MORNING

REPORT
1 7 - 1 8 J A N UA R I 2 0 1 9

D M J AG A :
E VA N F A I S H A L M A H A D I N ATA

Pembimbing :
dr. Prima Deri Pella T, Sp. OG (K)
RESUME PASIEN

• Ny. I / 25 tahun / G3P2002A0 gravid 36-37 minggu, inpartu kala 1 fase

laten, Intauterin fetal death
ANAMNESIS

I D E N T I TA S PA S I E N I D E N T I TA S S UA M I
• Nama : Ny. I • Nama : Tn. MR
• Usia : 25 tahun • Usia : 30 tahun
• Alamat : Gelatik • Alamat :Gelatik
• Pekerjaan : Ibu rumah tangga • Pekerjaan : Swasta
• Pendidikan : S1 • Pendidikan : STM
• Agama : Islam
• Agama : Islam

Masuk Rumah Sakit : 17 Januari 2020 pukul

16.50
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Keluar air-air dari jalan lahir

Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien kehamilan ketiga usia kehamilan 36-37 minggu datang ke IGD RSUD
AWS dengan keluhan keluar air-air dari jalan lahir sejak 1 jam sebelum masuk
rumah sakit.
• Terdapat keluhan perut kencang-kencang sejak 1 jam sebelum masuk rumah
sakit.
• Pasien menyampaikan jika pada pukul 03.00, 12 jam sebelum masuk rumah
sakit pasien terjatuh di kamar mandi, dengan posisi terduduk
• Setelah jatuh pasien tidak merasa ada kelainan, tidak ada rasa nyeri, tidak ada
keluar darah dari jalan lahir.
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
• Pernah dirawat di rumah sakit dengan typhoid,

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada

Riwayat Haid
Menarche sejak usia 15 tahun, lamanya haid 5 hari, siklus haid 28 hari teratur, banyaknya
perdarahan 2-3 kali ganti pembalut per hari
Hari pertama Haid Terakhir : tidak ingat
Taksiran Persalinan : 15 Februari 2020 (berdasarkan USG terakhir)
ANAMNESIS
Status Pernikahan
Menikah 1 kali sejak usia 22 tahun, lama usia pernikahan sekarang 4 tahun

Riwayat Kontrasepsi
Pasien menggunakan IUD selama 2 tahun

Riwayat ANC
Pasien beberapa kali kontrol di dokter spesialis kandungan dan tidak ada kelainan didapatkan
RIWAYAT OBSTERI

TGL
/BLN/ TEMPAT UMUR JENIS PENOLONG BB HIDUP/
PENYULIT
THN PARTUS HAMIL PERSALINAN PERSALINAN LAHIR MATI
PARTUS

Klinik Tidak Pasien

2016 Aterm Spontan Bidan Hidup
bidan ada tidak ingat
Tidak
2017 Klinik bidan Aterm Spontan Bidan 2.300 gr Hidup
ada
2020 Hamil ini
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
(Glassglow Coma Scale = E4V5M6)
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 72 kali/menit
Pernapasan : 18 kali/menit
Suhu : 36,5 °C
Berat Badan : 51 kg
Tinggi Badan : 155 cm
 PEMERIKSAAN FISIK
• Kepala : Normosefalik
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-),
Sklera ikterik (-/-)
• Thorax
– Jantung : S1 S2 tunggal
regular, murmur (-), gallop (-
) (-/-), CRT < 2 dtk
– Paru :Vesikuler (+/+), rhonki
(-/-), wheezing (-/-)
• Abdomen : Dalam Batas
Normal
• Ekstremitas
– Atas : akral hangat, edema (-
/-), CRT < 2 dtk
– Bawah : akral hangat, edema
STATUS OBSTETRI

• Inspeksi : bekas operasi (-), linea Nigra (+)

• Palpasi : Tinggi Fundus Uteri = 27 cm,
• Taksiran Berat Janin : 2.480 gram
• His : 3 kali dalam 10 menit, dengan durasi 25-30 detik
• Denyut Jantung Janin : tidak ditemukan
STATUS OBSTETRI

Pemeriksaan Leopold
Leopold I : Teraba dengan lunak, bulat kesan bokong
Leopold II : Teraba punggung janin di kanan dari ibu
Leopold III : sudah masuk pintu atas panggul
Leopold IV : divergen 3/5
STATUS OBSTETRI

Pemeriksaan VT :
• pembukaan 1 cm
• portio tebal kaku
• kepala H1
• blood sign (+),
• ketuban (+)
LABORATORIUM DARAH RUTIN
17-01-2020
• Leukosit : 13.970 μL • Ureum : 23,0 mg/dL
• Hemoglobin : 8,4 gr/dl • Creatinin : 0,6 mg/dL
• Hematokrit : 25,7 %
• Trombosit : 259.000 /mm3
• Ab HIV : Non Reaktif
• HbsAg : Non Reaktif
• Gula Darah Sewaktu : 103 mg/dL
 Diagnosis
G3P2002A0 gravid 35-36 minggu, inpartu kala
1 fase laten, IUFD

