Morning Report

15-09-2022
LABORATORIUM ILMU OBSTETRI DAN
GINEKOLOGI
KEPANITERAAN KLINIK MADYA
PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
ISLAM MALANG
2022
Identitas Pasien Identitas Suami Pasien
Nama : Ny. S Nama : Tn. N
Umur : 22 Tahun Umur : 21 Tahun
Pendidikan Terakhir: SMA Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Madura Suku : Madura
Alamat : Bangkalan Alamat : Bangkalan
Tanggal MRS : 14 September 2022
Pukul 11.15 WIB
Anamnesis
Keluhan Utama : kenceng-kenceng
Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang rujukan dari bidan pada hari Rabu 14/09/2022 dengan diagnosis G IIP0100 UK 38-39 minggu T/H+
Inpartu kala I fase aktif + HbsAg (+).

Pasien mengeluh kenceng-kenceng sejak pukul 02.00 WIB, makin lama makin sering dengan frekuensi kenceng-
kenceng 2x tiap 10 menit, kenceng-kenceng dirasakan dari perut atas sampai bawah. Pada pukul 10.00 WIB pasien
mengalami kenceng-kenceng semakin sering disertai keluar darah bercampur lendir dari jalan lahir, kemudian pasien ke
bidan, dilakukan pemeriksaan kenceng-kenceng sering, TD : 110/70 mmHg, N: 80 x/menit, T: 36,7 C, RR: 20x/menit. TFU 3
jari diatas pusat, His (+) 4x dalam 10 menit, VT Ø 4 cm/eff 50%/ket (+)/HI, HbsAg (+). Diberikan terapi Inf.RL 1fl.

Karena inpartu dan HbsAg (+) pasien dirujuk ke RSUD SYAMRABU

Riwayat Kehamilan Ini
● Pijat perut : 1x di usia 7 bulan.
● Trauma : -
● Minum jamu :-
● ANC : 8x di bidan.

Riwayat Penyakit Dahulu

● Hipertensi : (-)
● Diabetes Mellitus: (-)
● Asma : (-)
● Alergi : (-)
● Riwayat SC : (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

● Hipertensi : (-)
● Diabetes Mellitus: (-)
● Asma : (-)
● Alergi : (-)
Riwayat Menstruasi :
Menarche : 12 tahun
Siklus : ± 28 hari, teratur
Lama : 7 hari
Jumlah darah : sedang (3-4 pembalut/hari)
Dismenorrhea : (+) Haid pertama
Flour albus : (+) warna putih, hilang timbul, berbau (-), gatal (-)

HPHT : 19-12-2021
Taksiran Persalinan : 26-09-2022 UK 38-39 mgg
Riwayat Perkawinan :
Menikah : 1 kali
Lama menikah : 2 tahun

Riwayat Kehamilan dan Persalinan :

1. 7 bulan/IUFD/sptB/bidan/800g/laki-laki/mati/tahun 2021
2. Hamil saat ini

Riwayat Kontrasepsi:
-
Pemeriksaan Umum
Berat Badan sebelum hamil : 30 kg BMI 15,3kg/m2
Tinggi badan : 140 cm (underweight)
Berat badan hamil : 39 kg
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 110/74 mmHg
Nadi : 87 x/menit
Suhu : 36,7°C
RR : 20 x/menit
Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis
1. Kulit : gatal (-), luka (-), bekas luka (-), peteki (-), ekimosis (-), lebam (-),
warna kulit sawo matang
2. Kepala
Wajah : simetris
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), visus (tidak dapat
dievaluasi), posisi mata (dbn), pergerakan mata (dbn), odem palpebra
(-/-).
Mulut : kebersihan gigi geligi cukup, stomatitis (-), hiperemi
faring (-), pembesaran tonsil (-)
Leher : pembesaran kelenjar limfe di leher (-), pembesaran kelenjar
tiroid (-), bendungan vena leher (-)
Thoraks
Mammae simetris, hiperpigmentasi areola (+), puting susu
menonjol (+), kolostrum (-)

Cardio/Cor
Inspeksi : ictus cordis tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas kiri bawah: ICS V mid clavicula line sinistra
Batas kanan bawah: ICS IV parasternalis dextra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
Inspeksi : bentuk normal, pengembangan dada simetris, retraksi (-/-)
Palpasi : fremitus taktil kiri sama dengan kanan
Perkusi :
sonor sonor
sonor sonor

Auskultasi sonor sonor

Suara dasar : Vesikuler sonor sonor
sonor sonor
sonor sonor
Suara tambahan : Rhonki Wheezing
- - - -
- - - -
- - - -
1. Abdomen
Inspeksi : Perut tampak membesar & membujur. Striae alba (+), linea nigra (+), bekas
operasi (-)
Auskultasi : Suara bising usus normal
Palpasi : Hepatomegali (-), splenomegali (-), nyeri tekan (-), teraba massa abnormal
(-)
Perkusi : timpani

1. Ekstremitas
Akral dingin dan pucat Edema

- - - -
- - - -
Status Obstetri
Pemeriksaan luar
1. Inspeksi : Perut membesar arah membujur

2. Palpasi :
Leopold I : TFU = 23 cm,teraba bulat dan lunak kesan bokong
Leopold II : Memanjang, bagian kanan ibu teraba lebar besar kesan punggung janin
Leopold III : Bagian terbawah dari janin teraba bundar dan keras dengan kesan kepala
Leopold IV : Bagian terendah janin masuk ke PAP.

