Morning Report

2 Desember 2018
Pembimbing: Dr. dr. Roni Rowawi, Sp.OG(K)
• Obstetri Fisiologis
• G2P1A0 parturien aterm kala 1 fase Aktif
• Obstetri Patologis
• G2P1A0 Parturien Aterm Kala II memanjang
• G2P1A0 gravida 11 minggu dengan abortus inkomplit
• Ginekologi Patologis:
• P0A0 DUB + Anemia + Infertilitas Primer
P0A0 DUB + Anemia +
Infertilitas Primer
 Identitas Pasien
Nama : Ny. AE Masuk : 2 Desember 2018
Umur : 27 tahun Jam : 10.35
Agama : Islam Melalui : IGD
Alamat : Cibaduyut DPJP : dr. R, Sp.OG
Pekerjaan : Swasta
Menikah : 1x selama 4 tahun
Pendidikan : SMA
Nama suami: Tn. U
TB : 150 cm
Pekerjaan : Swasta
BB : 46 kg
Anamnesis
Keluhan Utama : perdarahan dari jalan lahir
Anamnesis Khusus :
P0A0 berusia 27 tahun datang dengan keluhan perdarahan dari jalan lahir. Awalnya sejak 2
bulan yang lalu, awal Oktober, pasien mulai haid dan tidak berhenti hingga akhir Oktober. Darah
tidak banyak (± ½ softek), ganti softek ± 4 kali sehari, darah awalnya merah segar lalu menjadi
berwarna kecoklatan. Kemudian selang 1 minggu, awal November, pasien keluar darah dari jalan
lahir kembali, darah merah segar, jumlah banyak, mengganti softek sekitar 1-2 jam sekali (softek
penuh). Keluar gumpalan darah sejak 4 hari lalu. Pasien mengeluh pusing dan lemas, kadang
disertai mulas. Menstruasi pasien biasanya teratur, namun di bulan September lalu pasien tidak
haid.
Keluhan tidak disertai demam. BAK BAB tidak ada keluhan. Pasien juga menyangkal adanya
riwayat trauma.
Anamnesis Tambahan
• Riwayat penyakit dahulu
• Riwayat penyakit keluarga
• Riwayat operasi
• Riwayat menstruasi
• Menarche
• Siklus
• Nyeri
• Mens terakhir
• Riwayat KB
: pernah di transfusi 2x karena keluhan yang sama
: ibu pasien hipertensi
: tidak pernah operasi sebelumnya
: teratur, lamanya 7 hari
: SMP kelas 3
: 20-35 hari
:+
: Agustus 2018
: memakai KB pil dan suntik 3 tahun lalu
Riwayat berobat :
• Berobat ke Klinik Pratama Sahabat Ibu dan Anak :
Tgl 21/11/18 diberi Primolut 2x1 dan Tranexamat 2x1 untuk 5 hari 
darah berhenti di hari ke-4, namun 2 hari kemudian muncul darah
kembali dari jalan lahir