Tatalaksana
Konsul Dokter Spesialis Obgyn
•KIE
•Periksa denyut jantung janin melalui USG
•KIE kemungkinan intrauterin fetal death
•Masuk rumah sakit observasi di VK
 Waktu Observasi

Sabtu, 17 Menerima pasien dari IGD dan melakukan anamnesis serta pemeriksaan fisik
Januari 2020 Subject : keluar air-air dari jalan lahir sejak 2 hari SMRS
16.50 WITA Object :
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
VK Frekuensi Nadi: 75 kali /menit, adekuat, regular,
Frekuensi Napas : 18 kali /menit,
Suhu : 36° C (per axiller)
Pemeriksaan obstetri
Leopold I : Teraba dengan lunak, bulat kesan bokong
Leopold II : Teraba punggung janin di kanan dari ibu
Leopold III : sudah masuk PAP
Leopold IV : divergem 3/5
Detak jantung janin : tidak ditemukan (menggunakan doppler maupun NST)

Pemeriksaan VT : pembukaan 1 cm, portio tebal lunak, kepala H1, blood sign (+),
ketuban (+)

Assessment : G3P2002A0 gravid 35-36 minggu, inpartu kala 1 fase laten, IUFD
Waktu Observasi
Planning :
• Obsersavi keadaan umum, keluhan utama dan tanda – tanda vital.
• Persiapan darah PRC 1 Kolf
 Waktu Observasi
Jumat, 17 Subject : Perut teran kencang hingga ke pinggang
januari 2020 Object :
18.30 WITA Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
VK Tekanan Darah : 100/70 mmHg,
Nadi : 83 kali /menit, adekuat, regular,
RR : 20 kali/menit,
Suhu : 36,4° C (per axiller)
Denyut jantun janin : tidak ditemukan
Assessment : G3P2002A0 gravid 35-36 minggu, inpartu kala 1 fase laten, IUFD

Waktu Observasi
Sabtu, 17 Subject : pasien ingin mengejan, kontraksi dirasa makin kuat
januari 2020 Object :
19.00 WITA Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
VK Tekanan Darah : 110/80 mmHg,
Nadi : 74 kali /menit, adekuat, regular,
RR : 16 kali/menit,
Suhu : 36,4° C (per axiller)
Denyut jantun janin : tidak ditemukan
Assessment : G3P2002A0 gravid 35-36 minggu, inpartu kala 1 fase laten, IUFD
 Waktu Observasi
Jumat, 17 Subject : pasien ingin mengejan, kontraksi dirasa makin kuat
januari 2020 Object :
21.00 WITA Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
VK Tekanan Darah : 110/80 mmHg,
Nadi : 74 kali /menit, adekuat, regular,
RR : 16 kali/menit,
Suhu : 36,4° C (per axiller)
Denyut jantun janin : tidak ditemukan
Pemeriksaan dalam :
Pembukaan Lengkap
Ketuban (-)
Kepala Hodge III
Assessment : G3P2002A0 gravid 35-36 minggu, inpartu kala 2, IUFD

21.35 Bayi lahir spontan. jenis kelamin laki – laki, apgar score 0/0, berat badan 2.500 gram,
panjang badan 48 cm, kontraksi uterus keras

21.42 Plasenta lahir spontan lengkap, ruptur perineum derajat 1, hecting +

 Waktu Observasi
Jumat, 17 Subject : pasien merasa mules
januari 2020 Object :
21.50 WITA Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
VK Tekanan Darah : 110/80 mmHg,
Nadi : 72 kali /menit, adekuat, regular,
RR : 18 kali/menit,
Suhu : 36,6° C (per axiller)
Tinggi fundus uterus : 1 jari diatas pusat
Kontraksi uterus : baik
Perdarahan : tidak aktif
Assessment : P3002A0 gravid 35-36 minggu, IUFD
Planning :
Lapor dokter Spesialis Obstetri Ginekologi
Amoxicillin 3x500mg PO
Paracetamol 3x500mg PO
Tablet tambah darah 1x1tab PO
Cek DL Cito

23.00 Hb : 7,5
Planning :
Tranfusi PRC 1 kolf besok pagi
Boleh pindah ruangan nifas
 Waktu Observasi
Sabtu, 18 januari Subject : pasien tidak ada keluhan
2020 Object :
06.00 WITA Keadaan umum : baik
Kesadaran : Komposmentis
nifas Tekanan Darah : 90/60 mmHg,
Nadi : 72 kali /menit, adekuat, regular,
RR : 18 kali/menit,
Suhu : 36,6° C (per axiller)
Tinggi fundus uterus : dibawah pusat
Kontraksi uterus : baik
Perdarahan : tidak aktif
Pasien sedang tranfusi PRC
Assessment : P3002A0 gravid 35-36 minggu, IUFD
Planning :
Terapi lanjut
Periksa DL setelah tranfusi

07.00 Hasil DL
Hemoglobin : 8,0
Leukosit : 14.500
Hematokrit : 25%
Trombosit : 187.000
Planning :
Lepas infus
Pasien Rencana pulang
TERIMA K ASIH