Laporan Kasus Ujian

Partus Spontan

Oleh :
Nadya Aulia
1102014187

Dokter Penguji:
dr. Utomo Budidarmo, SpOG, MKes

KEPANITERAAN KLINIK OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RS BHAYANGKARA TK. I RADEN SAID SUKANTO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
PERIODE 24 JUNI – 31 AGUSTUS 2019
 BAB I
LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. I
Umur : 23 tahun
Alamat : Pasar Rebo
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal Masuk : 20 Agustus 2019
Tanggal pemeriksaan : 20 Agustus 2019

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara auto anamnesis pada tanggal 20 Agustus 2019
Keluhan utama : mulas hilang timbul
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang rujukan dari Poli Kebidanan RS Polri dengan indikasi
oligohidramnion. Saat ini pasien mengeluhkan mulas-mulas namun masih jarang, hilang
timbul dan sebentar (<10”). Pasien menyangkal pernah keluar air-air, lendir, ataupun darah
sebelumnya. Pasien mengaku sulit minum sehari-hari. Keluhan mual dan muntah disangkal.
Gerakan bayi aktif.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat hipertensi, diabetes, asma, maupun jantung disangkal.
 Riwayat kuretase disangkal.
 Tidak ada riwayat trauma.

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat hipertensi, diabetes, asma, jantung
serta riwayat alergi.

1
4. Riwayat Kebiasan
Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok, serta tidak ada riwayat mengkonsumi
alcohol. Pasien tidak pernah bekerja berat dan mengurut perut.

5. Riwayat Sosial/Ekonomi
Pasien tinggal satu rumah dengan suami pasien. Pasien bekerja sebagai ibu rumah
tangga. Suami pasien bekerja sebagai pedagang. Pasien berobat menggunakan BPJS non pol
kelas 2.

6. Riwayat Persalinan

Kehamilan Tahun Tempat Penolong Cara BB Jenis Usia Keadaan

ke persalinan Lahir Kelamin
1 2017 RS Bidan Spontan 3300 Perempuan 38minggu Sehat
2 Hamil ini

7. Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 tahun
Siklus menstruasi : 28 hari
Lama menstruasi : 7 hari
Keluhan saat haid : Tidak ada
Perdarahan diluar siklus : Tidak ada
HPHT : lupa

8. Riwayat Kontrasepsi
Pasien tidak memiliki riwayat kontrasepsi.

9. Riwayat ANC
Pasien rutin memeriksakan kehamilan nya di bidan

2
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Composmentis
Tekanan Darah : 120/70mmHg
Nadi : 80 x/mnt
Respirasi : 18 x/mnt
Suhu : 36,5 0C
BB : 93kg
TB : 165cm
Kepala : Conjuctiva anemis: -/- Sklera ikterik: -/-
Leher : Tiroid: tidak ada kelainan. KGB: tidak ada kelainan
Thorak : Jantung : BJ I & BJ II normal reguler, Gallop (-), Murmur (-)
Pulmo : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : Inspeksi : Tampak buncit, sesuai masa kehamilan, linea nigra
(+), striae (+)
Auskultasi : bising usus (+)
Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Ekstremitas : Edema: - Varises: -

STATUS OBSTETRIK
- Inspeksi : Membesar sesuai usia kehamilan
- Leopold I : TFU 30 cm, bagian teratas janin teraba lunak kesan bokong
- Leopold II : Punggung kanan
- Leopold III : teraba bulat keras melenting kesan kesan kepala, belum masuk PAP
- Leopold IV :-
- DJJ : 135x/menit

PEMERIKSAAN DALAM
Portio tebal kaku, pembukaan 1cm, ketuban positif, kepala hodge 1

3
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Tanggal 20 Agustus 2019
Hematologi : Hemoglobin 11,0 g/dl
Hematokrit 33 %
Leukosit 9.800/mm3
Trombosit 300.000/mm3
BT 1’30”
CT 11’

USG tanggal 20 Agustus 2019

- Janin tunggal hidup, presentasi kepala, laki-laki, plasenta di korpus depan, ICA 5,3
- TBJ: 2868gram
- Sesuai usia kehamilan 37 minggu

CTG tanggal 20 Agustus 2019 pukul 18.00

Baseline: 135dpm
Variabilitias: 10-25
Aselerasi: positif
Deselerasi: tidak ada
HIS: 2x/10 menit 35”

DIAGNOSIS
G2P1A0 hamil 37 minggu janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala, DJJ
135x/menit normal regular dengan oligohidramnion

RENCANA PENGELOLAAN
Medikamentosa:
- IVFD D5% 20tpm
- IV D40% 1 flash
- Supp vag misoprostol 1/8 tab

4
Non medikamentosa
- Miring kiri
- Observasi partus spontan

FOLLOW UP

Tanggal SOAP
20/8/2019 S: pasien mengeluh perut kencang
Pukul O: Status Generalis:
17.00 TD: 110/80 mmHg S: 36,5˚C
N: 80x/menit P: 20x/menit
Status Obstetrik:
- Inspeksi : Membesar sesuai usia kehamilan
- Leopold I : bagian teratas janin teraba lunak kesan
bokong
- Leopold II : Punggung kanan
- Leopold III : teraba bulat keras melenting kesan kesan
kepala, belum masuk PAP
- Leopold IV :-
- DJJ : 143x/menit
- HIS (+) 2x/10 menit 25-30”
Pemeriksaan Dalam:
Portio tebal kaku, pembukaan 2cm, ketuban (+), kepala Hodge 1

