MR 29-Agustus-2022

LABORATORIUM ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

KEPANITERAAN KLINIK MADYA
PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG
2022
 Identitas Suami Pasien
Identitas Pasien Nama : Tn. A
Nama : Ny. M Umur : 28 Tahun
Umur : 24 Tahun Pendidikan Terakhir: S1 PAI
Pendidikan Terakhir: SMA Pekerjaan : Guru
Pekerjaan : Guru TK Agama : Islam
Agama : Islam Suku : Madura
Suku : Madura Alamat : Tragah
Alamat : Tragah
Tanggal MRS : 28 agustus 2022 pukul 19.15
WIB
Anamnesis
Keluhan Utama : Kenceng-kenceng
Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang sendiri ke IGD Syamrabu dengan keluhan kenceng-kenceng sejak tanggal
27/8/22 pukul 05.00 WIB, kenceng-kenceng jarang dirasakan, muncul hilang timbul, keluhan
dirasakan menjalar dari perut atas ke perut bawah. Pada 28/8/22 05.00 pasien mengatakan
keluar lendir sedikit dan jika bergerak lendir keluar semakin banyak, Keluar darah (-), Keluar
cairan jenih (-).

Dikarenakan pasien merasa kenceng-kenceng, pasien datang ke RSUD SYAMRAB U.

Riwayat Kehamilan Ini
● Pijat perut : 2x, uk 6 bulan, 8 bulan
● Trauma :-
● Minum jamu :-
● ANC : 1x ke bidan pada tanggal 04/03/2022
Riwayat Penyakit Dahulu
● Hipertensi : (-)
● Diabetes Mellitus : (-)
● Asma : (-)
● Alergi : (-)
● Riwayat SC : (+) atas indikasi PEB
Riwayat Penyakit Keluarga
● Hipertensi : (-)
● Diabetes Mellitus : (-)
● Asma : (-)
● Alergi : (-)
 Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 tahun
Siklus : ± 28 hari, teratur
Lama : 6 hari
Jumlah darah : Sedang (3-4 pembalut/hari)
Dismenorrhea : (+) 2 hari sebelum & sesudah haid
Flour albus : (+) putih susu, jumlah banyak,
selama 2 hari

HPHT : 20-11-2021
Taksiran Persalinan : 27-08-2022 UK 39-40 minggu
Riwayat Perkawinan :
Menikah : 1 kali
Lama menikah : 5 Tahun

Riwayat Kehamilan dan Persalinan :

1. 9 bulan/sc/sp.og/perempuan/3500gr/4th/hidup
2. hamil saat ini
Riwayat Kontrasepsi : Spiral selama 3 tahun, dilepas 1 bulan sebelum
hamil
Pemeriksaan Umum
Berat Badan sebelum hamil : 53 kg
BMI 25.2 kg/m2
(Overweight)
Tinggi badan : 145 cm
Berat badan hamil : 58 kg
Keadaan umum : Cukup
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 112/73 mmHg
Nadi : 85x/menit
Suhu : 36,0°C
RR : 20 x/menit
SpO2 : 98%
Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis
1. Kulit : gatal (-), luka (-), bekas luka (-), peteki (-), ekimosis (-), lebam (-),
warna kulit sawo matang
2. Kepala
Wajah : simetris
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), visus (tidak dapat
dievaluasi), posisi mata (dbn), pergerakan mata (dbn), odem palpebra
(-/-).
Mulut : kebersihan gigi geligi cukup, stomatitis (-), hiperemi
faring (-), pembesaran tonsil (-)
Leher : pembesaran kelenjar limfe di leher (-), pembesaran kelenjar
tiroid (-), bendungan vena leher (-)
Thoraks
Mammae simetris, hiperpigmentasi areola (+), puting susu
menonjol (+), kolostrum (-), bekas operasi payudara (-)

Cardio/Cor
Inspeksi : ictus cordis tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas kiri bawah: ICS V mid clavicula line sinistra
Batas kanan bawah: ICS IV parasternalis dextra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
Inspeksi : bentuk normal, pengembangan dada simetris, retraksi (-/-)
Palpasi : fremitus taktil kiri sama dengan kanan
Perkusi :
sonor sonor
sonor sonor
sonor sonor
Auskultasi
Suara dasar : Vesikuler sonor sonor
sonor sonor
sonor sonor
Suara tambahan : Rhonki Wheezing
- - - -
- - - -
- - - -
1. Abdomen
Inspeksi : Perut membesar dan membujur . Striae alba (+), linea nigra (+), bekas
operasi (+)
Auskultasi : Suara bising usus normal
Palpasi : Nyeri tekan (-), Hepatomegali (-), Splenomegali (-), teraba massa abnormal
(-).
Perkusi : Timpani

1. Ekstremitas
Akral dingin dan pucat Edema

- - - -
- - - -
Status Obstetri

Pemeriksaan luar
Inspeksi : Perut membesar arah membujur
Palpasi
Leopold I : TFU = 33 cm, teraba bagian bundar dan lunak dengan kesan bokong
Leopold II : Memanjang, kesan punggung janin di kanan ibu
Leopold III: Bagian terbawah dari janin teraba bulat dan keras kesan kepala
Leopold IV: Bagian terendah janin belum masuk PAP.