Tgl 29/11/18 pasien di USG

Hasil USG : Kista Ovarium sebelah kanan ukuran 3cm
Kista Endometrium
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum : lemas
• Kesadaran : Compos Mentis
• TV : TD : 114/68 mmHg,
N : 98 x/m,
R : 20 x/m,
S : 36.5 o C
Status Generalis
Kepala
Mata : Conjuctiva anemis +/+ , Sklera ikterik -/-
Thoraks : Bentuk dan pergerakan simetris
Pulmo : VBS ka=ki, Wh (-), Rh (-)
Cor : BJM, S1=S2, reguler, murmur (-)
Abdomen : datar, soepel, BU (+) normal, nyeri tekan suprapubis (+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 “ oedem -/-
Status Ginekologis
Pemeriksaan Luar Palpasi:
• Inspeksi: • Abdomen : nyeri tekan (-)
• Abdomen : Datar
• Vulva/Vagina: TAK
• Vulva/Vagina : TAK
• Perineum : TAK • Labium mayus: TAK
• Kelenjar Bartholin: TAK • Kelenjar Bartholin: tak
• Fluor :-
• Massa: -
• Fluksus : +
• Massa : -
• Inspekulo : Tidak dilakukan
• Periksa dalam :
• Vulva /vagina :N
• Portio : Konsistensi: keras
• OUE : fluksus (+)
• Massa : -
• Corpus uteri : Besar : -
• Konsistensi: -
• Permukaan: -
• Arah : anteflexi
• Adnexa kiri :-
• Adnexa kanan : -
• Cavum Douglas : -
Diagnosa Kerja (IGD)
• P0A0 dengan anemia ec menometrorrhagia
Tindakan IGD
• Rawat inap
• Lapor DPJP ruangan
• Infus RL 1000cc/24 jam
• O2 NS 3 Lpm
Tindakan IGD
Hasil Lab (2-12-18)
• Hematologi
• Hematologi A
• Hb 7.7 g/dL ↓↓
• Ht 25 % ↓
• Leukosit 4850/mm3
• Trombosit 284000/mm3 ↑
• Eri 2.8 jt/mm3 ↓
• Nilai MC (eritrosit rata2)
• MCV 88 fL
• MCH 27 PG/mL
• MCHC 31 g/dL ↓
Follow Up
Waktu Keterangan
02/12/18 Pasien masuk IGD, lapor DPJP
Pkl 10.30 S : Perdarahan jalan lahir
O : TD : 114/68 mmHg, N : 98 x/m, R : 20 x/m, S : 36.5 o C
Lemas, Conjuntiva anemis +/+
A : P0A0 anemia gravis ec menometroragia
P : Kalnex inj 500mg IV, cek Paket A
-Konsul Sp.OG, advis:
- kalnex 3x1
- lutenil 1x1
Folow up
Waktu Keterangan Waktu Keterangan
02/12/ Pasien masuk rawat inap 02/12/ Pasien masuk rawat inap
18 S : lemas 18 S : lemas
Pkl O : TTV : TD : 110/70 mmHg, N : Pkl O : TTV : TD : 110/70 mmHg, N : 80x/menit,
15.30 80x/menit, R: 18x/menit, S:36,5C 20.00 R: 18x/menit, S:36,5C
Conjuntiva anemis +/+ .perdarahan (+) Hb Conjuntiva anemis +/+ .perdarahan (+).
7.7gr Terpasang trasfusi darah labu ke-2.
terpasang infus NaCl 0.9% untuk A : DUB
1000cc/24jam. P : obs ttv
A : DUB - 6 jam transfusi darah cek Hb
P : advis ruangan :
- cek urine test pack
- transfusi PRC 2 labu
Urinalisis (2-12-18)
• Test Pack HCG : -
 Folow up
Waktu Keterangan Waktu Keterangan
03/12/18 S : perdarahan sedikit 03/12/18 S:-
Pkl 11.00 O : KU: tenang, CM, Pkl 13.00 O : KU: tenang, CM,
TTV : TD : 110/70 mmHg, N : 84x/menit, TTV : TD : 100/60 mmHg, N : 84x/menit,
R: 20x/menit, S:36,5C R: 20x/menit, S:36,5C . Hb 9.4g/dL
A : DUB A : DUB
P: P : folavit 1x1
- Kalnex inj stop  kalnex 3x1 P.O pasien boleh pulang
- Lutenil 1x1
- besok post transfusi, Hb > 9  px acc
pulang
Hematologi (3-12-18)
• Hb : 9.4 g/dL
Diagnosis keluar
• P0A0 DUB + anemia gravis + infertilitas primer
G2P1A0 Parturien Aterm Kala II
memanjang
 Identitas Pasien
Nama : Ny. R Masuk : 2 Desember 2018
Umur : 30 tahun Jam : 11.55
Agama : Islam Melalui : IGD
Alamat : Ciwidey DPJP : dr. R, Sp.OG
Pekerjaan : Swasta
Menikah : 1x selama 1 tahun
Pendidikan : SMA
Nama suami: Tn. A
TB : 153 cm
Pekerjaan : Swasta
BB : 52 71 kg
Anamnesis
• Keluhan utama: kala II memanjang
G2P1A0 mengaku hamil 9 bulan datang dengan keluhan kala II
memanjang. Pasien sudah pembukaan lengkap sejak jam 09.00, namun
sudah dipimpin persalinan persalinan tidak ada kemajuan. Pasien
merasakan mulas, keluar cairan ketuban sejak jam 10. Pasien
menyangkal adanya riwayat trauma, demam, hubungan seksual dengan
suami akhir-akhir ini juga disangkal.
Gerakan janin sudah dirasakan sejak usia kandungan 4 bulan,
dan sekarang masih bisa merasakan gerakan janin.
Anamnesis Tambahan
• Riwayat penyakit dahulu • Riwayat mens
• DM -, HT -, asma -
• Riwayat penyakit keluarga
• DM -, HT -, asma -
• Riwayat operasi
•-
• Riwayat pernikahan
• 1 x selama 8 tahun
• HPHT : 11 Maret 2018
• Siklus teratur, 28 hari
• Durasi 6-7 hari
• Nyeri mens (-)
• Menarche 13 tahun
Taksiran partus : 18 Desember 2018
ANC : Dokter kandungan,
bidan
Riwayat KB : Implan, Suntik 3 bulan
Golongan darah :B
 R. Obstetrik
Perkawinan Persalinan Lama Persalinan / JK BBL Umur Keadaan
ke- kehamilan Penolong sekarang sekarang

