300 ml,
Ukuran kantung amnion vertikal ≥ 2 cm tidak ada, AFI < 95 persentile untuk usia kehamilan
tertentu, Pada kehamilan aterm AFI < 5 cm.

Pada pasien ini dikatakan telah terjadi oligohidramnion, berdasarkan hasil pemeriksaan
fisik. TFU nya 34 cm, sedangkan perkiraan usia kehamilan pasien adalah 42-43 minggu, hal ini
menunjukkan bahwa tinggi fundus uteri tidak sesuai usia kehamilan. Untuk hasil pemeriksaan
USG hasil AFI tidak tercantum, Pasien mengaku lupa hanya mengingat dikatakan bahwa air
ketuban sudah kering. Selain itu, Pada keadaan janin disimpulkan bahwa kemungkinan
mengalami fetal distress. Dimana pada pemeriksaan menggunakan Doppler didapatkan tanda-
tanda Distress janin yaitu DJJ nya 173x/i (19.15), 166x/i (pukul 19.30) yaitu terjadi perubahan
kecepatan denyut jantung janin yang dapat menunjukkan suatu masalah pada bayi. Sesuai teori
dimana fetal distress (gawat janin) adalah keadaan hipoksia janin yang disebabkan oleh berbagai
macam faktor yang menurunkan aliran darah uteroplasenta sehingga bila dibiarkan dapat
menyebabkan kerusakan jaringan yang permanen atau kematian janin. Etiologi dan faktor risiko
dapat berasal dari kondisi maternal, kondisi uterus, kondisi plasenta dan cairan ketuban, kondisi
tali pusat, dan kondisi janin. Keluhan utama yang dikemukakan oleh ibu adalah berkurangnya
gerak janin dan denyut jantung janin yang melemah. Tanda-tanda fetal distress lain yang dapat
ditemukan adalah takikardia dan adanya mekonium pada ketuban. Pada janin ini telah
mengalami takikardia (>173 x/i) dan ketuban keruh, dimana kedua tanda ini mengarah bahwa
janin kemugkinan mengalami fetal distress.

Pada pasien ini tindakan yang akan dilakukan adalah SC Cito atas indikasi oligohidramnion
dan fetal distress yang akan dilakukan oleh dr.Mofri Sp.OG, hal ini sejalan dengan teori bahwa
penatalaksanaan kehamilan postterm adalah :
 • Setelah usia kehamilan > 40 minggu yang terpenting adalah monitoring janin sebaik-
baiknya.
• Apabila tidak ada tanda-tanda insufisiensi plasenta, persalinan spontan dapat ditunggu
dengan pengawasan ketat.
• Bishop score adalah suatu cara untuk menilai kematangan serviks dan responsnya
terhadap suatu induksi persalinan.
Pada nilai total bishop yang rendah (<5), sebaiknya dilakukan sectio caesaria karena
induksi persalinan tidak akan berhasil dan akan menambah keadaan gawat janin dalam rahim.
Pada pasien ini total bishop scorenya adalah 3, yang berarti <5. Sehingga rencana tindakan SC
cito pada pasien ini sejalan pada teori :
 Pembukaan (Dilatation) = 2 cm  (1)
 Pendataran (Effacement) = 30%  (0)
 Penurunan kepala janin (Station) = -2 (1)
 Konsistensi (Consistency) = sedang (1)
 Posisi ostium uteri (Position) = posterior (0)
Disamping melakukan persiapan SC cito untuk pasien, pantau kondisi ibu dan janin
seperti keadaan umum, TTV, His dan DJJ. Pasien diberikan O2 5 l/m, dan anjurkan ibu untuk
miring ke kiri (memposisikan ibu ke lateral). Hal ini sesuai teori bahwa pemberian O2 5 l/m
untuk prinsip manajemen utama untuk pola jantung janin secara signifikan adalah bervariasi
terdiri dari mengkoreksi setiap gangguan janin jika memungkinkan. Tindakan yang disarankan
oleh American College of Obstetricians and Gynecologists (2013) adalah memposisikan ibu ke
lateral, mengoreksi hipotensi maternal yang disebabkan oleh analgesia regional, dan
menghentikan oksitosin untuk meningkatkan perfusi uteroplasenta.