His : (+) inadekuat, 1x dalam 10 menit lamanya 20 detik

Auskultasi: Denyut jantung janin  (+) 152 x/menit

Osborn test : (+) >2 jari

Pemeriksaan dalam
VT Ø 1 cm/eff 25 %/ket (+) / Letkep/HI
Ukuran panggul dalam: Normal

Taksiran berat Janin berdasarkan rumus Johnson : (33-13)x155 = 3100 gram

Hasil Darah Lengkap
28 agustus 2022
Hasil NST
28 Agustus 2022
 Diagnosa Kerja
GIIP10001 UK 39-40 Minggu T/H + letkep + Obs. Inpartu
+ BSC 4 tahun yll + CPD + TBJ 3100 gram
 Penatalaksanaan

Planning Diagnosis Planning Monitoring

-  Observasi TTV
Planning Terapi  Observasi CHPB
 IVFD RL 14 tpm
 Pasang D.Cath
 Pro Sectio Caesarean
Follow up
Ruang VK , tanggal 28 agustus 2022 pukul 20.30 WIB
S O
Kenceng - KU : Cukup
kenceng STU : CM, GCS 456
VS:
 TD : 110/76 mmHg
 Nadi : 92x/menit
 RR : 20 x/menit
 S : 36 oC
• DJJ (+) 152x/menit
HIS (+) inadekuat
VT Ø 1cm / eff 25% /ket (+)/
Letkep / HI
UPD : Normal
A P
GIIP10001 UK 39-40 Planning terapi
Minggu T/H + letkep + Obs. • IVFD RL 14 tpm
Inpartu
+ BSC 4 tahun yll + CPD + • D. catheter
TBJ 3100 gram • Pro Sectio Caesarean
Planning monitoring
 Observasi Vital sign
 Observasi CHPB
 Observasi Keluhan Subjektif
 Laporan Bayi Lahir
Hari/Tanggal/Jam : Minggu, 28 agustus 2022 Pukul 22.46 WIB
Ruangan : OK
S O A P
Bayi Lahir • Lahir Bayi Perempuan P20002 Post SC
Perawatan keadaan umum bayi
Per abdominal • BB : 3320 gram
• PB : 51 cm Perawatan tali pusat
• LK : 33 cm
• A-S : 8-9
• Anus : (+) normal
• Caput : (-)
• Cacat : (-)
• Ketuban : Jernih
Follow up
Ruang OK , tanggal 28 agustus 2022 pukul 23.20 WIB
S O A P
Post Operasi KU : Cukup P20002 Post SC  Planning Diagnosa
Kesadaran : CM, GCS 456 -
VS:
 Planning Terapi
 TD : 110/80 mmHg • IVFD RL : D5 = 2 :1 /24 jam
 Nadi : 82 x/menit • Drip oksitosin 2 ampul
 RR : 20 x/menit • Inj. Asam tranexamat
 S : 36,7 oC
 Planning Monitoring
• Observasi TTV
• Observasi Perdarahan
• Observasi Keluhan Subjektif
Follow up
Ruang Nifas, tanggal 29 agustus 2022 pukul 01.20 WIB
S O
Post Operasi KU : Cukup
Kesadaran : CM, GCS 456
VS:
 TD : 110/80 mmHg
 Nadi : 82 x/menit
 RR : 20 x/menit
 S : 36,7 oC
TFU : 2 Jari di bawah pusat
Kontraksi Uterus : Baik
Genitalia Eksterna : Lokea
Rubra (+) Sedikit
A P
P20002 Post SC 2 Jam  Planning Diagnosa
-
 Planning Terapi
• IVFD RL 14 tpm
• Inj. Kalnex 3x500mg
• Inj Ketorolac 3x1
• Paracetamol 4x1000 mg p.o
 Planning Monitoring
• Observasi TTV
• Observasi Perdarahan
• Observasi Keluhan Subjektif
Observasi
Tgl Jam Tensi Nadi RR Suhu DJJ
28-08-2022 19.15 112/73 mmHg 85 20 36,0 139
(PONEK)
20.30 110/76 mmHg 92 20 36,0 152
(VK)
23.20 110/80 mmHg 87 20 36,0 -
(OK)
29-08-2022 01.20 120/80 mmHg 80 20 36,0 -
(Nifas)