1 1 9 bulan Spontan perempuan 3200 2 tahun sehat

/Bidan
1 2 hamil ini
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : Baik
• Kesadaran : Compos mentis
• TB/BB/ sblm hamil : 147cm / 77 kg / 64kg
• Tanda vital :
• Tensi : 120/80 mmHg
• Nadi : 88 x/menit
• Suhu : 36,6oC
• Respirasi : 20 x/menit
• Kepala : Conjunctiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
• Leher : KGB tidak membesar, JVP 5+0 cmH20
• Thorax :
• Cor : BJM, reguler, murmur(-)
• Pulmo : VBS kanan=kiri, ronkhi -/-, wheezing-/-
• Abdomen : Cembung gravida, BU (+) normal, H/L sulit di raba
• Ekstremitas : Edema -/-, refleks fisiologis +/+,
refleks patologis -/-, CRT <2”
Status Obstetrikus
Pemeriksaan Luar
• TFU : 35 cm • Leopold I : teraba bagian lunak, kurang
• LP : 101 cm bundar, kurang melenting
• Letak janin : Memanjang • Leopold II : teraba tahanan terbesar di
kanan
• BJA : 12-12-12
• Leopold III : teraba bagian keras,
• TBBA : 3,410 gram bundar, melenting
• His : +, 3-4x 10’, 40" • Leopold IV : konvergen
• Perlimaan : 4/5
Pemeriksaan Dalam :
• Vulva/Vagina : blood slyme (+)
• Portio : tipis lunak
• Pembukaan : 8 cm
• Ketuban :-
• Presentasi : kepala
• Denominator : ubun-ubun kecil kanan depan
• Hodge :1
 Diagnosis Masuk

