STATUS PASIEN

IDENTITAS

Nama : Ny. I
Umur : 22 tahun
Alamat : Majalaya
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Suami : Tn. IK
Pekerjaan : karyawan PT. Yamaha
Tanggal masuk: 28 Juli 2010

ANAMNESIS

Keluhan Utama

Tidak ada (dirujuk dr SpOG karena letak sungsang)

Anamnesis Khusus

Seorang G1P0A0 merasa hamil 9 bulan, pasien belum merasakan tanda-

tanda melahirkan, keluar lendir darah dan cairan disangkal ibu, gerakan anak

masih dirasakan, dengan hari pertama haid terakhir 10 november 2009, dengan

Taksiran kelahiran tanggal 18 Agustus 2010. PNC dilakukan di bidan sebanyak

3x, dan di dokter spesialis kandungan sebanyak 4x. selama PNC, dari bulan ke-1

sampai bulan ke-5 bati sehat, tidak ada masalah, tetapi pada kunjungan bulan ke-6

dikatakan sungsang.

Pada awal kehamilan pasien mengaku mual pada usia sampai 4 bulan,

tetapi tidak disertai muntah. Pasien pun sering mengalami keputihan,

keputihannya pernah banyak, berwarna kuning, dan berbau, dan pernah berwarna
bening, sedikit, dan tidak berbau. Keluhan keputihan tersebut tidak pernah diobati

oleh pasien.

Selama kehamilan pasien tidak pernah mengalami demam, sakit berat.

Pasien tidak mengalami keluhan dalam BAK dan BAB.

Pasien pernah mengalami nyeri ulu hati, nyeri kepala yang hebat,

penglihatan kabur, tetapi tidak disertai bengkak pada kedua kaki. Hal ini terjadi

seminggu yang lalu, sebelumnya pasien belum pernah mengalami hal seperti ini.

Pasien haid pertama kali pada usia 13 tahun, dengan siklus tidak teratur,

selama 7 hari, tetapi tidak disertai nyeri ketika haid. Tidak terdapat riwayat

menggunakan kontrasepsi. Pasien tidak mempunyai riwayat keguguran dan

kuretase.

Pasien tidak mempunyai riwayat darah tinggi, kencing manis, alergi

terhadap makanan dan obat-obatan. Terdapat riwayat darah tinggi yaitu ibunya,

tetapi tidak ada riwayat untuk kencing manis, ataupun alergi terhadap makanan

ataupun obat-obatan.

Riwayat Obstetri

Taksiran
Kehamila Persalinan Ditolong
No. H/M Umur L/P Berat
n /Abortus Oleh
Badan
1. Sekarang - - - - - 2500 gram

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran: komposmentis

KU: tampak sakit sedang

Status gizi: baik

Tanda vital:

Tekanan darah: 120/80 mmHg

Nadi: 100 x/menit
Respirasi: 20 x/menit
Suhu: 36,6 C

Status Generalis:

Kepala

o konjungtiva : anemis (-)

o Sklera : ikterik (-)

Leher

o KGB : tidak teraba

o JVP : Tidak meningkat

Thorak : Bentuk dan pergerakan simetris

o Paru-paru: sonor, VBS kiri=kanan, ronki (-), wheezing (-)

o Jantung : BJ murni reguler, murmur (-)

Abdomen : Status lokalis

Ekstrimitas: tidak edema, capillary refill < 2 detik

STATUS OBSTETRIKUS (STATUS LOKALIS)

Pemeriksaan Luar:

Inspeksi : cembung, terdapat striae gravidarum

Palpasi :
 o Leopold I: tidak teraba bagian bundar, keras, melenting, ataupun

bundar, lunak, kurang melenting

o TFU = 32 cm, LP = 90 cm
o Leopold II: pada sisi kiri ibu teraba bagian bundar, keras,

melenting, dan pada bagian sisi kanan badan ibu teraba bagian

yang bulat-bulat kecil

o Leopold III: tidak teraba bagian bundar, keras, melenting, ataupun

bundar, lunak, kurang melenting

o Leopold IV: tidak dilakukan
o Kesan: janin letak lintang

Auskultasi: BJA +, reguler, 144 x/menit

Perkusi: tidak dilakukan

Pemeriksaan Dalam:

Tidak dilakukan

DIAGNOSA SEMENTARA

G1P0A0 gravida 37 minggu + letak oblique

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah lengkap

GDS

BT, CT

Faal ginjal (ureum, kreatinin)

Faal liver (AST, ALT)

 USG 19/07/2010

o AC: 299,4 mm

o VL: 69,1 mm

o Bpd: 89,4 mm

o EVW: 2493 gr

o GAM: 35 w+1D

o EDM: 2010/08/22

o Hasil: gravida 35-36 minggu, letak sungsang, placenta di corpus

depan, ketuban cukup, dengan TBA 2500 gram.

DIAGNOSIS KERJA

G1P0A0 gravida 37 minggu + letak oblique dengan plasenta letak rendah

PENATALAKSANAAN

Dilakukan SC.

Pre-op:
o Observasi keadaan umum, tanda vital
o Obsevasi keadaan janin
o Sedia darah jika Hb rendah
Post-op:

- Observasi keadaan umum, tanda vital

- Infus RL

- Antibiotik: Cefotaxim 2x1 gr

- Analgetik: ketorolax 3x1 amp

 - cek darah lengkap

PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : dubia