A: G2P1A0 hamil 37 minggu janin tunggal, hidup, intrauterine,

presentasi kepala, DJJ 143x/menit normal regular dengan
oligohidramnion dan PK 1 Laten
P: - D5% 20tpm
- Misoprostol sup vag 1/8tab
20/8/2019 S: mengeluh perut kencang dan mulas
O: Status Generalis:

5
Pukul TD: 110/70 mmHg S: 36,5˚C
22.00 N: 80x/menit P: 20x/menit
Status Obstetrik:
- Inspeksi : Membesar sesuai usia kehamilan
- Leopold I : bagian teratas janin teraba lunak kesan
bokong
- Leopold II : Punggung kanan
- Leopold III : teraba bulat keras melenting kesan kesan
kepala, belum masuk PAP
- Leopold IV :-
- DJJ : 140x/menit
- HIS (+) 2x/10 menit 30”
Pemeriksaan Dalam:
Portio tebal lunak, pembukaan 2cm, ketuban (+), kepala Hodge 1

A: G2P1A0 hamil 37 minggu janin tunggal, hidup, intrauterine,

presentasi kepala, DJJ 140x/menit normal regular dengan
oligohidramnion dan PK 1 Laten
P: - misoprostol stop
- drip oksitosin 5u dalam RL 8tpm  titrasi tiap 15menit
21/8/2019 S: mengeluh mulas-mulas semakin sering
Pukul O: Status Generalis:
00.00 TD: 120/80 mmHg S: 36,5˚C
N: 82x/menit P: 20x/menit
Status Obstetrik:
- Inspeksi : Membesar sesuai usia kehamilan
- Leopold I : bagian teratas janin teraba lunak kesan
bokong
- Leopold II : Punggung kanan

6
 - Leopold III : teraba bulat keras melenting kesan kesan
kepala, belum masuk PAP
- Leopold IV :-
- DJJ : 150x/menit
- HIS (+) 3x/10 menit 40”
Pemeriksaan Dalam:
Portio tebal lunak, pembukaan 2cm, ketuban (+), kepala Hodge 1

A: G2P1A0 hamil 37 minggu janin tunggal, hidup, intrauterine,

presentasi kepala, DJJ 150x/menit normal regular dengan
oligohidramnion dan PK 1 Laten
P: - drip oksitosin 5u dalam RL 16tpm
21/8/19 S: mengeluh mulas-mulas semakin sering
Pukul O: Status Generalis:
04.00 TD: 120/70 mmHg S: 36,5˚C
N: 84x/menit P: 20x/menit
Status Obstetrik:
- Inspeksi : Membesar sesuai usia kehamilan
- Leopold I : bagian teratas janin teraba lunak kesan
bokong
- Leopold II : Punggung kanan
- Leopold III : teraba bulat keras melenting kesan kesan
kepala, belum masuk PAP
- Leopold IV :-
- DJJ : 145x/menit
- HIS (+) 3x/10 menit 40”
Pemeriksaan Dalam:
Portio tebal lunak, pembukaan 3cm, ketuban (+), kepala Hodge 1

7
 A: G2P1A0 hamil 37 minggu janin tunggal, hidup, intrauterine,
presentasi kepala, DJJ 145x/menit normal regular dengan
oligohidramnion dan PK 1 Laten
A: G2P1A0 hamil 37 minggu dengan oligohidramnion
P: - drip oksitosin 5u dalam RL 16tpm
21/8/19 S: mengeluh mulas-mulas
Pukul O: Status Generalis:
07.00 TD: 110/70 mmHg S: 36,5˚C
N: 92x/menit P: 20x/menit
Status Obstetrik:
- Inspeksi : Membesar sesuai usia kehamilan
- Leopold I : bagian teratas janin teraba lunak kesan
bokong
- Leopold II : Punggung kanan
- Leopold III : teraba bulat keras melenting kesan kesan
kepala, sudah masuk PAP
- Leopold IV : 2/5
- DJJ : 150x/menit
- HIS (+) 3x/10 menit 40”
Pemeriksaan Dalam:
Portio tipis lunak, pembukaan 7cm, ketuban (+), kepala Hodge 2

A: G2P1A0 hamil 37 minggu janin tunggal, hidup, intrauterine,

presentasi kepala, 2/5 bagian sudah masuk PAP, DJJ 150x/menit
normal regular dengan oligohidramnion dan PK 1 Aktif
P: - drip oksitosin 5u dalam RL 16tpm
21/8/19 S: Lahir bayi laki-laki berat 2920gram dengan panjang badan 46cm
Pukul 09.00 Apgar Score 8/9, perdarahan total 150cc, rupture perineum grade 1
minimal, perdarahan tidak aktif.
O: Status Generalis:

8
 TD: 90/60 mmHg S: 36,5˚C
N: 88x/menit P: 20x/menit
Status Obstetrik:
- TFU : 2 jari dibawah pusat
- Kontraksi baik
A: P2A0 postpartum spontan Nifas 1 jam
P: - Paracetamol 3x500mg
- Amoxicilin 3x500mg
- Hemobion 1x1
- Vit C 2x50mg

PROGNOSIS

- Quo ad vitam : bonam

- Quo ad functionam : bonam
- Quo ad sanationam : bonam