G2P1A0 parturien aterm kala 2 memanjang

Tindakan di IGD
• Lapor DPJP
• Sc cito
Follow UP
2 Desember 2018
Jam 13.00
• S : mulas
• O: KU baik, Kesadaran CM. TFU :
35, His (+) 3-4x 10’, 35-40"
• BJJ: 148x/mnt. TD: 120/80 mmHg,
N: 84 x/mnt, R: 20 x/mnt, S: 36,3
• A : G2P1A0 parturien aterm kala 2
memanjang
• P : siapkan untuk cito sc jam13.30.
lab rutin
Pemeriksaan Penunjang
2/12/2018
Hematologi rutin
• Hb: 13,0 g/dL • MCV: 83 fl
• Ht: 40 % • MCH: 28 pg/ml
• Leukosit: 24.95 /mm3 • MCHC: 33 g/dL
• Eritrosit: 4.8 juta /mm3 • BT: 2.00 menit
• Trombosit: 297.000/mm3 • CT: 8.00 menit
Data Bayi Ny. Rani
• Lahir jam : 14.30
• BB : 3300 gr
• PB : 49 cm
• JK : perempuan
• APGAR : 9/10
Follow UP
2 Desember 2018
Jam 15.30
• S : nyeri pada luka operasi
• O: KU baik, Kesadaran CM.
TD: 120/80 mmHg, N: 84 x/mnt, R: 20 x/mnt, S:
36
Perdarahan ± 500 cc. Luka op tertutup verban.
• A : P2A0 partus maturus post SC a/i CPD
• P : infus RL 500cc + Tramal 100mg u/ 8 jam
• Ketorolac 3x30mg
• Ceftriaxone 1x2gr
• DC aff hari ke-1
• Ganti verban hari ke-3
Follow UP
2 Desember 2018 3 Desember 2018
Jam 18.00 Jam 06.00
• S : nyeri bekas op (+) • S:-
• O: KU baik, Kesadaran CM. TFU: 2 jari • O: KU baik, Kesadaran CM. TFU: 2
dibawah pusar, Kontraksi uterus : baik. jari dibawah pusar. TD: 110/70
TD: 110/70 mmHg, N: 80 x/mnt, R: 20 mmHg, N: 80 x/mnt, R: 20 x/mnt,
x/mnt, S: 36,5. Perdarahan normal.
Luka op tertutup verban. S: 36,5. Perdarahan normal.
Mobilisasi bertahap
• A : P2A0 partus maturus post SC a/i
CPD • A : P1A0 partus maturus post SC
• P : obs ttv, obs perdarahan, terapi a/i CPD
lanjut • P : Lanjut infus RL 500cc + tramal
• Infus RL 500cc + tramal 100mg u/20gtt 100mg u/20gtt
• Motivasi menyusui
Follow Up
3 Desember 2018 3 Desember 2018
Jam 11.00 Jam 13.00
• S:- • S : nyeri bekas op (+)
• O: KU baik, Kesadaran CM. TFU: 2 jari • O: KU baik, Kesadaran CM. TFU: 2 jari
dibawah pusar, Kontraksi uterus : dibawah pusar, Kontraksi uterus : baik.
baik. TD: 110/70 mmHg, N: 80 x/mnt, TD: 120/80 mmHg, N: 85 x/mnt, R: 18
R: 20 x/mnt, S: 36,6. ASI -/-. x/mnt, S: 36,6. ASI -/-. Perdarahan
Perdarahan normal. Luka op tertutup normal. Luka op tertutup verban.
verban. Mobilisasi bertahap.
• A : post SC • A : P2A0 partus maturus post SC a/i
• P : infus aff CPD
• Cefadroxyl 3x1 • P : infus dan DC sudah di aff
• Asam mefenamat 3x1 Terapi ganti P.O
Follow Up
3 Desember 2018
Jam 21.00
• S : nyeri bekas op (+)
• O: KU baik, Kesadaran CM. TFU: 2
jari dibawah pusar, Kontraksi
uterus : baik. TD: 120/80 mmHg, N:
88x/mnt, R: 18 x/mnt, S: 36,6. ASI -
/-Perdarahan normal. Luka op
tertutup verban. Mobilisasi
bertahap. BAK (+)
• A : P2A0 partus maturus post SC
a/i CPD
• P : obat oral sudah diberi
4 Desember 2018
Jam 06.00
• S : nyeri bekas op (+)
• O: KU baik, Kesadaran CM. TFU: 2 jari
dibawah pusar, Kontraksi uterus :
baik. TD: 120/80 mmHg, N: 80x/mnt,
R: 18 x/mnt, S: 36,6. ASI +/+ sedikit.
Perdarahan normal. Luka op tertutup
verban. Mobilisasi bertahap.
• A : P2A0 partus maturus post SC a/i
CPD
• P : infus dan DC sudah di aff
• Pasien boleh pulang
Follow Up
4 Desember 2018
Jam 12.00
• S : nyeri bekas op (+)
• O: KU baik, Kesadaran CM. TFU: 2
jari dibawah pusar, Kontraksi
uterus : baik. TD: 110/70 mmHg, N:
80x/mnt, R: 18 x/mnt, S: 36,6. ASI
+/+ sedikit. Perdarahan normal.
Luka op tertutup verban.
• A : P2A0 partus maturus post SC
a/i CPD
• P : Pasien acc pulang
Diagnosis Keluar
• P2A0 partus maturus post SC a/i CPD
G2P1A0 parturien aterm kala 1 fase Aktif
 Identitas Pasien

