DISUSUN OLEH : Raynald Agus 06310140 PEMBIMBING : dr.

Gunawan Budi SpOG(K)

STATUS OBSTETRI

IDENTITAS Nama Pasien Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Nama Suami Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan No MR

: Ny. M : 32 th :Perempuan : Kampung Ruli Rawa Indah : Ibu Rumah Tangga : Tn. E : 37 th : Laki-laki : Kampung Ruli Rawa Indah : Wiraswasta : 031338

 Masuk Rumah Sakit

: 12 10 2012 Pukul : 19.50.WIB HPHT : 19 01 2012 Taksiran Persalinan : 26 10 2012 Lama hamil : 38 minggu Riwayat periksa kehamilan sebelumnya: Dokter Spesialis kandungan dan kebidanan Di Bidan:Puskesmas

ANAMNESA
Keluhan Utama

Perut terasa

mulas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Membawa rujukan untuk persiapan operasi

pada tanggal 13-10-2012

Os

mengatakan

bahwa

ini

merupakan

kehamilan yang ke 4.

 Perut

mulas

dan

nyeri

(jarang)

yang

menjalar ke pinggang sejak 2 hari yang lalu.

Mulas yang dirasakan masih jarang.

Darah dan lendir (-). Pada umur kehamilan 1 - 2 bulan mengalami

mual muntah yang lebih berat dibanding kehamilan sebelumnya, dan disertai pusing.

 Perutnya bertambah besar dengan cepat.

Gerakan janin dirasakan lebih banyak dan

lebih

sering

dibandingkan

kehamilan

sebelumnya.
Kedua kakinya bengkak sejak 2 minggu

terakhir.
Os mengaku mengetahui hamil kembar

setelah memeriksakan diri ke poliklinik kebidanan dan dilakukan USG sewaktu umur kehamilan 5 bulan

 Riwayat Penyakit Dahulu : Os menyangkal

memiliki riwayat penyakit hipertensi, DM, dan ASMA.

Riwayat Penyakit Keluarga: Os menyangkal

dalam

keluarga

memiliki

penyakit

hipertensi, DM dan ASMA Os menyangkal adanya riwayat kehamilan

kembar dalam keluarganya.

Riwayat Alergi : Os menyangkal memiliki

riwayat alergi obat maupun makanan

 Riwayat Haid

Menarche Lama Haid

Siklus Haid

: : 12 th : 7 hari
: 28 hari

Disertai Rasa Haid

: Ya

 Riwayat Perkawinan

: Os menikah 1 kali dengan suami yang sekarang sudah 10 th. Riwayat Obstetrik :
No Jenis
Kelamin

Berat badan
lahir

Umur

Cara
melahirka n

Tempat

Keadaan anak

Perempuan

3300 gr

8 thn

Normal

Bidan

Langsung menangis

Laki-laki

3800 gr

6 thn

Normal

Bidan

Langsung menangis

Perempuan

3400 gr

3,2 thn

SC

RSUD

Langsung menangis

 Riwayat Operasi

: Os mengatakan pernah menjalani operasi SC anak ke 3 dikarenakan bayinya terlilit tali pusat : Os pernah mengkonsumsi pil KB setelah melahirkan anak ke -3 selama 40 hari

Riwayat Keluarga Berencana

PEMERIKSAAN FISIK STATUS PRESENT Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang Kesadaran : Compos mentis Tekanan darah : 130/80 mmHg Nadi : 84 x/menit Pernafasan : 20 x/menit Suhu : 36,8 C Berat Badan : 69 kg Tinggi Badan : 155 cm Gizi : Cukup Kulit : Turgor kulit baik

Kepala : Mata : sclera ikterik (-) d/s, konjunctiva anemis (+)d/s, Pupil isokor d/s, reflek cahaya baik (+/+). Telinga :aurikuler simetris, tragus nyeri (), membrane tympani intake Muka : cloasma gravidarum (+) Hidung : deviasi septum (-), secret (-), concha tidak hiperemis, choana tidak hipertropi, nafas cuping hidung (- ) Mulut : bibir tidak sianosis, gusi tidak berdarah, caries gigi (-), lidah tidak kotor, faring tidak hiperemis, tonsil 1/1

