MORNING REPORT

Obstetri dan Ginekologi

24-juli 2018
Identitas Pasien

Nama : Ny. M
Umur : 37 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku/bangsa : Indonesia
Status Pernikahan : Menikah
 Anamnesis

Keluhan Utama
 Kaluar air-air dari jalan lahir sejak 26 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

 OS datang ke IGD RSIJCP dengan keluhan keluar air-air dari jalan lahir sejak 26 jam SMRS. Air
yang keluar berwarna jernih dan tidak berbau. Os merupakan rujukan dari RSUK.
 Saat ini os mulas-mulas seperti ingin melahirkan terus menerus dengan frukuensi 4x10’ 40’’.
Darah (+), lendir (+).
 Anamnesis

Riwayat Penyakit Dahulu

 Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

 Di keluarga pasien sebelumnya tidak ada yang memiliki keluhan yang dirasakan pasien saat
ini.
 Tidak ada riwayat DM
 Anamnesis
Riwayat Pengobatan
 IVFD 500ml Ringer Laktat 20tpm
 Tgl 21/07/2018 jam 23.30-13.30 Inj. Ampicillin 2gr IVRiwayat Alergi
 Tgl 21/07/2018 jam 23.10misoprostol µg pervaginam
 Tgl 22/07/2018 jam 09.00-15.00 drip oksitosin 5IU dalam 500ml RL mulai 4mIU/menit distop
Riwayat Alergi
 Pasien menyangkal memiliki alergi terhadap makanan, obat.
Riwayat Psikososisal
 ibu seorang IRT bekerja mengasuh anak pertamanya dan mengurus rumah
Riwayat Pernikahan
 Sekarang merupakan pernikahan pertama dengan status masih menikah.
 Anamnesis
Riwayat Menstruasi
 Menarche pada usia 15 tahun.

Riwayat Kontrasepsi
 Pasien tidak menggunakan alat/pil kontrasepsi

Riwayat Operasi
 Pasien belum pernah operasi sebelumnya

Riwayat Persalinan
 G=2, P=1, A=0
 Pemeriksaan Fisis
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis

Tanda Vital :
 Tekanan darah : 125/80 mmHg
 Nadi : 88 kali/menit, regular, kuat angkat
 Pernapasan : 20 kali/menit
 Suhu : 36,1 oC

Antropometri :
 Berat badan : 69 kg
 Tinggi badan : 145 cm
 IMT : 32kg/m2
 Pemeriksaan Fisis
Status Generalis
o Kepala : Normocephal, rambut bersih dan tidak rontok
o Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera tidak ikterik, isokor
o Mulut : Bibir tidak pucat, mukosa bibir lembab dan tidak sianosis
o Gigi : Tidak caries
o Leher : Kelenjar tiroid tidak membesar, dan tidak ada pembesaran KGB
o Thorak : Normochest, gerakan simetris dan tidak ada yang tertinggal
o Paru : Vesikuler kanan = kiri, wheezing -/-, ronkhi -/-
o Jantung : Bunyi jantung 1 & 2 reguler murni, gallop (-), murmur (-)
o Kulit : Terasa lembab dan basah
o Ekstremitas atas dan bawah : hangat +/+, edema tidak ada, CRT < 2 detik
 Riwayat obstetri

Pemeriksaan luar
Leopold I : TFU : setinggi prosessus xiphoideus ( 36 cm) dan teraba bulat, lunak, tidak
melenting, kesan bokong
Leopold II : kanan : teraba bagian kecil-kecil lunak kesan ekstremitas
kiri : teraba keras memanjang seperti papan kesan punggung
DJJ : 140 kali / menit regular kuat angkat pada punctum maximum
abdomen kuadran kiri bawah
Leopold III : teraba bulat keras melenting curiga kepala
Leopold IV : divergen
Taksiran Berat janin : 3875 gram
HPHT : 4-11-2017
HIS : 4.10’’.40’regular, kontraksi kuat
 Riwayat obstetri

Pemeriksaan Dalam
VT pukul 22.00
a) Vulva/Vagina : Normal, tidak tampak adanya kelainan
b) Portio : tipis lunak
c) Pembukaan : 8cm
d) Ketuban : (-)
e) Presentasi : kepala
f) Penurunan : Hodge I
g) Molase : (-)
BS(+)
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium

PEMERIKSAAN  
HEMATOLOGI HASIL NILAI RUJUKAN
RUTIN SATUAN

Hemoglobin 12,0 g/dl 11,7 – 15,5

Masa perdarahan 1.30 103/цL 1.00 – 3.00
Masa Pembekuan 4.00 % 4.00 – 6.00
Baseline : 145-148 kali / menit
Variabilitas : 10dpm
Akselerasi : -
Deselerasi dini +
Gerakan bayi 5 kali / 20 menit
Kesan : deselerasi dini
Interpretasi : gawat janin, curiga liliput
 Resume
Ny. M 37 tahun G2P1A0 hamil 38 minggu datang ke IGD RSIJCP dengan keluhan keluar air-air dari jalan
lahir sejak 26 jam SMRS. Air yang keluar berwarna jernih dan tidak berbau. Os merupakan rujukan dari
RSUK. Saat ini os merasa mulas-mulas seperti ingin melahirkan terus menerus dengan frekuensi 4x10’ 40’’.
Darah (+), lendir (+).

TD: 125/80 mmHg, Nadi: 88 x/menit, reguler, kuat angkat, RR: 20 x/menit, S: 36,1 0C, TB: 145 cm, BB: 65
kg, DJJ : 130 x/menit, TFU : 36 cm.

Diagnosis :

G2P1A0 Hamil 38 minggu dengan KPD dan fetal distress

 Rencana Terapi
 Observasi TTV

 Pantau his dan DJJ bayi

 Rencana Emergency Sectio Caesarea tanggal 23 Juli 2018 Pukul 23.00

 Pemberian Ceftriaxone injeksi post SC 1g(1x2)

 ketorolac injeksi 30mg (3x1)

TERIMA KASIH