Nama : Ny. Y Masuk : 2 Desember 2018

Umur : 38 tahun Jam : 23.28
Agama : Islam Melalui : IGD
Alamat : Jl.Kopo Gg Pabrik DPJP :dr. R, Sp.OG
Kulit RT 01 RW 01 Menikah : 2x (yang sekarang
Pekerjaan : pegawai swasta sudah 1 tahun)
Pendidikan : SMP Nama suami : Tn.
TB : 158 cm Pekerjaan : Wiraswasta
BB : 52 kg
 Anamnesis
Keluhan utama: mulas
G2P1A0 mengaku hamil 8-9 bulan, datang dengan keluhan mulas sejak 8 jam
sebelum masuk rumah sakit. Mulas dirasakan semakin sering, mulas dirasakan
menjalar dari pinggang hingga perut bawah. Mulas tidak hilang dengan perubahan
posisi. Keluhan tidak disertai dengan keluar cairan bening dari jalan lahir. Satu hari
lalu sempat keluar darah dari jalan lahir (1/2 softek) setelah senggama. Tadi pagi
keluar flek berwarna coklat, lendir +.
Pasien menyangkal adanya riwayat trauma, demam.
Gerakan janin dirasakan pertama kali pada usia kehamilan 5 bulan dan masih
dirasakan hingga sekarang.
Anamnesis Tambahan
• Riwayat penyakit dahulu • Riwayat mens
HT -, DM - , asma - • HPHT : Maret 2018
• Riwayat penyakit keluarga • Siklus teratur, 28 hari
• Durasi 5 hari
HT -, DM - , asma -
• Nyeri mens (-)
• Riwayat operasi :- • Menarche 13 tahun
• Riwayat pernikahan : 1x (1 tahun)
• Riwayat obat : vitamin
• Riwayat kebiasaan : -
Taksiran partus : 17 Desember 2018
ANC : Klinik Monalisa, Sartika Asih, Dokter kandungan
KB : suntik 1x/bulan setelah anak pertama selama 1,5 tahun
Golongan darah :B
 Riwayat Obstetrikus

Persalinan Lama Persalinan dan Umur Keadaan

Perkawinan Penolong JK BBJ
ke Kehamilan komplikasi sekarang sekarang
1 1 9 bulan Sp.OG, dengan vakum perempuan 2800 gr 14 tahun hidup
R.S
1 Hamil ini
 Status Generalis
Tanda vital
Keadaan umum : Tampak kesakitan • TD : 123/74 mmHg
Kesadaran : Compos mentis • Nadi : 79x/menit
• Suhu : 36.5°C
• Respirasi : 18 x/menit
TB : 158 cm • Saturasi O2 : 100%
BB : 52 kg
Kepala
Conjungtiva anemis -/-, sklera ikteik -/-
Leher
Tidak teraba pembesaran KGB
Kelenjar tiroid simetris, tidak membesar, trakea letak sentral
Thorax
Pulmo: VBS kanan=kiri, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Cor : bunyi jantung murni, S1=S2, tidak ada bunyi jantung tambahan
Abdomen
Cembung gravida, soepel, BU + normal, hepar lien tidak teraba membesar
Ekstremitas
Edema -/-, refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-
Status Obstetrikus
Pemeriksaan luar Leopold I : teraba bagian lunak,
TFU : 28 cm kurang bundar, dan kurang melenting
LP : 89 cm Leopold II : letak janin memanjang,
His : 3x10’ /20-25” teraba tahanan terbesar di kanan
Letak janin : memanjang Leopold III : teraba bagian keras,
BJJ : 12-12-13 (148x/menit) bundar, dan melenting
TBBJ : 2945 gram Leopold IV : divergen
Perlimaan : 3/5
Status Obstetrikus