 Leher

:tidak ada benjolan, dan tidak ditemukan pembesaran KGB JVP : 5+2 cmH2O Toraks : diameter latero lateral antero posterior 2:1 Mammae : simetris, hiperpigmentasi puting dan aerola, colostrums (+) Jantung : I : iktus kordis tak terlihat P : iktus kordis teraba, thrill (-) P :Batas Jantung Kanan : ICS IV Linea sternalis dextra Batas Jantung Kiri: ICS V Linea Midclavicila sinistra Batas Jantung Atas: ICS II Linea sterna sinistra Pinggang Jantung : ICS III Linea parasternal sinistra A : BJ 1 & 2 terdengar, gallop (-), murmur (-)

 Paru:

I : simetris, jejas (-), normochest, tidak ada retraksi otot pernafasan P : taktil fremitus simetris, ekpansi paru simetris P : sonor pada paru kiri dan kana A : Vesikuler pada kedua lapang paru Paru Belakang I : simetris, jejas (-), tidak ada retraksi otot pernafasan P : taktil fremitus simetris P : sonor pada paru kanan dan kiri A : vesikuler paru kiri dan kanan

 Abdomen

: cembung, striae gravidarum (+), pigmentasi linea alba, bekas luka opersi, terlihat gerakan janin. Kesan Panggul : Baik Genitalia : lihat status genitalia Ekstremitas : Tampak Edema tungkai bawah (D/S).

STATUS OBSTETRI
PEMERIKSAAN LUAR
Inspeksi : Ditemukan Striae Gravidarum,

hiperpigmentasi di linea alba, luka bekas operasi dan nampak gerakan janin

 Palpasi

: LEOPOLD I: - TFU : 38 cm - Bagian yang terdapat dalam fundus sebelah kiri : bokong (teraba lunak dan tidak melenting) - Bagian yang terdapat dalam fundus sebelah kanan : kepala (teraba bulat dan melenting) LEOPOLD II: - Punggung kanan Punggung kiri - DJJ : + kanan atas-kiri bawah LEOPOLD III: - Bagian terbawah belum ada yang masuk PAP LEOPOLD IV: -

PEMERIKSAAN PENUNJANG USG : Tampak dua janin Lab : Hematologi : HB 10,6 gr/dl Leukosit 8.800/l

Ht 34 % Eritrosit 3,8 juta Trombosit 183.000/l CT 8,60 menit BT 4,20 menit Golongan darah A Glukosa sewaktu 110 mg/dl

PEMERIKSAAN DALAM Portio : Konsistensi : tebal lunak Posisi : posterior Pembukaan :Ketuban : + Bag. Terbawah : tidak teraba Penurunan :-

 Urine

: warna Kejernihan pH BJ Leukosit Nitrit Protein Glukosa Keton Urobilinogen Bilirubin Eritrosit Sedimen Leukosit Eritrosit Epitel Bakteri Kristal Silinder

kuning agak keruh 6.5 1,010 +3

+1 5 10/LPB 0 1/LPB 4 8/LPB

PERMASALAHAN YANG ADA Anamnesa : Perut mulas dan nyeri yang menjalar ke punggung (jarang) Kaki ibu bengkak Hamil kembar Bekas SC Pemeriksaan fisik : Kontraksi + tapi jarang. Pemeriksaaan penunjang : Hematologi : HB 10,6 gr/dl Urin Leukosit +3 Protein +1 Sedimen Leukosit 5 10/LPB Eritrosit 0 1/LPB Epitel 4 8/LPB

DIAGNOSA

: G4P3A0 H3 Gravid aterm Gemeli dengan Bekas SC

:

TERAPI

1. Bed Rest 2. Infus RL 3. Pasang DC 3. Os mulai puasa tengah malam

Informed consent : telah disetujui oleh pasien Prognosis : Quo ad vitam = dubia ad bonam Quo ad fungsionam = dubia ad bonam Quo ad sanationam = dubia ad bonam

Pukul 11.45.WIB telah lahir Bayi 1 : JK: Perempuan BB: 2100 gram PB: 43cm Afgar score: 8/9
Pukul 11.46 WIB telah lahir

Bayi 2: JK: Perempuan

BB: 2400gram PJ: 44cm Afgar score: 8/9

 Ketuban utuh, warna jernih, Plasenta lahir

lengkap dengan 2 amnion 1 chorion.