His : (+) adekuat 4x dalam 10 menit

Auskultasi : Denyut jantung janin  (+) 155 kali/menit

Taksiran berat Janin berdasarkan rumus Johnson : (23-11) x 155 = 1,860 gr

Pemeriksaan dalam
Dilakukan VT Ø 10cm/eff 100%/ket (-) jernih/pres.kep/ denominator UUK kanan lintang/HIII
Upd : normal
SURAT RUJUKAN
14/09/22
HASIL DARAH
LENGKAP
14/09/22

Leukosit 15,3 ↑
Neutrofil 80,4 ↑
HbsAg +
Hasil Antigen
14/09/22
 Diagnosa Kerja

GIIP0100 UK 38-39 minggu T/H + inpartu kala II + HbsAg reaktif + let.kep + TBJ: 1860 gr
 Penatalaksanaan
 Planing diagnosis
-
 Planing terapi

• Pimpin persalinan
• Pro Persalinan spt.B
• IVFD RL 500cc 14 tpm

 Planing monitoring
• Observasi TTV
• Observasi CHPB
 Follow up

Ruang VK, tanggal 14 September 2022 pukul 12.07 WIB

S O A P
ibu ingin • KU : cukup GIIP0100 UK 38-39 minggu  Episiotomi Mediolateral
mengejan • Kesadaran : CM T/H + inpartu kala II +  Pimpin Persalinan Spt.B
HbsAg reaktif + let.kep +
• GCS : 456
TBJ: 1860 gr

 TD 125/73 mmHg
 Nadi : 84 x/menit
 RR : 20 x/menit
 S : 36,6 oC

• DJJ: 155x/menit
• TFU : 3 jari diatas pusat (23cm)
• His (+) 4x per 10 menit
• Dilakukan VT Ø 10cm/eff
100%/ket (-) jernih/pres.kep/
denominator UUK kanan
lintang/HIII
• Upd : normal
LAPORAN BAYI LAHIR
Ruang vk, tanggal 14 September 2022 pukul 12.17 WIB

S O A P
Bayi Lahir Jenis kelamin : Laki-laki Neonatal aterm
- Observasi Keadaan umum bayi
pervaginam BB: 1830 gr
- Perawatan tali pusat
Pukul 12.17 WIB PB: 48 cm
- Inj. HyperHep B 220 IU/mL
LK: 32 cm
AS : 7-8
Cacat: -
Anus: +
Ketuban : jernih

plasenta lahir 12. 33 Plasenta lahir lengkap 500 gr,

WIB UC: baik, luka episiotomi
derajat 2
 Follow up

Ruang vk, tanggal 14 September 2022 pukul 14.20 WIB

S O A P
Tidak ada keluhan KU : cukup P1101 + 2jam post partum
Planning Diagnosa : -
Kesadaran : CM,
GCS 456
VS: Planning Terapi :
 TD 110/70 mmHg • Inf. RL 500cc 14 tpm
 Nadi : 80 x/menit
Terapi oral
 RR : 20 x/menit
 S : 36,6 oC • Cefadroxil 2x 500 mg
• Asam mefenamat 3x500mg
TFU : 2 Jari bawah pusat
• SF 2x1
UC (+) baik
Genitalia Eksterna : Planning monitoring :
Lokea Rubra (+) • Obs. Vital sign
• Obs. Perdarahan
• Obs. Keluhan subjektif
 Follow up

Ruang vk, tanggal 15 September 2022 pukul 05.30 WIB

S O A P
Tidak ada keluhan KU : cukup P1101 + Post partum (Hari ke-1)
Planning Diagnosa : -
Kesadaran : CM,
GCS: 456
VS: Planning Terapi :
 TD : 105/71mmHg Terapi oral
 Nadi : 81 x/menit
• Cefadroxil 2x 500 mg
 RR : 20x/menit
 S :36,5 oC • Asam mefenamat 3x500mg
• SF 2x1
TFU : 2 Jari bawah pusat
UC (+) baik
Genitalia Eksterna : Planning monitoring :
Lokea Rubra (+) • Obs. Vital sign
• Obs. Perdarahan
• Obs. Keluhan subjektif
Observasi
Tgl Jam Tensi Nadi RR Suhu DJJ
14-09-2022 11.15 110/74mmHg 87 20 36,7 155

12.07 125/73mmHg 84 20 36,6 155

14.20 110/70mmHg 80 20 36,6 -

15-09-2022 05.30 105/71 mmHg 81 20 36,5 -