Pemeriksaan dalam
Vulva/vagina : t.a.k
Portio : tipis, lunak
Pembukaan : 6-7 cm
Ketuban :+
Presentasi : kepala
Denominator : ubun ubun kecil kanan depan
Hodge II
Diagnosis Masuk
G2P1A0 parturien aterm kala 1 fase aktif
Tindakan di IGD
• Lapor dr. R, Sp.OG
• Rawat inap
 Follow Up
Advis
2 Desember 2018 • S: mulas
• O: KU : baik,CM
(pasien datang TFU : 30cm
melalui IGD) DJJ : 12-12-13 (148x/menit)
His : 2x10’ /15-20”
PD : V/V : tak , portio : tipis lunak, pembukaan 6-7 cm, ketuban (+),
23.30 presentasi kepala Hodge II
• A: G2P1A0 parturien aterm kala 1 fase aktif
• P: lapor DPJP, rawat inap
 Follow Up
Advis
3 Desember 2018 • S: mulas
O: DJJ: 13-12-13 (152x/menit)
01.00 His : 2-3x10’ /35-40”
PD : V/V : t.a.k, pembukaan : 7-8 cm, portio : tipis lunak,
ketuban : -, Hodge II
• A: G2P1A0 parturien aterm kala 1 fase aktif
• P: lab rutin, CTG
 Follow Up
Advis
3 Desember 2018 • S: mulas
• O: DJJ: 12-12-12 (144x/menit)
01.33 His : 3-4x10’ /50-55”
PD : V/V : t.a.k, pembukaan : 7-8 cm, portio : tipis lunak,
ketuban : - , Hodge II
• A: G2P1A0 parturien aterm kala 1 fase aktif
• P: lanjutkan observasi
 Follow Up
Advis
3 Desember 2018 • S: mulas
• O: DJJ: 13-12-13 (152x/menit)
02.00 His : 4x10’ /50-55”
PD : V/V : TAK, pembukaan 8-9, portio : tipis lunak,
ketuban : - , Hodge III
• A: G2P1A0 parturien aterm kala 1 fase aktif
• P: lanjutkan observasi
 Follow Up
Advis
3 Desember 2018 • S: mulas
• O: DJJ: 13-12-13 (152x/menit)
02.30 His : 4x10’ /50-55”
PD : V/V : TAK, pembukaan 9-10, portio : tipis lunak, ketuban -,
Hodge IV
• A: G2P1A0 parturien aterm kala 1 fase aktif
• P: observasi
 Follow Up
Advis
3 Desember 2018 • S: mulas
• O: DJJ: 13-12-13 (152x/menit)
02.50 His : 4x10’ /50-55”
PD : V/V : TAK, pembukaan lengkap
• A: G2P1A0 parturien aterm kala 1 fase aktif
• P: pimpin persalinan
Data bayi
• Tanggal lahir : 2 Desember 2018
• Jenis kelamin : perempuan
• Jam lahir : 02.50
• BBL : 2820 gram
• PBL : 49 cm
• APGAR : 1’ 9 5’ 10
 Follow Up
Advis
3 Desember • S: nyeri luka jahitan
2018 • O: KU : tenang , CM
TD: 100/70, N:84x/menit, R:18x/menit, suhu: 36,4
03.00 TFU : 2 jari bawah pusat, ASI -/-
• A: P2A0 partus maturus spontan
• P: Gastrul 2 tab
• Cefat 500mg 2x1
• Mefinal 500mg 3x1 tab
• Lactamor 2x1 tab
 Follow Up
Advis
3 Desember • S: nyeri
2018 • O: KU : tenang , CM
TD: 120/70, N:84x/menit, R:18x/menit, suhu: 36,4
06.00 TFU : 2 jari bawah pusat, perdarahan ± 20cc, nyeri + skala 1 (0-10),
• A: P2A0 partus matures spontan
• P: observasi TTV dan perdarahan
• terapi sudah diberi pagi ini
 Follow Up
Advis
3 Desember • S: -
2018 • O: KU : tenang , CM
TD: 110/70, N:84x/menit, R:18x/menit, suhu: 36,4
11.00 TFU : 2 jari bawah pusat, ASI +/+
• A: P2A0 partus maturus spontan
• P: Acc pulang
 Follow Up
Advis
3 Desember • S: nyeri berkurang
2018 • O: KU : tenang , CM
TD: 120/80, N:84x/menit, R:18x/menit, suhu: 36,5
14.00 TFU : 2 jari bawah pusat, ASI +/+, perdarahan ± 30cc, mobilisasi
(+), BAK spontan (+)
• A: P2A0 partus maturus spontan
• P: pasien boleh pulang
Diagnosis keluar
• P2A0 post partus maturus spontan
G2P1A0 gravida 11 minggu
dengan abortus inkomplit
Identitas Pasien
Masuk :2
Nama : Ny. D.N. November 2018
Umur : 33 tahun Jam : 14.00
Agama : Islam Melalui : IGD
Alamat :Karasak baru DPJP :dr. A, Sp.OG
Pekerjaan :karyawan swasta
bagian tekstil Menikah : 1x, selama
8 tahun
Pendidikan : D3
Nama suami : Tn. F
TB : 156 cm
Pekerjaan : wiraswasta
BB : 57 kg
Anamnesis
• Keluhan utama: perdarahan dari jalan lahir