Diagnosis Pasca Bedah

P4A0H5 Post SC ai Gemeli + bekas SC

FOLLOW UP PASIEN
NO 1. Tanggal 13-10-2012 Jam 13.00 Kondisi Pasien S : Os mengatakan kaki masih terasa kebas. O : Kesadaran : CM KU : Tampak sakit sedang VS : TD = 120/70mmHg HR = 92x/ RR = 24x/ T = 36,5c Status Generalis : Tidak ada kelainan Status Lokalis : Tampak Striae Gravidarum, linea alba, luka operasi tertutup perban Nyeri tekan disekitar daerah bekas operasi Terpasang Infus RL dan DC

A : P4A0H5 post SC ai Gemelli + bekas SC

P : - IVFDRL 1 kolf/8jam - Ceftriaxone 1 gr/iv - Metronidazole 1 flsh/iv - Gentamicin 1 amp/iv - Transamin 1 amp/iv - Tramadol 1 amp/iv

2.

14-10-2012 08.00

S : Os mengeluh sakit dan ngilu di daerah perut bekas operasi. Flatus (+), belum BAB sejak kemarin pagi. Os mengeluh sedikit pusing. Os sudah mulai bergerak miring kanan-kiri

O : Kesadaran : CM
KU : Tampak sakit sedang VS : TD = 120/80mmHg HR = 86x/ RR = 20x/ T = 36,8c Status Generalis : Tidak ada kelainan Status Lokalis : Tampak Striae Gravidarum, linea alba, luka operasi 20 cm tidak ada pus. Nyeri tekan disekitar daerah bekas operasi. TFU 2 jari dibawah pusat. Hipertimpani BU +3X/ A : P4A0H5 post SC ai Gemelli + bekas SC. P : - IVFD D5% 1 kolf - Ceftriaxone 1 gr/iv - Metronidazole 1 flsh/iv - Gentamicin 1 amp/iv

- Transamin 1 amp/iv
- Tramadol 1 amp/iv - Asmefenamat 3x1 - SF 1x1 - Dulcolak

3.

15-10-2012

08.00

S : Os mengeluh masih sakit dan ngilu di daerah perut bekas operasi. Flatus (+), BAB (+) Os sudah mulai duduk dan belajar berjalan. O : Kesadaran : CM KU : Tampak sakit sedang VS : TD = 120/80mmHg HR = 84x/ RR = 20x/ T = 36,8c Status Generalis : Tidak ada kelainan Status Lokalis : Tampak Striae Gravidarum, linea alba, luka operasi 20 cm tidak ada pus, mulai kering.

Nyeri tekan disekitar daerah bekas operasi. TFU 2 jari dibawah pusat.
Timpani BU +5X/ A : P4A0H5 post SC ai Gemelli + bekas SC. P : - Up Infus - Lanjutkan terapi oral

16-10-2012

08.00

S : Os mengaku tidak ada keluhan O : Kesadaran : CM KU : Tampak sakit sedang VS : TD = 120/80mmHg HR = 76x/ RR = 20x/ T = 36,8c Status Generalis : Tidak ada kelainan Status Lokalis : Tampak Striae Gravidarum, linea alba, luka operasi 20 cm tidak ada pus, mulai kering. Nyeri tekan disekitar daerah bekas operasi. TFU 2 jari dibawah pusat. Timpani BU +5X/ A : P4A0H5 post SC ai Gemelli + bekas P : - Up Infus - Lanjutkan terapi oral - GV - Os boleh pulang SC.

Permasalahan
Apakah diagnosa pada pasien ini sudah tepat?
Apakah penanganan pada pasien ini sudah tepat?

GEMELLI

Kehamilan kembar atau kehamilan multipel

kehamilan dengan dua janin atau lebih.
kehamilan ganda/ gemelli (2 janin) triplet ( 3 janin )

Kehamilan multipel

kuadruplet ( 4 janin )

Quintiplet ( 5 janin )
dst

ETIOLOGI
tidak diketahui dengan pasti
Bangsa, umur, paritas, hereditas, berpengaruh

terhadap kehamilan kembar 2 telur. Obat-obat induksi ovulasi dapat menyebabkan kehamilan kembar 2 telur atau lebih.

 Janin yang kembar lebih sering terjadi akibat fertilisasi dua

buah ovum yang terpisah (ovum-ganda, kembar dizigot atau kembar fraternal). Sekitar sepertiga di antara kehamilan kembar berasal dari ovum tunggal yang dibuahi, dan selanjutnya membagi diri menjadi dua buah struktur yang serupa, masing masing dengan kemampuan untuk berkembang menjadi ovum tunggal tersendiri (kehamilan monozigot ataukembar identik). Salah satu atau kedua proses dapat terlibat dalam pembentukan fetus dengan jumlah yang lebih besar. Sebagai contoh, kembar empat atau kuadruplet dapat timbul dari satu, dua, tiga, atau empat buah ovum