G2P1A0, berusia 33 tahun mengaku hamil 11 minggu datang ke IGD

dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir jam 12.00 (± 2 Jam SMRS). Perdarahan
berwarna merah segar dan bergumpal-gumpal. Keluhan juga disertai adanya
gumpalan seperti daging. Pasien sudah mengganti pembalut ± 10 pembalut . 2 hari
yang lalu pasien merasakan ada flek berwarna kecoklatan. Pasien merasakan mulas
hilang timbul sejak pagi hari dan makin bertambah dan disertai nyeri perut bagian
bawah. Pasien menyangkal adanya mual dan muntah.
Pasien mengatakan 1 bulan yang lalu sempat terpeleset, namun tidak
merasakan adanya gangguan pada kehamilan. Pasien menyangkal adanya riwayat
koitus sebelum ini. Pasien sempat berobat ke dokter A. Sp.OG pada hari jumat 30
november 2018 dan didiagnosis keguguran berlanjut, diberi obat asam folat dan
dijadwalkan untuk usg 5 hari kemudian.
Anamnesis Tambahan
• Riwayat penyakit dahulu : asma +,
HT -, DM -
• Riwayat penyakit keluarga DM -, HT
-, asma –
• Riwayat operasi: (+), operasi kista
ovarium kiri tahun 2004
• Riwayat pernikahan 1x selama 8
tahun
• Riwayat menstruasi
• HPHT: 14 September 2018
• Siklus mens: teratur, 28 hari,
selama 4 hari
• Menarche: 12 tahun
• Taksiran partus: 21 juni 2019
• ANC: tiap bulan ke dokter
• KB: suntik pada tahun 2010, sudah
berhenti
• Golongan darah: AB
 R. Obstetrik
Perkawi Persalina Lama Persalinan JK BBL Umur Keadaan
nan n ke- kehamila / sekarang sekarang
n Penolong
1 1 9 bulan Spontan/ Laki-laki 3000g 8 tahun Hidup
dokter