FAKTOR RESIKO

Ras

Hereditas
Usia Maternal dan Riwayat Kehamilan Tinggi dan Berat Badan Ibu

Obat-Obat Penyubur dan Kemajuan Teknologi

Reproduksi

Kehamilan Kembar Monozigotik

Proses Terjadinya Kembar Monozigot Hipotesis yang berlaku untuk menjelaskan proses

pembentukan janin-kembar dengan ovum-tunggal atau monozigot tidak begitu banyak. Kembar monozigot timbul dari pembelahan ovum yang sudah dibuahi pada berbagai tahap perkembangan awal sebagai berikut : Jika pembelahan terjadi sebelum inner cell mass dibentuk dan lapisan luar blastokistn belum berubah menjadi korion yaitu, dalam 72 jam pertama sesudah fertilisasi- maka dua embrio, dua amnion dan dua korion akan terbentuk. Keadaan ini kan menghasilkan kehamilan kembar monozigot, diamnion, dikorion. Pada keadaan ini bisa terdapat dua plasenta yang berda atau satu plasenta yang menyatu.

Jika pembelahan terjadi anatara hari keempat dan kedelapan yaitu setelah inner cell mass dibentuk dan sel- sel yang akan menjadi korion sudah mengalami diferensiasi namun sel sel yang akan menjadi amnion belum, maka akan terbentuk dua buah emrio, masing-masing dalam kantong ketuban yang terpisah. Kedua kantong ketuban akhirnya akan diselubungi oleh satu korion bersama, sehingga terjadi kehamilan kembar monozigot diamnion, monokorion.

Jika amnion sudah terbentuk, yang terjadi sekitar hari ke-8 sesudah fertilisasi, pembelahan akan menghasilkan dua embrio di dalam satu kantong ketuban bersama atau mengakibatkan kehamilan kembar monozigot, monokorion. Jika pembelahan terjadi setelah diskus embrionik terbentuk, akan terbentuk bayi kembar siam

Saat segmentasi 0 72 jam 4 8 hari 9 12 hari

Keadaan ketuban Diamniotik, dichorionik Diamniotik, monochorionik Monoamniotik, monochorionik

13 hari

Monoamniotik, monochorionik kemungkinan kembar siam.

dan terjadinya

Kehamilan Kembar Dizigotik

Kembar dizigotik (dikenal sebagai "kembar non-identik") terjadi

karena zigot-zigot yang terbentuk berasal dari sel telur yang berbeda. Terdapat lebih dari satu sel telur yang melekat pada dinding rahim yang terbuahi oleh sel-sel sperma pada saat yang bersamaan. Pada manusia, proses ovulasi kadang-kadang melepaskan lebih dari satu sel telur matang ke tuba fallopi yang apabila mereka terbuahi akan memunculkan lebih dari satu zigot. Kembar dizigotik secara genetik tidak berbeda dari saudara biasa dan berkembang dalam amnion dan plasenta yang terpisah. Mereka dapat memiliki jenis kelamin yang berbeda atau sama. bakat melahirkan kembar dizigotik diwariskan kepada keturunannya (bersifat genetik), namun hanya keturunan perempuan/betina yang mampu menunjukkannya (karena hanya perempuan/betina yang dapat mengatur pengeluaran sel telur).

JENIS KEHAMILAN KEMBAR

Letak DAN PRESENTASI JANIN

DIAGNOSIS Kehamilan Kembar

1. Anamnesa
2. Pemeriksaan Fisik 3. Pemeriksaan Bunyi Jantung Janin

4. USG
5. Radiologis 6. Biokimiawi

Diagnosis Diferensial
Hidramnion.
Kehamilan dengan mioma uteri atau kistoma

ovarii.

Komplikasi
IBU - Anemia - Hypertensi - Partus Prematur - Atonia Uteri - PPH ANAK - Hidramnion - Placenta previa - Solutio placenta - Ketuban pecah dini - Prolapsus funiculi - Peertumbuhan janin terhambat - Kelainan bawaan - Morbiditas & mortalitas - Prenatal

Tata Laksana Kehamilan Kembar

Mencegah kelahiran janin yang terlalu preterm
Mengidentifikasi gangguan pertumbuhan salah

satu atau kedua janin Mengelminasi trauma janin selama persalinan Mempersiapkan dokter yang ahli dalam perawatan neonates

Pada kasus ini dilakukan tindakan SC, dikarenakan Os tidak memenuhi syarat dilakukannya Partus Pervaginam dengan riwayat SC atau operasi pada dinding rahim atau VBAC (Vaginal Birth after Cesarean Section)

Thank you