1 Hamil
ini
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : Baik
• Kesadaran : Compos mentis
• TB/BB/ sblm hamil : 156 cm / 57 kg / 53 kg
• BMI: 21,8
• Tanda vital :
• Tensi : 100/70 mmHg
• Nadi : 90 x/menit
• Suhu : 36,4oC
• Respirasi : 22 x/menit
• Kepala : Conjunctiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
• Leher : KGB tidak membesar, JVP 5+0 cmH20
• Thorax :
• Cor : BJM, reguler, murmur(-)
• Pulmo : VBS kanan=kiri, ronkhi -/-, wheezing-/-
• Abdomen : Cembung gravida, BU (+) normal, H/L sulit di raba,
abdomen bawah tegang
• Ekstremitas : Edema -/-, refleks fisiologis +/+,
refleks patologis -/-, CRT <2”
 Status Ginekologis
Pemeriksaan Luar
Inspeksi Palpasi:
• Abdomen :agak cembung • Abdomen : nyeri tekan perut
• Vulva/Vagina : t.a.k (+), perut tegang
• Perineum : t.a.k • Ballotement : tidak teraba

• Kelenjar Bartholin : t.a.k • Vulva/Vagina : t.a.k

• Fluor :- • Labium mayus : t.a.k
• Fluksus :+ • Kelenjar Bartholin : t.a.k
• Tumor/massa :- • Tumor/massa: -
Inspekulo
- Tidak dilakukan

Pemeriksaan Dalam
- Tidak dilakukan
Diagnosis Masuk
• G2P1A0 gravida 11 minggu dengan abortus inkomplit
Tindakan di IGD
• Rawat inap
• Infus RL 1500 cc/24 jam
• Cek lab paket A, BT,CT
• Kaltrofen supp 1 STAT
Pemeriksaan Penunjang
2/12/2018
Hematologi rutin
• Hb: 13,2 g/dL • MCV: 88 fl
• Ht: 41 % • MCH: 28 pg/ml
• Leukosit: 12.008 /mm3 • MCHC: 32 g/dL
• Eritrosit: 4,7 juta/mm3 • BT: 1.00 menit
• Trombosit: 250.000/mm3 • CT: 8.00 menit
Waktu Keterangan

02 – Oktober S : perdarahan dari jalan lahir

– 2018 O :KU baik. Kesadaran CM. TTV :TD 110/70, N 84 x/mnt, R 20x/mnt, S
Jam 16.00 36,4. perdarahan +,mulas (+)
A : G2P1A0 gravida 11 minggu dengan abortus inkomplit
P:
-kaltrofen supp 3x1
-cefadroxil 3x500mg
-besok rencana usg di poli kandungan
Hasil USG (3-12-2018)
Waktu Keterangan

03– S: perdarahan dari jalan lahir

Oktober – O: KU baik. Kesadaran CM. TTV :TD 110/70, N 84 x/mnt, R
2018 20x/mnt, S 36,5. perdarahan (+) kurang lebih 10cc, mulas (+)
Jam 14.00
berkurang
A: G2P1A0 gravida 11 minggu dengan abortus inkomplit
P:
- terapi dilanjutkan
- Rencana besok (4-11-2018) akan dilakukan kuretase
- Pasien dipuasakan dari pk. 06.00
Laporan Oprasi
Waktu Keterangan

04-12-2018 S: post op kuretage

11.30 O: KU baik.. TTV :TD 100/78, N 84 x/mnt, R 18x/mnt, S 36.
A: G2P1A0 gravida 11 minggu dengan abortus inkomplit post kuretage
P:
- Observasi tanda vital, nyeri, mual, dan muntah
- Posisi supine head up 30◦
- Oksigen 2 l/m
- Infus RL 1000cc/24 jam
- Diet boleh makan apa saja setelah sadar
- Cefadroxil 3x1
- Mefinal 3x1
- Pospargin 2x1
Waktu Keterangan

04-12-2018 S: post op kuretage

Pk. 15.00 O: KU baik. TTV :TD 110/70, N 86 x/mnt, R 20x/mnt, S 36,6◦.
Perdarahan jalan lahir (-), pusing (-), mual (-). Makan dan minum
sudah mau
A: G2P1A0 gravida 11 minggu dengan abortus inkomplit post kuretage
P:
Pasien boleh pulang